麻醉病人的护理-课件

施兴江第五章

麻醉病人的护理1麻醉病人的护理-2学习目标识记：1、复述麻醉、全身麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞、基础麻醉、复合麻醉的概念2、叙述常用麻醉前用药的种类及使用目的3、列举常用麻醉的主要并发症4、叙述全身麻醉期间和麻醉恢复期主要监测指标和临床意义2麻醉病人的护理-2学习目标理解：1、比较不同麻醉方式的特点2、分析常见麻醉的主要并发症出现的原因运用：1、为麻醉前病人提供健康指导2、识别麻醉病人出现的并发症，并提出相关处理措施3、为麻醉期间及麻醉恢复期病人提供监护3麻醉病人的护理-2主要内容

1、概述

2、麻醉前工作

3、局部麻醉

4、椎管内麻醉

5、全身麻醉4麻醉病人的护理-2第一节概述

一、麻醉学的范畴和内容:

（一）麻醉学：是研究临床麻醉、重症监护治疗、急救复苏、疼痛治疗的理论与技术的一门发展中的学科。

（二）麻醉▲利用药物或物理的方法，使病人的整体或局部暂时失去痛觉，达到手术无痛的目的。二、麻醉发展过程：5麻醉病人的护理-2第一节概述（一）我国古代：

1、周代（公元前约500年）扁鹊曾以“毒酒”使病人醚死而进行手术，术后“即悟如初”。

2、汉代（公元141—203年）著名的外科医生华佗，曾用“麻沸汤”施行麻醉，效果良好，可惜以上均失传。6麻醉病人的护理-2第一节概述

（二）西方：

外科手术最早在无麻醉下进行，病人之痛苦是难以想象的。有的采用放血使病人昏迷的方法，在今天看来显然是不可采用的。

1、1844年美国乡村医生龙格成功的实行了两次乙醚麻醉，但未被当时世界知悉。

2、1846年美国医生摩屯成功的当众作了乙醚麻醉的示范,效果好，被广泛推广于世，为近代麻醉学的开始。7麻醉病人的护理-2第一节概述

乙醚麻醉成功40年后，局麻药也得到发展，

1、1884年德国一名医生将可卡因滴入眼内而使组织麻木，

2、1905年普鲁卡因问世，至今仍为理想的局麻药。

3、20纪20年代中叶，才有了专业麻醉科，并不断的得到发展与提高。8麻醉病人的护理-2第一节概述

三、麻醉方法：

（一）针麻：体、面、耳等。

（二）全身麻醉：

1、吸入麻醉，

2、静脉麻醉，

3、低温麻醉。

(三)局麻：

1、表面麻醉，3、区域阻滞麻醉，2、局部浸润麻醉，4、神经干、丛阻滞麻醉。9麻醉病人的护理-2第一节概述

（四）椎管内麻醉：

1、腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉）

2、硬膜外麻醉，

3、骶管麻醉。

(五)复合麻醉,

(六)基础麻醉。10麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作一、麻醉前病情评估:（一）掌握病情：

详细了解病情，病程，全身主要器官的功能（心、肝、肺、肾）及代偿情况，以往是否做过手术，用过什么麻药等。

（二）病情分级：11麻醉病人的护理-2分级

健康状况

病情分级第二节麻醉前工作第1级没有全身性疾病，仅有局部的病理改变。第2级有轻度到中度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但

其功能代偿良好。第3级有重度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功

能尚能代偿。

第4级有危及生命的全身性疾病。

第5级存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动

脉破裂或严重脑损伤。12麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作

二、麻醉前准备:(一)病人准备:

1、心理准备:

解除紧张、焦虑、恐惧心理，必要时药物辅助治疗或心理专家协助。

2、身体准备:

如有贫血，水、电及酸碱紊乱、休克等情况时，尽可能给予纠正。

全麻、椎管内麻醉，手术前1天晚或术晨灌肠，术前12小时禁食，4小时禁水。13麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作

（二）麻醉设备用具和药品的准备:依据病情、手术部位、手术方式，结合麻醉者经验及物质条件，而选择麻醉方法、麻醉设备、用具、药品的准备。

14麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作

（三）麻醉前用药:▲1、目的:

(1)使病人镇静，减低紧张情绪，降低基础代谢率，

(2)抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，减少呼吸道并发症。

(3)减弱迷走神经的反射活动，使麻醉过程平稳。

(4)加强麻药的镇痛效果，减少麻药用量，

(5)预防或减少某些麻醉剂的不良反应及中毒。15麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作

2、常用药物:▲

(1)巴比妥类：各种麻醉均可应用。

①作用：有催眠，镇静，抗惊厥作用，可解除病人恐惧和紧张情绪。减少麻药用量，对抗局麻药的毒性反应。

②常用药及用法：

苯巴比妥钠：0.1克术前30－45′肌注。16麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作

(2)镇痛药：

①作用：止痛、镇静，助于肌肉松弛，提高痛阈，增强麻醉效果。

②常用药及用法：吗啡：5－10mg术前30－45′肌注，度冷丁：50－100mg术前30－45′肌注。17麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作

(3)抗胆碱类：

①作用：抑制副交感神经兴奋，减少腺体分泌，保持呼吸道通畅，使胃肠平滑肌张力下降，预防呕吐等，兴奋呼吸中枢，对抗吗啡抑制呼吸的副作用。

②常用药及用法：18麻醉病人的护理-2第二节麻醉前工作

阿托品：0.5mg术前30－45′肌注，东莨菪碱：0.3mg术前30－45′肌注。

抗胆碱类药：甲亢，高热，心动过速等病人不宜应用。

(4)抗组织胺类药：常用:氯丙嗪。19麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉一、定义：▲利用局麻药阻滞神经末稍或神经干的传导，使身体的某一部位失去痛觉。二、局麻优缺点：▲（一）优点：

1、对全身影响小，术后恢复快，保持意识清醒

2、设备简单，使用方便，用于平、战时手术。20麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉（二）缺点：

1、精神紧张，止痛不完全，肌肉不松弛，小儿或范围大、深部手术效果不满意,

2、用量过大，易产生中毒。21麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉三、常用的局麻药：(一)局麻药分类：

1、脂类:普鲁卡因，丁卡因等。

2、酰胺类:利多卡因，布比卡因等。

(二)理化性质与麻醉特性:p61-62。22麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉四、局麻药的不良反应：

（一）毒性反应：▲

1、原因：

（1）一次用量超过最大剂量，或短时间内应用高浓度大剂量局麻药，（2）将药液不慎注入血管内，（3）注药部位血液循环丰富，药液吸收快，（4）病人耐受力低或药物间相互影响使毒性增高。23麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉

2、表现：（1）早期：胸闷，心慌，恶心，头昏等。（2）兴奋期：烦躁，多语，寒战，P↑，BP↑，呼吸加深加快。（3）重时：神志不清，震颤，抽搐，心动过缓，BP↓，死亡。24麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉

3、处理：（1）立即停药，密切观察，（2）有条件给于氧气吸入，（3）兴奋者肌注鲁米那钠或安定，（4）惊厥时给于2.5%硫喷妥钠3-4ml静推，（5）BP低者可用升压药，心动过缓者阿托品，静推，（6）心跳呼吸停止，按心肺复苏原则进行。25麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉

（二）过敏反应：轻者皮肤瘙痒，荨麻疹，重者过敏性休克。过敏试验一般(+)。（三）预防：▲

1、一次用量不得超过1.0克，

2、用量多时应分次、分层注入，

3、血管丰富的部位，应减少一次最大用量，26麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉

4、用有效低浓度药液，

5、药液内加入肾上腺素，可延缓吸收，减少毒性反应发生，

6、推药前应回吸，以免将药液注入血管内，

7、应用前做过敏试验及给予巴比妥类药物。五、常用局麻方法：27麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉

（一）表面麻醉：

1、定义：将穿透力强的局麻药直接用于粘膜表面，阻断浅表的神经末稍，称之。

2、适应证：用于五官科粘膜手术，胃镜检查，尿道扩张等。

3、常用药：2%利多卡因，2%地卡因。

4、常用方法：喷雾法、灌注法等。28麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉（二）局部浸润麻醉：▲

1、定义：在手术切口及其周围组织内分层注入局麻药，使局部的神经末稍受阻滞。谓之。

2、适应证：多用于体表小肿瘤切除,肿块活检等。

3、常用药：

0.5-1.0%普鲁卡因、2%利多卡因。29麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉

4、注意事项：（1）注射范围应大于手术范围，手术区各层均应浸润；（2）手术过程中，分层注入药液，（3）适当阻滞有关内脏N，增强麻醉效果，（4）推药前回吸，以免将药液注入血管内，（5）用最低有效浓度并注意总量，药液内加入肾上腺素，减少中毒反应。30麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉（三）区域阻滞：

1、定义：将局麻药注入手术区的四周和底部组织内，阻滞小的N干和N末稍。

2、适应症：多用于小肿瘤切除，乳腺等部位手术及肿块活检等。

3、常用药：

0.5-1%普鲁卡因，利多卡因。31麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉

（四）神经干，丛阻滞：▲

1、定义：将局麻药注入神经干、丛周围，阻滞神经传导，产生相应区域的麻醉效应，称之。

2、优点：用药量少，止痛完善，手术区解剖层次清楚。

3、常用麻醉点：颈丛、臂丛、阴茎神经、指神经、肋间神经等阻滞。32麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉33麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉34麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉35麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉36麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉六、护理措施:

(一)注意毒副反应的观察与护理；(二)神经阻滞麻醉病人应注意观察有无膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、气胸等相关并发症发生。37麻醉病人的护理-2第三节局部麻醉思考题

1、麻醉前用药的目的是什么？

2、如何预防局麻药的毒性反应？

38麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻滞脊神经的传导，使其支配的区域失去痛觉，谓之。根据注入药液的部位不同，椎管内麻醉分为腰麻、硬膜外麻醉、骶管内麻醉三种。

复习有关解剖：

1、脊柱：39麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

由26块椎骨连接而成。

椎体和椎弓构成椎孔，椎孔上下连通为椎管。椎管上起枕骨大孔，下终于骶裂孔。脊柱有4个生理弯曲（颈、胸、腰、骶曲），此弯曲对重比重麻药流动有影响。

2、脊膜：

分三层，由内向外分别为软脊膜、

蛛网膜、40麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

硬脊膜（硬脊膜分两层，内层包绕蛛网膜，外层与椎体骨膜融合并附着于黄韧带上）。

（1）蛛网膜下腔：蛛网膜与软脊膜间的腔隙，为脑积液的通路，成人脑积液约120-160ml，在椎管蛛网膜下腔约20—30ml；脑积液产于脑室脉络丛。41麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

（2）硬脊膜外腔：指硬脊膜内、外层间的空隙，上起枕骨大孔，下至第2骶椎突然变细。该腔与颅内不相通。腔内有极丰富的静脉丛，所以注入药液能迅速吸收。

（3）脊髓：上起枕骨大孔，下端成人终于第1-2腰椎（男1，女2），成人第二腰椎以下的蛛网膜下腔内只有马尾，故腰椎穿刺选择在第2腰椎以下。42麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉43麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉44麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉一、

蛛网膜下腔麻醉（腰麻）：

（一）定义：▲将局麻药注入腰部椎管蛛网膜下腔内，使脊N传导阻滞，谓之。

（二）麻醉点：下腹部：L2—3，下肢：L3—4，会阴：L4—5。

（三）适应证：用于3小时之内下腹部，肛门，会阴，双下肢手术。45麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉（四）禁忌证：

1、神经系统疾病，如颅内高压，椎管内疾病。

2、冠心病及严重高血压病人，

3、严重贫血及各种原因的休克病人，

4、重病垂危，年龄过大，过小的病人（3岁↓）

5、脊柱畸形，严重背痛，长期头痛，腰部皮肤感染者。46麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉（五）常用药物及浓度：

普鲁卡因，利多卡因，布比卡因等。（六）操作方法：

47麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉（七）麻醉平面调节：48麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

麻醉平面：指麻醉后皮肤痛觉消失的最高界面。体位调节：

1、下腹部手术取头低脚高位，

2、会阴部手术取头高脚低位或坐位（鞍麻），

3、侧卧位可得到单侧腹部及单下肢的麻醉。49麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉(八)护理措施:

1、术中并发症的观察和护理:(1)血压下降和心率减慢:

①原因：

A.交感N被阻滞，血管扩张，心排出量下降，

B.牵拉内脏也可导致血压下降，

C.迷走N张力增高，心率可减慢。

50麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

②表现：

面色苍白，出冷汗，血压↓，脉压差缩小，心率减慢。

③处理：

A.立即静滴麻黄素15—30mg，必要时重复给药，重复给药后无效，可用升压药。

B.调节平面，吸氧，

C.加快静脉补液，

D.如系牵拉内脏所致，应暂停手术。51麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

(2)呼吸抑制：

①原因：A.麻醉平面过高，

B.血压过低，脑缺氧。

②表现：呼吸困难，呼吸停止。

③处理：吸氧，呼吸停止应立即气管插管复苏抢救。52麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

(3)恶心、呕吐：

①原因：

A.血压下降中枢缺氧，

B.牵拉内脏，

C.交感N被阻滞，迷走N相对亢进，胃肠蠕动增强。

53麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

②处理：A.如血压低所致，可用升压药，

B.如因探查腹腔时反射性呕吐，可暂停手术，C.调节平面，吸氧，阿托品0.5mg肌注。54麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉2、术后并发症的观察和护理:▲

（1）头痛：发病率为4-37%，多见于女性病人，腰麻后72小时内出现。

①原因：不清，

A.可能因脑积液流入硬膜外腔，颅内压下降所致，

B.也可能因药液刺激颅内血管扩张所致。

55麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

②表现：直立加重性头痛及头昏，轻者3-4天，重时数周。

③处理：

A.平卧休息，补液，B.以头痛为主者给于止痛剂，以头昏为主者给予镇静剂等，

C.必要时5%葡萄糖溶液或生理盐水注入硬膜外腔。56麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

（2）尿潴留：

①原因：

A.支配膀胱的骶N末恢复，

B.下腹部手术刺激膀胱或肛门部，C.会阴部手术疼痛不敢排尿所致。

②处理：

A.下腹部热敷，B.诱导排尿,

C.必要时导尿。57麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

3、术后体位:

去枕平卧4－6小时,并注意监测血压、脉博。58麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉二、硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬膜外麻醉）：（一）定义：▲将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊N而获得节段性的麻醉，称之。

分为连续和单次硬膜外。

（二）硬膜外麻醉的优缺点：

59麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

1、优点：▲

（1）可得到自颈部至会阴范围内任何一段的麻醉（2）如为连续硬膜外麻醉，可任意延长时间，不受麻药作用时间的限制。（3）呼吸不易受到抑制，对循环系统影响小。60麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

2、缺点：

（1）穿刺技术要求高,（2）阻滞不完全的发病率较腰麻多，（3）用药量大，易出现中毒反应，（4）麻醉作用出现慢，少数病人麻醉区仍有触觉，易引起病人恐惧。（三）适应证：

1、除头部以外的全身各部位的手术。

2、不能用于腰麻的下肢、会阴、下腹部的手术61麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

（四）禁忌证：

基本同腰麻，因对循环、呼吸系统影响小，所以不能用于腰麻的手术，均可应用硬膜外麻醉。

(五)分类:

1、高位阻止:用于甲状腺上肢或胸壁手术。

2、中位阻止:用于腹部手术。

3、低位阻止:用于下肢及盆腔手术。

4、骶管阻止:用于肛门、会阴部手术。62麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

（六）常用药物及浓度：

1–2%利多卡因，0.2–0.3%丁卡因，

0.5–0.75%布比卡因。

（七）操作方法：略。

（八）刺入硬膜外腔的判断：

1、落空感，

2、悬滴试验阳性，

3、注入空气无阻力，4、无脑积液流出，

5、气泡搏动。63麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

（九）护理措施：

1、术中并发症及处理：

⑴全脊髓麻醉：

①原因：穿刺或插管时刺破硬脊膜，大量局麻药注入蛛网膜下腔而造成。64麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

②表现：注药后短时间内出现进行性呼吸困难，继之呼吸停止，血压下降，意识消失等。

③处理：立即进行人工呼吸，气管内插管，加快输液和应用升压药物，心脏按压等，积极抢救。65麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

⑵血压下降⑶恶心呕吐⑷呼吸抑制

其原因、表现、处理同腰麻。

2、术后并发症及处理：▲（1）脊神经根损伤:

①原因：

操作不当或粗暴，可刺伤脊N根或脊髓。

66麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

②表现：局部感觉和运动障碍,并与神经分布有关。

③处理：

对症治疗,数周或数月后可自愈。

(2)硬膜外血肿:

①原因：穿刺或置管时穿破血管引起。

67麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

②表现：剧烈背痛,进行性脊髓压迫症状,伴肌无力,肌功能障碍,或造成暂时性或永久性截瘫。

③处理：

尽早穿刺抽血必要时切开椎板清除积血。

68麻醉病人的护理-2第四节椎管内麻醉

(3)导管拔除困难或折断。(4)术后体位:垫枕平卧4－6小时,并注意监测血压、脉博。69麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

利用麻醉药，通过呼吸道吸入、静滴、肌注，产生中枢神经系统抑制，达到手术无痛的目的，称之。

特点：可逆、易控、不留后遗症。70麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉一、全身麻醉的分类(一)吸入麻醉:

将挥发性麻醉剂或气体麻醉药吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收再进入血液循环，到达中枢神经系统，产生麻醉效应的方法，谓之。(二)静脉麻醉:▲经静脉注入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。71麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

二、常用全身麻醉药物:

(一)吸入麻醉药:

氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷。(二)静脉麻醉药:硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、咪达唑仑。72麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

(三)肌肉松弛药:1、去极化肌松药:起效快,肌肉松弛完全,时间短。常用琥珀胆碱。2、非去极化肌松药：常用潘可罗宁。(四)麻醉性镇痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼。73麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉三、全身麻醉的实施:

(一)全身麻醉的诱导:

1、吸入诱导法:

分开放点滴法和面罩吸入诱导法,后者多用。

2、静脉诱导法:

(二)全身麻醉的维持:

1、吸入麻醉的维持,

2、静脉麻醉的维持,

3、复合全身麻醉,74麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉四、全身麻醉深度的判断:75麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉五、护理评估:自学69—70(一)麻醉前和麻醉中评估:

1、健康史：性别、年龄、职业，有无烟酒嗜好等。2、身体状况：有无活动牙齿、义齿；有无发烧、脱水等。3、心理社会状况：对麻醉、麻醉方式认识程度；有无焦虑或恐惧情绪等。(二)麻醉后评估:

1、术中情况。2、术后情况。76麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

六、护理措施:

(一)防止意外伤害（二）并发症的观察与护理：▲

1、反流与误吸:

（1）处理：头低脚高，头偏向一侧。

（2）预防:

①清醒前去枕平卧，头偏向一侧。

②俯卧带轻度俯倾。77麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

2、上呼吸道梗阻:(1)原因:舌后坠、口腔分泌物阻塞、异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛。(2)表现:呼吸困难并有鼾声,完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征.(3)处理:查明原因，对因处理,

如：下颌托起，放入口咽或鼻咽通气管。78麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉79麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

3、下呼吸道梗阻:

(1)原因:

①气管导管扭折,

②导管斜面过长而紧贴气管壁,

③分泌物或呕吐物误吸,

④支气管痉挛。80麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

(2)表现:轻者：肺部啰音,重者：呼吸困难、潮气量降低、气道阻力增高、发绀、心率↑、血压↓，甚至危及生命。

(3)处理:查明原因立即处理。81麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

4、低血压:麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg

(1)原因:

①麻醉过深→血管扩张,

②迷走神经受刺激→血压反射性下降,

③术中血容量不足。82麻醉病人的护理-2第五节全身麻醉

(2)