完整病历书写规范范文

完整病历书写规范范文第1篇完整病历书写规范范文第1篇宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。

一、填空题（每空1分，共30分）：

1。病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。[］

2。患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3。手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（）书写，应有（）审查签名。

4。手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，

6。医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7。医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8。上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9。药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10。长期医嘱有效时光（）以上，医师注明（）时光后即失效。临时医嘱有效时光（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。（）

2。死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）

3。户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）

4。首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。（）

5。主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。（）

6。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）

7。诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(）（）

8。如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）

9。抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。（）

10。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）

A。医嘱离院B。医嘱转院C。医嘱转社区D。非医嘱离院E。其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可能

D。指出疾病发生、发展及预后E。。文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（）

A。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。每一天均应记录一次

D。各级医师查房及会诊意见E。临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

A。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中

E。应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D。患者签署意见并签名E。经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C。解大便有里急后重吗

D。你觉得主要是哪里不适E。腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A。科主任B。经管主治医师C。副主任医师D。主任医师E。住院医师

8、首次病程记录的时光要精确到（）

A。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小时

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

14、患者子女健康状况应记录于（）

15-20题共用答案：

A。即刻B。6小时内C。8小时内D。24小时内E。72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限（）

18、有创诊疗操作记录完成时限（）

19、普通科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A。病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征

B。初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断

C。诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况

D。疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A。上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

B。新入院患者应有连续3天的病程记录。

C。对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

D。中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E。术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）

A。病危病重的告知B。各种手术、有创操作的告知

C。麻醉方式、风险等资料的告知D。特殊治疗、特殊检查的告知E。贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

A。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人

D。当天术后的病人E。医院内感染的病人

5、下列哪些资料应另立专页书写（）

A。会诊记录B。麻醉记录C。有创诊疗操作记录D。术前讨论记录E。出院记录

6、现病史资料包括（）

A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。诊疗经过及结果

D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果E。性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（）

A。入院记录B。死亡病例讨论记录C。24小时内入出院记录

D。24小时内入院死亡记录E。再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

A。死亡时光B。疾病的治疗C。死亡原因D。疾病的诊断E。死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（）

A。住院病历号B。诊断C。输血指征

D。输血前有关检查E。医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A。主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后

B。严重的疾病在前，较轻的疾病在后

C。本科疾病在前，他科疾病在后

D。复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

E。产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题1。客观真实准确及时完整规范

2。手术操作3。24即刻手术者第一助手术者

4。手术医师麻醉医师巡回护士5。10分钟即刻

6。近亲属7。口头书面8。21

9。口服肌肉注射静脉输注10。24小时停止24小时一是非题：1。×2。√3。×4。×5。√6。×7。×8。×9。√10。√单选：1。D2。D3。C4。A5。B6。D7。A8。B9。A10。B

11。D12。C13。D14。E15。C16。D17。B18。A19。D20。D

多选：1。ABCE2。ABCD3。ABCDE4。ABCD5。ABDE

6。ABCD7。ACDE8。BCDE9。ABCDE10。ABCD

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

【内容与要求】

1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。

2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。

3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。

4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。

5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。

6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。

（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。

（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。

若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。

若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。

若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。

7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。

8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）

9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。

10．专科情况：根据专科需要记录。

11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。

12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。

13．签名：由书写入院记录的医师签名。

【格式】

姓名出生地

性别民族

年龄职业

婚姻住址

入院时间记录日期

病史陈述者

现病史

既往史

个人史月经史婚姻生育史

家族史

体格检查

专科情况

与本病有关的辅助检查结果

入院诊断：

医师签名：×××

【示例】

姓名：陈××出生地：湖南长沙

性别：男民族：汉

年龄：２３岁职业：工人

婚姻：未婚

住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼

入院时间：2003年4月2日10时20分记录日期：2003年4月2日

病史陈述者：患者本人

主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史：

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。

家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。

体查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

来自：昵称713141>《病历范文》

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一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

2、手术记录应当由书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有签

3、病历书写的基本原则：

?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可

能D。指出疾病发热发展及预后E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）A。症状及体征的变化B。体检结

果及分析C。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（）

A。首次由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次C。危重病人需

每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记录C。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A。主诉B。现病史C。既往史

D。个人史E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。A。每月

B。两月一次C。由上级医师决定时光长短D。病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

?患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗费用

?其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手术者，手术者

3、客观，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

?4、患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗费用

?其他

四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日

1、原发性支气管肺癌

主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌

2、食道癌

主诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。诊断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，

查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软，双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

诊断：骨髓抑制

单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症

的可能

D。指出疾病发热发展及预后E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A。症状及体征的变化B。体检结果及分析C。各级医师查房及

会诊意见

D。每一天均应记录一次E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A，入院记录需在24小时内完成B。出院记录应转抄在门诊病历中C。接收记录有

理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写E。手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A。首次由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次C。危重病

人需每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中E。应记录各项检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录C。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记

录C。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先

的字迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A。术后6小时B。术后8小时C。术后10分钟D。术后即刻E。术后

24小时

9、问诊正确的是（）

A。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗C。解大便有里

急后重吗D。你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A。科主任B。经管主治医师C。副主任医师D。主任医师

E。住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A。8小时B24小时。C。48小时。D。72小时E。6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。

A。每月B。两月一次C。由上级医师决定时光长短D。

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要精确到（）

A。小时B。分钟C。秒钟D。不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A。1小时B。2小时C。3小时D。即刻

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A。24B。48C。72D。10分钟

多选题：(每题2分：共20分)

1、过去病史包括下列哪几项（）

A。传染病史及接触史B。手术外伤史C。家族遗传病史D。局灶病史

E，预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些资料应另立专业书写（）

A。会诊记录B。麻醉记录C。术前讨论记录D。阶段小结E。出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A。胃大部切除B。胃癌手术C。食道癌手术D。患者病情较重难度大

的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

A。一级护理的病人B。危重病人C。病情可能变化的病人D。当天术后

的病人E。医院内感染的病人

5、现病史资料包括（）

A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状C。诊疗经过及结

果D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果E。性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（）

A。入院记录B。再次或多次入院记录C。24小时内

入出院记录D。24小时内入院死亡记录E。死亡病例讨论

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A。名称B。型号C。使用数量D。厂家E。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

A。疾病的诊断B。疾病的治疗C。死亡原因D。死亡诊断E。死

亡时光

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）

A。住院病历号B。诊断C。输血指征D。输血前有关检查

E。医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

A。病历首页B。病历记录C。检查单D。检查报告单

E。医学影像检查治疗

决定题：（每题2分：共20分）

1、医嘱资料前应空两格。

（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区

别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医

嘱。（）

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（）

填空题：（每题2分：共20分）

1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案

单选：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多选：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空题

1。24手术者2。248723。交班医师244。客观真实准确及时完整规范5。3106。病性诊断病位诊断7。手术医师麻醉医师巡回护士8。

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9。红红职称修改时光10。1/3

决定题：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√

完整病历书写规范范文第2篇全力抢救：

挽不回少女的生命

余大勇与李玉梅的女儿余小丽，于2000年2月1日，因面色苍白1月余，反复发热半月至张家港市某医院(简称AA医院)就医，经诊断为缺铁性贫血，入院给予抗感染、输血治疗，4天后退热，出院。因症状未缓解，同年6月余小丽至苏州某医院(简称苏州医院)治疗，经检查诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症，予以激素、去铁胺治疗。近年以来，余小丽因面色苍白、反复咳嗽、胸闷、气促等症状，先后7次在AA医院住院治疗。

2002年3月8日1时30分许，余小丽因恶心、呕吐再次至AA医院急诊，经诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症，医嘱：住院。当日7时40分，余小丽住院，医院随即给予吸氧、抗感染及地塞米松等处理。8时35分左右，余小丽突然出现胸闷、气急加重、烦躁、肺部闻及大量湿性哕音。AA医院即给予加大吸氧流量、激素、强心、利尿等处理，但余小丽胸闷气急未缓解，呈点头样呼吸。8时40分，余小丽病情急剧恶化继而呼吸心跳停止，AA医院遂给予气管插管机械通气及呼吸_等处理，但症状仍无好转，心电监护提示心率减慢，后呈一直线，经心肺复苏抢救无效，于当日9时5分死亡。余小丽死亡后未做尸检。

两次鉴定：

不构成医疗事故

年仅18岁的女儿突然撒手离去，李玉梅、余大勇夫妇陷入了极度的悲痛之中。他们认为AA医院在对女儿抢救的过程中存在医疗上的过错，要求医院承担责任。而AA医院认为自己的医疗行为完全符合诊疗常规，不存在过错，不同意赔偿。在经过多次交涉无果的情况下，李玉梅、余大勇夫妇一纸民事诉讼将AA医院推上了被告席，请求法院判令AA医院承担赔偿责任。

审理中，AA医院提出医疗事故鉴定申请，经江苏省苏州市医学会鉴定，出具鉴定意见为：①患者余小丽“特发性肺含铁血黄素沉着症”疾病诊断明确。②患者2002年3月8日1时30分到AA医院急诊及住院，该院对余小丽的诊疗行为无明显违反诊疗常规。③患者死亡原因与导致肺出血有关。④AA医院在接诊患者的过程中，存在着病历书写不规范，患者死亡后未进行认真的死亡病历讨论等缺陷，但与余小丽的死亡无直接因果关系。鉴定结论为：余小丽医疗事故争议不构成医疗事故。李玉梅对该鉴定结论有异议，申请重新鉴定。经江苏省医学会进行第二次鉴定，出具分析意见为：①患者余小丽“特发性肺含铁血黄素沉着症”疾病诊断明确，因继发感染、肺出血、呼吸循环衰竭抢救无效死亡。②AA医院在接诊余小丽的过程中存在病历书写不规范和急诊收住院而余小丽未及时住院，医疗延迟6小时的缺陷，但这不是构成余小丽死亡的直接因果关系。鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。

法院认定：

不规范病历造成精神损害

法院经审理认为：两家医学会分别做出的鉴定书均认为余小丽死亡的病例不构成医疗事故，故被告不应承担医疗事故赔偿责任。但被告在接诊余小丽的过程中存在病历书写不规范，以及急诊收住院而余小丽未及时住院，医疗延迟6小时的缺陷，该缺陷虽与余小丽的死亡没有直接因果关系，但客观上造成了两原告一定的精神上的痛苦，被告对两原告应承担适当的补偿责任。综合分析本案的实际情况，应以被告承担两原告实际损害总额87869．18元的20％为宜。

由此，法院依据法律的有关规定，做出一审判决，判决被告AA医院补偿原告李玉梅、余大勇精神损害抚慰金共计17573．84元。

一审判决后，李玉梅、余大勇不服，以两次医疗事故鉴定是依据不真实的病历做出的，不应采信；AA医院对患者的入院诊断是错误的等为由，向苏州市中院提出上诉，请求二审法院改判被上诉人赔偿医疗费289．18元。丧葬费3000元及精神损失费140540元。

2004年12月9日，苏州中院做出了维持一审“AA医院补偿李玉梅、余大勇精神损害抚慰金共计17573．84元”的终审判决。

根治痼疾：

有待法律的完善

医生书写的病历不规范，有的甚至如同“天书”，这已成为当今医疗机构的一大痼疾。有关人士分析认为，医生书写病历不规范，甚至写成“天书”模样儿，有的是因为责任心不强，工作马虎；有的是因为医疗水平不高，不能准确定论，害怕产生纠纷；也有一些医生是为了故弄玄虚，自我标榜；还有极少数医院或医生甚至为了私利，防止患者到其他药店买药，故意将处方写得龙飞凤舞近乎一串串符号，只有本医院药房，或者与医生有着利益关系的药店才能够辨认，迫使患者到指定的药店买药，医生从中捞取“好处”。这种“密码处方”，实乃“处方腐败”，是医疗腐败的一个变种，不仅损害了病人的经济利益，而且变相剥夺了患者作为消费者的选择权。

有关法律人士认为，医生书写病历不规范，还构成了对患者知情权的侵害。病人花钱到医院看病，当然有权知道自己的病情、医生的诊断、所采取的治疗措施以及每一步的治疗效果等，病历无疑是病人获取这些信息的重要资料。医生书写病历不规范，甚至写成“天书”模样，让病人横看竖看看不懂，这显然是对病人知情权的不尊重。

完整病历书写规范范文第3篇在熟练掌握常见的几项操作的同时，多开展一些现在病房很少开展的项目。每月利用挺休日进行考核。

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C)天记录一次病程记录。

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1B、2C、3D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A、12B、20C、24D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12

康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求

同一般病历。

2.主诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2)功能障碍的内容、性质及程度。

(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查

(1)应包括临床体格检查中的全部内容。

(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于2009年1月）

1、在院领导和上级医师的指导下进行工作。

2、参加接诊、检诊、急救处置和出诊工作，执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单，做好各种登记、统计工作。

3、遇有疑难、重症病例，应及时报告上级医师或请科间会诊，共同完成检诊、救治工作。

4、负责分管留观病房病人，书写留观病历，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救工作。

5、遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时，应及时和医务科报告。发现传染病时，按规定报告，并采取相应措施。

6、负责急诊手术病人的术前协助准备并护送到手术室。

7、参加临床教学，指导进修、实习医师的工作，修改和审签其书写的医疗文件。

8、学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术，开展新业务、新技术的科研工作，总结经验撰写学术论文。

病历书写规范试题

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C)天记录一次病程记录。

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1B、2C、3D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A、12B、20C、24D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12

三、填空题：

1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（九）章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、（规范）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（“取消”医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征)+（持续时光）。

7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗效不确切）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患方对沟通满意率≥（90%），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（100%）。

10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

中医病历，是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。

历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后，又出现了许多名医医案，极大地丰富了祖国医学宝库的内容。

但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此，全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。

会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。

一、中医病历书写的一般要求（一）真实、确切：书写病历必须根据病J清如实地加以记录，用辞要准确，尽量采用中医术语。（二）完善、整洁：病历中应填写的项目，均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。

要求用厂钢笔或毛笔书写，字迹工整，严禁涂改。（三）理、法、方、药丝丝入扣：用四诊的理论收集临床资料，用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合，指出病机之所在，然后辨证立法、造方用药。

务必使理、法、方、药一线贯通。二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病历应包括十项内容。

门（急）诊病历的`写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不