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文档简介
2021年间质性肺病的呼吸康复治疗
摘要
间质性肺病(ILD)是一组异质性慢性呼吸系统疾病,主要表现为劳力性呼
吸困难和健康相关生活质量评分下降。ILD运动受限的病生理机制包括
限制性通气功能障碍、换气功能障碍、血流动力学异常以及骨骼肌功能
障碍。近年来,越来越多的证据表明呼吸康复治疗对ILD安全、有效,
能短期内显著改善患者的运动能力、呼吸困难症状和健康相关生活质量
评分。该篇综述总结了ILD呼吸康复治疗的研究证据、目前的指南推荐、
ILD的呼吸康复治疗个体化的特殊问题以及ILD合并肺动脉高压、ILD急
性加重期呼吸康复情况。
间质性肺病(interstitiallungdisease,ILD)是一组异质性疾病包括200
多种不同的疾病种类。其主要的临床表现包括进行性加重的劳力性呼吸
困难、疲劳和活动耐量的下降,伴随健康相关生活质量评分
(health-relatedqualityoflife,HRQoL)的下降。运动不耐受是ILD的
一个主要表现,肺动脉高压、骨骼肌功能障碍和运动诱发低氧血症将使
情况进一步恶化。目前ILD特别是特发性肺间质纤维化(idiopathic
pulmonaryfibrosis,IPF)的治疗药物,如免疫抑制剂或抗纤维化药物,
均不能提升ILD的运动能力。只有叱非尼酮能减少6分钟步行距离
(six-minutewalkingdistance,6MWD)的下降幅度[1]。因此,增加运
动耐受性、身体活动能力和肌肉功能是ILD药物无法达到的治疗目标[2]。
近年来,呼吸康复治疗已经逐渐成为ILD患者可接受可行的一项治疗措
施。世界范围内74%的呼吸康复机构推荐对诊断ILD的患者进行呼吸康
复[3]。更多的临床研究数据表明呼吸康复治疗对ILD的健康状态和运动
耐受力展现出巨大的疗效。本篇文章将就ILD的呼吸康复治疗病生理机
制和现状进行阐述。
1病生理机制
ILD运动受限的病生理机制是复杂多因素的。静息状态下,ILD的典型表
现是限制性通气功能障碍,伴肺顺应性下降和弹性回缩力增加,弥散功
能障碍及通气/灌注比例失衡。活动时的呼吸功能障碍较静息状态更为严
重,表现为劳力性呼吸困难及活动耐量下降。因ILD肺顺应性下降和低
潮气量,随着运动强度增大,表现为浅快呼吸,VD/VT比值不变甚至增
加。ILD运动时低氧血症较COPD更常见且更严重。通气/灌注比例失衡
是低氧的主要原因,同时肺毛细血管床大面积破坏及肺泡毛细血管膜的
增厚导致弥散功能障碍,对运动时肺泡动脉氧压差的增加贡献40%左右
作用。ILD血流动力学异常也参与影响活动能力,主要包括由于炎症及
纤维化所致肺血管床破坏、内皮重塑后不可逆的肺血管低氧性收缩及心
输出量减低,肺血流量减少,混合静脉血氧下降。外周肌肉功能异常是
ILD运动受限的另一个重要参与因素。IPF及非特异性间质性肺炎患者股
四头肌的力量和耐力下降[4]。糖皮质激素治疗可能导致外周及呼吸肌肉
的药物相关肌病,虽目前的研究结果并不完全一致。激素使用的累积剂
量可能是肌肉无力的独立危险因素[5]。运动训练改善ILD运动能力的机
制并不完全清楚,运动能同时改善心脏、肺和骨骼肌等器官的功能,并
对在ILD病生理过程中起作用的氧化应激、炎症反应起到部分调节作用,
骨骼肌功能也有所改善[6],具体机制还需要进一步研究。
2ILD的呼吸康复治疗
近年来,越来越多的的研究数据表明呼吸康复治疗对于ILD是一项重要
的、安全、有效的治疗手段。运动能力下降与病死率上升有明显相关性。
经过呼吸康复治疗患者的运动能力有显著提升,表现为6MWD和峰耗
氧量增加,同时呼吸困难症状和^^<5。1,亦有所改善[7,8,9,10],与常规
治疗相比,呼吸康复治疗后6MWD增加约44m(95%CI:26~47)网。
但这种治疗效果的持续时间尚不确定,运动能力的改善在呼吸康复治疗
结束后6~12个月逐渐消退[11]。呼吸康复治疗可能对ILD其他重要症
状也有效果,有非随机研究结果显示其能显著改善抑郁和疲劳[12]。低
级别证据显示呼吸康复治疗可能能改善6个月的生存率[7]。总体来说,
虽然呼吸康复治疗不能改变任何ILD的疾病进程,但对核心的症状、结
局有重要影响,因此应该作为该类疾病的一线标准治疗[13]。
2013年ATS/ERS指南推荐呼吸康复治疗应用于慢性呼吸系统疾病,包
括ILD及IPF在内。该指南总结了至2013年完成的相关临床试验,结
果支持呼吸康复治疗能显著改善ILD的6MWD、呼吸困难及HRQoL,
但改善程度不及C0PD[14]o2017年澳大利亚和新西兰的康复指南推荐
包括IPF在内的ILD进行呼吸康复治疗,但推荐等级较弱。该指南还提
到COPD的标准运动处方同样适用于IPF[15]o2008年英国胸科协会推
荐短期呼吸康复治疗对ILD的运动耐力和生活质量有改善[16],但所得
结果仅来源于少数观察试验。具体的康复策略目前还没有指南推荐,英
国胸科协会也建议可参考COPD的呼吸康复治疗方案[16]。2011年ATS
关于ILD的诊断与治疗指南推荐ILD患者进行呼吸康复治疗,但推荐等
级较弱。2017年发表在柳叶刀杂志关于ILD姑息治疗的文章也提到呼吸
康复是ILD非药物治疗中一项重要的治疗手段,对呼吸困难、疲劳、抑
郁与焦虑、体质量减轻等各方面症状改善是有效的[17]。
ILD是一组异质性疾病。虽然近年来已有越来越多的证据支持ILD患者
呼吸康复治疗有效,但哪一型的ILD(特发或非特发)会从呼吸康复治疗获
益更多,疾病的严重程度对呼吸康复治疗效果的影响有多大仍不甚清楚。
该方面的研究结论并不一致。单对IPF而言,运动能力改善与疾病严重
程度相关,基础疾病严重程度越轻,肺功能越好的患者经过8周呼吸康
复治疗后获益更多口8]。因此提示我们在IPF越早期干预可能越有效。
但其他ILD(结节病、过敏性肺炎、镀肺、非特异性间质性肺炎、结缔组
织病相关间质性肺病)呼吸康复治疗效果与疾病严重程度似乎无关[18]。
而另有一些数据并不支持以上的结果,2017年Tonelli等[19]的研究显
示疾病种类和严重程度并未影响ILD获益,基础6MWD低的ILD(IPF
或非IPF)呼吸康复治疗后运动能力和HRQ。L反而改善更多[12,19]。这
样不一致的结论可能与研究人群(如是否存在合并症)或研究设计(荟萃分
析或随机研究)不一致有关[19]。2008年荟萃分析结果提示IPF经过呼吸
康复治疗后运动能力改善不及其他种类ILD[20]o
ILD合并肺动脉高压非常常见[21],过去认为肺动脉高压的患者建议尽量
减少活动,以避免增加右心室后负荷及室壁剪切力所导致的右心功能衰
竭、晕厥和心源性猝死,而近年的数据表明,选择病情相对稳定的肺动
脉高压进行低强度的有氧运动训练能显著改善患者运动能力、肌肉功能
及生活质量,并有可能改善右室功能和肺动脉血流动力学[6,22],但几乎
所有研究的数据来源于1型肺动脉高压及慢性血栓栓塞性肺动脉高压,
没有针对或包括3型肺动脉高压的。基于肺动脉高压运动时可能出现严
重并发症,ILD合并肺动脉高压进行运动训练需多学科合作,训练前有
必要对患者进行充分评估,过程中需严密地监督和监测,一般建议低训
练强度,不超过50%最大功率。氧饱和度低于85%~90%或心率高于
120次/min需调整运动强度[6]。
COPD急性加重后早期给予呼吸康复治疗是推荐的,但ILD急性加重后
是否能早期呼吸康复还未为可知。2014年进行的一项针对慢性呼吸系统
疾病早期呼吸康复治疗的研究包含21例ILD患者,结果显示在急性期
入院48h内开始进行为期6周的运动训练对身体功能状态和复发住院率
无改善,并且12个月病死率更高,因此并不推荐在ILD急性加重期开
始呼吸康复[23]。该方面的研究结论及具体机制还需要更多的数据支持。
目前大部分呼吸康复治疗的运动训练以门诊为主,少部分以家庭为基础
或两者结合。后者的随访完成率更低,且效果不如前者好,但相对节省
医疗资源。对照研究结果显示,针对IPF患者进行为期8~12周[24]或
2个月[25]家庭为基础的呼吸康复,以每周1次电话联系或访视作为监
督方式,能显著减少患者呼吸困难和疲劳严重程度,改善运动能力和
HRQoLo近期Yuen等[26]尝试将Wii游戏系统加入家庭为基础的呼吸
康复治疗中,使用WiiFit作为治疗组,同时结合传统运动训练项目,但
结果显示患者呼吸困难、运动能力及HRQoL未见明显改善,随访完成
率只有约20%,阴性结果不排除与低随访率有关。
ILD呼吸康复的合适时长还没有定论。英国胸科协会指南推荐呼吸康复
治疗6~12周,但并没有专门针对ILD[16]0多数临床试验周期持续8~
12周不等,包含每周至少2次监督下的运动,每次至少30min有氧训
练[13]。这种短程的康复训练虽然有效,但是随着时间的延长效果逐渐
减退,随访至1年时与基线水平几乎无区别[11]。2018年的一项随机对
照研究将治疗周期延长至6个月,并随访评估至1年,结果显示不论是
短期(6个月)还是长期(1年)治疗后患者的运动能力、健康状态及肌肉力
量均有明显改善。提示延长呼吸康复时长和周期是有效的,并且有效性
能延长至1年[27]。因此,延长康复周期,进行院外长程的呼吸康复治
疗是未来趋势和必需的。而为保证患者的依从性和治疗有效性,长程治
疗必然消耗更多医疗费用和人力成本。借助于物联网医学技术,通过远
程交互、客服统一管理,即使物理距离上很远,也可以实现医师、治疗
师和患者"面对面”训练的效果,推测可能成为未来长程呼吸康复治疗的
主要有效手段。
ATS/ERS指南[14]推荐ILD患者的呼吸康复治疗可以参照COPD的呼吸
康复治疗运动方案,而这种方案是否适合ILD仍有待商榷。相比健康人
和COPD患者而言,ILD因严重的劳力性呼吸困难、运动诱发的严重低
氧和疾病的快速进展需更严格精细地制定个性化的运动处方。在中至重
度COPD患者中,间歇运动方式相比相同做功的高强度持续运动,对
HRQoL和运动能力的改善同样有效,而非预期的运动中断更少、患者耐
受性和依从性会更好[28]。重度ILD的活动后低氧较COPD更常见且更
严重,因此间歇运动方式较持续运动可能更适合重度ILD患者。具体的
间歇运动模式如Wpeak百分比和运动与休息时间比值如何设定还没有
统一推荐。缩唇呼吸已广泛推荐用于COPD患者,其可产生低水平的呼
气末正压、改善通气效率、缓解COPD的肺动态过度充气,但对于ILD
的患者可能是无效的,反而增加呼吸做功[29]。ATS/ERS提到运动诱发
低
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