病房管理质量标准

病房管理质量标准

2015年1月修订项

目质量标准分

值考核方法扣分标准扣分项目

及内容扣

分病房管理30分1.病房开展“优质护理服务”活动，实行责任制整体护理。各项核心制度落实到位，严格执行各项护理规范。4现场考核一项不合格扣1分2.护士长能按照持续质量改进方法科学管理并指导护士应用护理程序实施护理，护士长工作手册及科内质控记录真实、完整，资料齐全。4查看资料及护士长手册①计划、目标欠具体扣1分

②记录不完整扣1分

③资料不齐全扣1分

④管理工作1项未完成扣1分3.针对本科室特点，建立健全病房各项规章制度、疾病护理常规、专科护理技术操作流程、临床护理服务规范等，并贯彻落实。4查看护理管理资料

提问护士①一项资料不全扣2分

②管理资料未体现科室特色扣1分

③回答不全面扣1分4.护士仪表、语言及行为符合职业要求，病室环境做到清洁、整齐、安静、安全、舒适，布局合理，设施规范，体现人文关怀。4现场检查①一名护士仪表不符合要求扣1分

②病房环境不符合要求扣1分5.强化护士职业暴露风险意识，避免职业暴露发生，一旦发生，处理措施得当。4现场检查①当月违反操作规程发生职业暴露不得分

②处理措施不得当扣1分6.周安排落实到位，各种登记本记录及时、准确、完整。3现场检查

查看资料一项不符合要求扣1分7.科室带教工作安排合理，能够按照计划落实教学任务，教学老师及时完整填写《临床带教工作手册》。3查看教学资料①未按计划落实扣1分

②未及时填写带教手册扣1分8.休息室及库房管理符合规范要求。2现场检查一项不符合要求扣0.5分9.病房内时钟、仪器设备等时间保持一致。2现场检查一项不符合要求扣0.5分项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分项目及内容扣分人力

资源

管理

6分1.科室排班合理，体现能级对应，护士长根据患者病情、护理难度和技术要求对护士合理分工，严格护理人员资质管理。3查看排班表、提问护士①分工不合理扣1分

②资质管理混乱扣1分③护士对岗位职责回答欠全面扣1分2.实行临床护理岗位分级管理，各级护理人员按要求填写《护理人员分级管理手册》，定期进行分级培训及考核，培训记录全面，考核有分析及改进措施。3查看相关资料①手册填写不全扣1分

②定期培训记录、个案报告填写不全扣1分

③无考核分析扣1分病房护理服务

质量

24分1.注意维护患者合法权益并实施人性化服务，尊重和维护患者的知情同意权、选择权，实施特殊治疗时征得患者或家属的书面知情同意。4现场检查一项不符合要求扣1分2.在护理患者过程中，注意护患沟通，语言通俗易懂并采用患者及其家属易于接受的方式，注意尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4现场检查护患沟通欠规范扣1分3.根据科室特点设有科普宣传栏，提供健康宣教资料，并向患者进行健康宣教。4现场检查①无宣传栏扣1分

②无健康宣教资料扣1分

③健康宣教不到位扣1分4.注意保护患者隐私，杜绝男女混住同一病室，重症监护室床间应设有隔帘。进行护理操作时，应注意遮挡患者，避免暴露患者隐私部位。4现场检查①男女同病室不得分

②未注意保护患者隐私扣2分5.患者外出检查有专人陪检，重症患者必须由护士陪同，并符合相关要求。4现场检查一项不符合要求扣1分6.每月开展1次患者公休座谈会，征求患者及家属意见，改进工作并有记录。2查看资料未做到不得分7.住院患者满意度调查每月1次，问调率达100%，针对问卷结果进行分析，制定整改措施，达到护理质量的持续改进并做好记录。2查看资料①不能定期完成扣1分

②无分析及对策扣1分项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分项目及内容扣分病房安全管理12分1.各科室根据特点建立突发情况应急预案程序，护士熟练掌握能按要求进行演练。3查看资料

提问护士①应急预案资料不全扣1分

②护士回答不全扣1分2.各科室应设有预防意外伤害的安全防范措施及警示标识，防止患者跌倒、坠床等危险发生。3现场检查①未有警示标识不得分

②提示牌与病情不符扣1分3.入院时护士主动向患者介绍各项安全注意事项以及发生紧急情况时如何呼叫医护人员；对于有安全隐患的患者应及时填写安全告知书。3查看资料一项不符合要求扣1分4.严格执行查对制度，提高患者身份识别的准确性，严格执行腕带标识管理制度3现场检查一项不符合要求扣1分5.执行不良事件主动上报制度，有定期分析及总结，记录全面。2查看资料①未按要求主动上报不得分

②缺乏分析及改进措施扣1分6.危急值报告制度落实到位，各项记录符合要求。2查看资料一项不符合要求扣1分病房药品管理15分1.药品柜清洁、整齐、排列有序，根据科室情况保存适量基数常用药品。2现场检查一项不符合要求扣1分2.根据药品种类及性质(如静脉、肌内针剂，内服、外用药物，麻精药品等)分别放置，标识清楚，由专人负责领取和保管。2现场检查一项不符合要求扣1分3.备用口服药保存方法得当，标识清晰，每年更换一次。2现场检查一项不符合要求扣1分4.病房针剂必须存放在药物原包装盒内，药品有效期以安瓿上的日期为准，对近效期的注射药物，应提前与药房联系进行更换。2现场检查一项不符合要求扣1分5.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。2现场检查一项不符合要求扣1分6.原包装的药品分装后，应在其外包装上注明药品名称、剂量、批号。1现场检查一项不符合要求扣1分8.需要冷藏的药品应放在2～8℃冰箱冷藏，以免影响药效；对冰箱温度有监测记录。2现场检查一项不符合要求扣1分项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分项目及内容扣分病房药品管理6分9.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，专柜存放并加锁，班班交接，做好记录。2现场检查一项不符合要求扣1分10.自备药管理符合相关要求。1现场检查一项不符合要求扣1分11麻精药品管理①建立麻精药使用登记本，注明各项信息；如有余药弃去应由执行与核对护士双签名。1现场检查一项不符合要求扣0.5分②设专柜存放，专人管理，实施双锁，双人核对，并按需保存一定基数，每班严格交接、清点，双方签全名。1现场检查一项不符合要求扣0.5分③医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后应保留空安瓿。1现场检查一项不符合要求扣0.5分病房危险品管理3分①易燃、易挥发的医用液体按需领取，并有领用登记。1现场检查一项不符合要求扣0.5分②专柜、专人、上锁管理。1现场检查一项不符合要求扣0.5分③医用气体分类、定点放置，标识清楚，并注明“满”或“空”；医