依叶的FAB专题知识

依叶FAB特征(F)优点(A)利益(B)？??依叶的FAB专题知识1/140产品定位医学定位脑卒中一二级预防联合降压治疗基础用药.依叶-唯一治疗伴有HCY增高抗高血压药品依叶的FAB专题知识2/140依叶目标市场降压蓝海里红海?依叶的FAB专题知识3/140依叶目标市场辽阔蓝色海洋?依叶的FAB专题知识4/140四个思索依叶FAB依叶产品定位与医学定位依叶目标市场怎样攻占目标市场两个集中市场学术问题荟萃需补充内容反馈依叶的FAB专题知识5/140马斯洛需求层次理论(Maslow’shierarchyofneeds)自我实现尊重需求归属需求安全需求生理需求道德、创造力、问题处理能力、接收现实能力、自觉性自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重友情、爱情、性亲密人生安全、财产保障、资源全部性、财产全部性、道德保障、工作职位保障、家庭安全呼吸、水、食物、睡眠、生理平衡、分泌、性高级阶段中级阶段初级阶段依叶的FAB专题知识6/140需求层次理论(hierarchyofneeds)职业人社会人生物人圈子认可、职业发展、荣誉、地位、被人尊重、盈利能力钱、权、性、黄、赌、毒、安全感、归属感、亲情爱情生存、健康、性、贪婪、恐惧、残酷竞争—职业属性—职业道德—行业自律—社会属性—公共道德—国家法律—生物属性—没有道德—没有法律活好生活生存依叶的FAB专题知识7/140低点诊疗过程社会人普通职业人高点放心时刻初步诊疗除外危险情况基本明确病情安抚家眷思索治疗方案救命办法预防恶化风险办法必备方案药品辅助办法了解患者报销及经济实力考虑社会人属性要求综合安全性选择商品名选择医生处方过程中双重角色改变模型依叶的FAB专题知识8/140血管系统疾病依叶的FAB专题知识9/140主要内容循环系统基础知识血管系统解剖和生理肾素-血管担心素系统肾脏系统解剖和生理心血管事件病理基础血管系统疾病高血压脑卒中高血压与糖尿病高血压与肾病依叶的FAB专题知识10/140心血管系统解剖和生理心血管系统解剖心血管生理依叶的FAB专题知识11/140心血管系统解剖—心脏内部结构依叶的FAB专题知识12/140心血管系统解剖—循环系统肺循环体循环心脏解剖.avi依叶的FAB专题知识13/140心血管系统解剖—心脏解剖依叶的FAB专题知识14/140二、心血管系统生理功效心脏是泵血管是渠氧气与营养是水!依叶的FAB专题知识15/140心血管生理电活动和机械活动1、心电周期：心脏各部分动作电位产生和扩布周期性活动2.心动周期：心肌周期性收缩和舒张机械活动心动周期连续时间与心率相关依叶的FAB专题知识16/140心血管生理—心脏电生理心脏电生理特征 兴奋性 自律性 传导性 收缩性依叶的FAB专题知识17/140心血管生理—心脏电生理兴奋性:慢反应细胞组成心脏传导系统细胞 心肌细胞组成心房和心室平滑肌细胞0期除极期1期快速复极早期2期平台期3期快速复极末期4期恢复期依叶的FAB专题知识18/140心血管生理—心脏电生理自律性:慢反应细胞窦房结:窦性心率（正常心率）结间束:房性心率房室结:结性心率房室束、左右束支、浦肯野细胞:室性心律

依叶的FAB专题知识19/140心血管生理—心脏电生理传导性:慢反应细胞，心肌细胞依叶的FAB专题知识20/140心血管生理—兴奋-收缩耦联心肌细胞含有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四个生理特征。其中兴奋性、自律性和传导性以心肌细胞膜生物电活动为基础,属于电生理特征。收缩性则以收缩蛋白功效活动为基础,是心肌机械特征。心肌兴奋经过兴奋-收缩耦联引发心肌收缩,完成泵血功效。依叶的FAB专题知识21/140心血管生理—心脏泵血功效收缩性心肌细胞舒张期:心肌舒张，静脉心房心室收缩期:心肌收缩泵血，心室动脉每搏输出量:心脏每次收缩所排出血量心率:每分钟心脏收缩次数每分输出量:心脏每分钟所排出血量

每分输出量=每搏输出量*心率依叶的FAB专题知识22/140心血管生理—心脏泵血功效心脏前负荷（容量负荷）心肌收缩前碰到负荷，是因为舒张期回流至心房继而流入心室对心房壁、心室壁产生张力所致。前负荷与静脉回流量相关，静脉回流量增加，则前负荷增加如:短时间内输入大量液体，甲亢等 使用利尿剂，大汗，腹泻等依叶的FAB专题知识23/140心血管生理—心脏泵血功效心脏后负荷（压力负荷）心室开始收缩射血时所面正确阻力。动脉血压是决定后负荷最主要原因。另外还受血液粘度，循环血容量影响。 如:高血压病人 使用扩张动脉药品依叶的FAB专题知识24/140心血管生理—心脏泵血功效心脏前后负荷代偿和失代偿容量负荷增加,心脏增加心肌收缩力,加紧心率来增加射血量。长久过重容量负荷造成心衰压力负荷增加,心脏增加心肌收缩力,增加室壁厚度来克服增加阻力。长久过重压力负荷造成室壁变薄,收缩力下降,进入失代偿,即心衰

依叶的FAB专题知识25/140心血管生理—心脏泵血功效其它心肌收缩性（心肌变力状态）:心肌不依赖于前后负荷而改变其力学火星一个内存特征心室协调性和舒张顺应性依叶的FAB专题知识26/140肾素-血管担心素-醛固酮系统肝脏肾脏肺依叶的FAB专题知识27/140肾脏生理和病理基本知识依叶的FAB专题知识28/140肾脏生理功效生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调整细胞外液量调整细胞外液渗透浓度调整酸碱平衡肾小球滤过肾小管重吸收、排泌依叶的FAB专题知识29/140肾脏生理功效内分泌功效分泌激素:肾素，肾素-血管担心素-醛固酮系 统，前列腺素，红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素靶器官依叶的FAB专题知识30/140肾脏基本功效单位—肾单位250万个肾单位（125万个/肾）肾单位不能再生肾单位数量降低原因疾病（高血压、肾小球肾炎）年纪增大40岁以后,有功效肾单位每递减10%依叶的FAB专题知识31/140肾单位结构肾素依叶的FAB专题知识32/140正常成年人一些参数肾脏接收12-30%心输出量（慢性心衰）肾血流量（ml/min）:900-1，500肾血浆流量（ml/min）:540-900肾小球滤过率:100-125ml/min （150-180）依叶的FAB专题知识33/140肾功效测定去除率肾脏在单位时间内去除血浆中某一物质能力,通常测定肾小球滤过率（GlomerularFiltrationRate,GFR）,推算出肾脏每分钟能清楚多少毫升血浆中该物质,并以体表面积纠正。 —菊淀粉去除率（金标准）—内生肌酐去除率（粗略预计有效肾单位数量）内生肌酐去除率=尿肌酐浓度*尿量/时间∶血肌酐浓度 内生肌酐去除率约=GFR依叶的FAB专题知识34/140慢性肾脏疾病定义有肾脏损害（结构或功效异常）≥3个月,伴或不伴有GFR下降。病理学上异常（肾活检）肾脏损害标志,血常规、尿常规或影像学异常GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月依叶的FAB专题知识35/140慢性肾功效不全病因原发性慢性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎……继发性糖尿病,高血压……依叶的FAB专题知识36/140慢性肾功效不全分期

1.代偿期

此时内生肌酐去除率(Ccr)降低，但在50mL／min以上，血肌酐在178μmoL／L以下，血尿素氮在9mmoL／L以下，普通无临床症状，又称肾贮备功效减退期。

2.不全失代偿期

Ccr每分钟25—50mL，血肌酐升高达178μmoL／L

(2mg／dL)以上.血尿素氮达9

mmoL／L

(25mg／dL)以上，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无显著不适，但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过多时临床症状加重，又称氮质血症期。

3.肾功效衰竭期

Ccr每分钟10—25mL，血肌酐为221—442μmoL／L，血尿素氮17.9—21.4mmoL／L，大多有较显著消比道症状及贫血症状，有轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢异常，但无显著水盐代谢紊乱，称尿毒症早期。

4.尿毒症期

血肌酐＞442μmoL／L血尿素氮＞21.4mmoL／L。常出现各种尿毒症症状，如显著贫血、严重恶心，呕吐以及各种神经系统并发症，甚至昏迷，显著水盐代谢和酸碱平衡紊乱。当每分钟Ccr＜10m1，血肌酐＞707μmoL／L称终末期，也称尿毒症晚期。依叶的FAB专题知识37/140高血压与肾脏疾病肾性高血压:实质性，血管性高血压既是慢性肾脏疾病原因，又是慢性肾脏疾病并发症之一（50-70%CKD患者血压﹥140/90mmHg）高血压是肾脏疾病进展和血管疾病主要危险原因依叶的FAB专题知识38/140高血压引发肾脏损害可能机制高血压肾小球内高灌注,高滤过肾小球入球小动脉硬化,肾小球缺血肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化依叶的FAB专题知识39/140肾脏疾病引发高血压可能机制肾脏疾病少尿或无尿,造成体内水钠潴留,增加容量负荷RAASATII增加外周血管阻力增加交感神经系统激活高血压依叶的FAB专题知识40/140主要内容循环系统基础知识血管系统解剖和生理肾素-血管担心素系统肾脏系统解剖和生理心血管事件病理基础血管系统疾病高血压脑卒中高血压与糖尿病高血压与肾病依叶的FAB专题知识41/140动脉粥样硬化Atherosclerosis依叶的FAB专题知识42/140Introduction

心血管疾病(Number1causeofdeath)高血压冠心病脑血管病病因:动脉硬化依叶的FAB专题知识43/140依叶的FAB专题知识44/140动脉硬化

动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小退行性和增生性病变总称。1、动脉粥样硬化2、动脉中层钙化3.小动脉硬化依叶的FAB专题知识45/140动脉粥样硬化动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见及最主要类型,主要发生在大、中动脉。病变以损害动脉内膜为主,呈斑块样增厚,也可累及动脉中层,最终造成动脉官腔狭窄以致完全堵塞动脉粥样硬化—动脉血管壁增厚变硬,失去弹性和血管腔缩小依叶的FAB专题知识46/140动脉粥样硬化过程示意图依叶的FAB专题知识47/140脂斑期脂纹期纤维斑块期动脉粥样硬化进程依叶的FAB专题知识48/140动脉粥样硬化发病机制1、脂源性学说2、损伤应答学说3、炎症学说4.致突变学说依叶的FAB专题知识49/140脂源性学说血脂升高内皮细胞功效障碍和通透性增 高OX—LDL,促成单核细胞在血管内皮聚集并转变为成泡沫细胞依叶的FAB专题知识50/140LDL在动脉粥样硬化行程中作用依叶的FAB专题知识51/140炎症假说形成早在150年前,德国著名细胞病理学之父Virchow发觉巨噬细胞在板块中存在,提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”直至1999年,美国著名病理学家Ross教授明确提出“动脉粥样硬化是一个炎症性疾病”CRP（C-反应蛋白）依叶的FAB专题知识52/140动脉粥样硬化病因多原因共同作用:遗传为基础危险原因:年纪、性别、同型半胱氨酸升高、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险原因:肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；胰岛素抵抗、纤维蛋白原升高、病毒和衣原体感染依叶的FAB专题知识53/140动脉粥样硬化危险原因血脂与动脉粥样硬化血脂是血液中脂质总称,主要包含胆固醇、甘油三酯、磷脂、脂肪酸等。它们是血液中正常成份,分别含有主要生理功效。因为血脂不溶于水,所以在血液中它们必须和一类特殊蛋白质相结合,形成易溶于水复合物,这种复合物就叫做脂蛋白。脂蛋白是脂质在血液中存在形式,而与脂质相结合特殊蛋白质称作载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)。依叶的FAB专题知识54/140脂蛋白惯用于血浆脂蛋白分类方法有电泳法和超速离心法,当前以后一个方法更惯用。电泳法是利用血浆脂蛋白在电埸中迁移速度不一样而进行分离。影响迁移速率主要原因是颗粒和电荷大小。应用电泳法可将血浆脂蛋白分为α-脂蛋白、前β-脂蛋白、β-脂蛋白和在原点不移动乳糜微粒。依叶的FAB专题知识55/140超速离心法是依据脂蛋白在一定密度介质中进行超速离心时漂浮速率不一样而进行分离方法。因为蛋白质比重较脂类大,因而脂蛋白中蛋白质含量越高,脂类含量越低,其密度则越大;反之,则密度低。体积最大脂蛋白为乳糜微粒,其内脂质占总量98%,蛋白质仅占2%左右；体积最小高密度脂蛋白颗粒内,脂质占总量50%以下。依叶的FAB专题知识56/140乳糜微粒（CM）:d<0.95g/ml。小肠粘膜细胞合成，膳食脂类吸收后运输工具，运输外源性脂类，甘油三酯占80％以上。VLDL:d=0.95～1.006g/ml。肝细胞合成，运输内源性脂类。甘油三酯含量下降，胆固醇含量上升。LDL:d=1.006～1.063g/ml。VLDL降解产物，主要含内源性胆固醇。HDL:d=1.063～1.21g/ml。由肝脏和小肠合成。将外周组织胆固醇运输到肝脏进行代谢。依叶的FAB专题知识57/140CM和VLDL代表运输甘油三酯脂蛋白,都是从肝脏和小肠把甘油三酯运输到其它组织,其代谢功效各不相同。CM在小肠内形成,运输消化道内吸收外源性甘油三酯（脂肪）；而VLDL专职运输肝脏和肠粘膜细胞合成及分泌内源性甘油三酯。另外两类脂蛋白,LDL和HDL是携带胆固醇运输工具。依叶的FAB专题知识58/140依据AlauPovic推荐ABC系统命名法，主要载脂蛋白有A、B、C、D.E、F等几十种。其中载脂蛋白A（ApoA）可分为ApoAⅠ、ApoAⅡ、ApoAⅣ。CM中载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)主要是ApoAⅠ和C,其次是含有少许ApoAⅡ、AⅣ、B48和E。VLDL中载脂蛋白40%-50%为ApoC,30%-40%为ApoB100,10-15%为ApoE。依叶的FAB专题知识59/140LDL是血浆中胆固醇含量最多一个脂蛋白,其胆固醇含量(包含胆固醇酯和游离胆固醇)在二分之一以上。LDL中载脂蛋白几乎全部为ApoB100(占95%以上),仅含有微量ApoC和E。

HDL结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占二分之一。HDL中载脂蛋白以ApoAⅠ为主,占65%,其余为ApoAⅡ(10%-23%)、ApoC(5%-15%)和ApoE(1%-3%),另外还有微量ApoAⅣ。依叶的FAB专题知识60/140高脂蛋白血症不论是胆固醇含量增高,还是甘油三脂含量增高,或是二者皆增高,统称为高脂血症(hyperlipemia)。高脂血症与AS有亲密关系,尤其是胆固醇与甘油三脂皆增高,患AS危险性更大。依叶的FAB专题知识61/140动脉粥样硬化危险原因血HCY与动脉粥样硬化依叶的FAB专题知识62/140Hcy代谢同型半胱氨酸是一个含硫基氨基酸,是蛋氨酸代谢产物环境遗传依叶的FAB专题知识63/140Hcy病理作用示意图氧化应激反应,造成内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间平衡,使机体处于血栓前状态引发血管平滑肌细胞增殖和胶原合成Stroke.;35:345-347.全程参加动脉粥样硬化发生与发展依叶的FAB专题知识64/140多项大型流行病学研究荟萃分析

血浆Hcy增加5µmol/L,脑卒中风险增加59%

研究类型研究数例数相对危险度累计危险度缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

脑卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,,325:1202-1206依叶的FAB专题知识65/140最新研究进展:Hcy是脑卒中复发独立危险原因临床内科杂志;26:666-6681.541.74依叶的FAB专题知识66/140JANA.；7；11-24Circulation;113;e409-e449

研究深入证实:

HCY与心脑血管事件风险成正相关美国AHA指南，定义Hcy>10umol/L为高同型半胱氨酸血症

依叶的FAB专题知识67/140高hcy高危人群ZKardiol93:439–453()依叶的FAB专题知识68/140德奥瑞hcy治疗指南ZKardiol93:439–453()依叶的FAB专题知识69/140我国中老年Hcy水平（1643例）老年医学与保健年12月第9卷第4期,219-222依叶的FAB专题知识70/140

高Hcy+高血压增加心脑血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781依叶的FAB专题知识71/140高血压与高Hcy是造成我国脑卒中高发最主要两个危险原因对比观察美国中国脑卒中患病率（/10万）56128脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压19-31%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病10%4%血浆Hcy水平约10-12

mol/L约15

mol/L

JAMA.;289:2363-2369；NEnglJMed;354；北京大学学报(医学版);(39)614-618;Circulation;117;e25-e146依叶的FAB专题知识72/140高血压血液冲击力较大,引发内皮损伤或（和）功效障碍伴脂质和胰岛素代谢异常（胰岛素抵抗）吸烟、性别、遗传原因依叶的FAB专题知识73/140主要内容循环系统基础知识血管系统解剖和生理肾素-血管担心素系统肾脏系统解剖和生理心血管事件病理基础血管系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病脑卒中高血压依叶的FAB专题知识74/140国内外惯用文件证据分级/gxm/obgy/cme/ebm/feature.htm依叶的FAB专题知识75/140循证医学概念循证医学:即遵照科学证据医学。其关键思想是医疗决议(比如病人处方,防治指南或医疗政策制订等)应在当前可得到最正确临床研究依据基础上做出。循证医学临床实践指医生在确定诊疗方法时,应将个人临床专业知识(包含从长久临床经验中取得专门技能和临床判断能力)与当前可取得最正确来自系统临床研究依据有机结合起来,同时还要考虑病人选择。依叶的FAB专题知识76/140循证医学起源及分级（信息由多到少）一级:全部RCT系统评价/Meta一分析二级:单个样本量足够RCT结果三级:设有对照组但未用随机方法分组研究四级:无对照系列病例观察五级:教授意见依叶的FAB专题知识77/140教授及指南推荐分级I:应使用II:意见分歧不一致a.倾向使用b.倾向于不使用III:不应使用，有害依叶的FAB专题知识78/140证据水平分级A:证据来自多项随机对照试验或多项汇总分析B:证据来自一项随机对照试验或一项汇总分析C:教授共识依叶的FAB专题知识79/140临床研究设计概念随机（Randomised）控制分配误差对照（Controlled）控制非药品原因:阳性对照，阴性对照盲法（Blinded）控制主观原因:单盲、双盲、开放依叶的FAB专题知识80/140文件中常见三个数据P值（probability，概率）随机事件发生可能性大小相对危险度（Relativerisk，RR）暴露组发病率除以非暴露组发病率置信区间(confidenceinterval,CI)1、CI可用来预计总体参数.CI范围愈窄,用样本指标预计总体参数可靠性就愈好.2.进行假设检验,95%CI与а=0.05假设检验等价.当效应值是比值时,若95%CI包含了1,等价于P>0.05,无统计学意义.当效应值是差值是,若95%CI包含了0,等价于等价于P>0.05,无统计学意义.依叶的FAB专题知识81/140什么是一、二、三级预防一级预防:危险人群—防患于未然二级预防:患者—亡羊补牢，犹未晚也三级预防:重度患者—紧急预防，刻不容缓依叶的FAB专题知识82/140“0级”预防(Preemption)心血管疾病最大程度提升健康水平,降低医疗负担依叶的FAB专题知识83/140冠状动脉性心脏病简称冠心病，因狭窄性冠状动脉疾病而引发心肌缺氧（供血不足）所造成缺血性心脏病。发病机制:冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛炎症性冠状动脉狭窄其它:栓塞依叶的FAB专题知识84/140冠心病分型无症状性心肌缺血:无症状，有心肌缺血客观证据心绞痛:呈经典心绞痛发作特征心肌梗塞:冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病:重复心肌缺血造成心肌纤维化、心脏扩大，主要表现为心理衰竭和心律失常猝死:心肌缺血，电生理紊乱，猝死依叶的FAB专题知识85/140急性冠脉综合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegmentelevationmyocardialinfraction,NSTEMI）ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）依叶的FAB专题知识86/140ACS病理生理特征冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定,发生溃疡、破裂,局部血小板激活聚集,形成血栓,造成血管完全或不完全闭塞,连续时间可长可短,造成供血心肌缺血甚至坏死。炎症细胞介导斑块破裂时发生ACS主要机制依叶的FAB专题知识87/140心绞痛一、概述1.定义:心绞痛是冠A供血不足,引发血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。依叶的FAB专题知识88/1402.经典心绞痛特点:（1）突然发作胸痛,可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性,窒息性或严重压迫感。重者出汗、面色苍白,常迫使患者停顿活动。（3）常有一定诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后,1-3min缓解。依叶的FAB专题知识89/1403.分型:(1)劳力型心绞痛:多在体力活动时发病，有显著诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛:包含初发型、恶化型及自发性心绞痛。可造成心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成相关。可逐步恢复为稳定型。(2)自发型心绞痛:由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量降低相关。常在夜间或休息时发作。依叶的FAB专题知识90/1404.影响心肌耗氧原因:心率和收缩力:心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌张力:影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间:是每搏射血时间与心率乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。依叶的FAB专题知识91/140血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛病理生理机制,所以改进血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗药理基础。凡含有以下作用药品,均含有抗心绞痛作用。(1)舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)舒张动静脉,降低心脏前后负荷,降低室壁张力。(3)减慢心率和减弱收缩力。(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。依叶的FAB专题知识92/1405.药品分类:（1）硝酸酯类:硝酸甘油（2）ß受体阻断药:普萘洛尔（3）钙拮抗药:硝苯地平依叶的FAB专题知识93/140二、常见抗心绞痛药品（一）硝酸酯类药品:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不一样，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为惯用。依叶的FAB专题知识94/140[体内过程]口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜快速吸收,维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢,最终与葡萄糖醛酸结合,从尿排出。依叶的FAB专题知识95/1401.降低心肌耗氧量①扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小→心室容积↓→心室壁张力↓；②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压下降↓→心室壁张力↓。【药理作用】

硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用相关。依叶的FAB专题知识96/1402.改进缺血心肌供血①增加心内膜下血液供给。经过降低左心室舒张末期压力。②选择性扩张心外膜较大输送血管,促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉及开放侧支循环,增加心肌缺血区血液供给。

依叶的FAB专题知识97/1403．保护缺血心肌细胞:硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2.降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞含有保护作用。4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附,含有抗血栓形成作用,有利于AS引发心绞痛治疗。依叶的FAB专题知识98/140[舒血管机理]硝酸甘油是NO供体,在平滑肌细胞可降解产生NO,后者与Fe2+结合,激活鸟苷酸环化酶,增加cGMP含量,进而激活cGMP依赖性蛋白激酶,降低细胞内Ca释放和细胞外内流,松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相同。优点:缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点:反射性心率↑，适用普萘洛尔可防止依叶的FAB专题知识99/1401.防治各型心绞痛①预防发作:用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作:舌下含服或气雾吸人，如需屡次含服可选取硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛:首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。【临床应用】依叶的FAB专题知识100/1402.急性心肌梗死:早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3.心功效不全:急性左心衰i.v，CHF需与强心苷适用。依叶的FAB专题知识101/140[不良反应]1.血管扩张效应:搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作（剂量大反射性心率↑）3.高铁血红蛋白血症（超剂量）:紫绀4.连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭相关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。依叶的FAB专题知识102/140药品:普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等（二）ß受体阻断药【药理作用】心绞痛时,交感神经活性增强,心力↑,心率↑,耗氧量↑,心肌缺血缺氧。依叶的FAB专题知识103/1401.降低心肌耗氧量:阻断心肌β1R→心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改进心肌代谢:降低心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。依叶的FAB专题知识104/1403.改进心肌缺血区供血:因用药后使心肌耗氧量降低，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张阻力血管流动。4.促进氧合血红蛋白解离,增加心肌供氧。依叶的FAB专题知识105/140优点:减慢心率缺点:心室容积增大★硝酸甘油与普萘洛尔适用可增效，原因①两药均可降低心肌耗氧量；②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引发心率加紧；③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引发心室容积增大；依叶的FAB专题知识106/140[临床应用]1.稳定型和不稳定型心绞痛,对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。2.不适合用于变异型心绞痛,因冠Aβ-R阻断,能使αR占优势,易致冠A收缩。心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。依叶的FAB专题知识107/140[不良反应及注意事项]注意对心血管方面抑制作用。本药个体差异大,宜从小剂量开始,不宜突然停药。心动过缓、严重心功效不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。依叶的FAB专题知识108/140（三）钙通道阻滞药药品:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】1.降低心肌耗氧量:机理:抑制Ca2+内流——①心肌Ca2+↓→心收缩力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。依叶的FAB专题知识109/1402.增加心肌血液供给冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。3.保护缺血心肌细胞:阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.4.抑制血小板聚集[临床用途]变异型心绞痛、稳定型心绞痛。依叶的FAB专题知识110/140临床上钙拮抗药与ß受体阻断药适用能够治疗心绞痛,尤其是硝苯地平与普萘洛尔适用更为安全,对心绞痛伴高血压及心率加紧者最为适宜。原因是:1.二者适用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引发反射性心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管作用。依叶的FAB专题知识111/140二级预防A抗凝（Aspirin）,抗心绞痛（硝酸类）B控制血压,预防心律失常C控制血脂,戒烟D控制饮食,治疗糖尿病E普及相关教育（患者+家眷）,运动锻炼依叶的FAB专题知识112/140脑卒中卒中流行病学卒中发病原因与诊治血压与卒中Hcy与卒中血脂与卒中依叶的FAB专题知识113/140亚太地域脑卒中死亡率()127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

SouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000Reference:AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJandMensahG..Geneva.WHO.Figuresarenotage-adjusted.Allagesincluded依叶的FAB专题知识114/140中国居民死亡原因调查依叶的FAB专题知识115/14002550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示:中国人脑卒中死亡率远远高于其它国家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国依叶的FAB专题知识116/140脑卒中流行病学特征年发病率:250/10万（冠心病50/10万）每年死于脑卒中者约150万（冠心病50万）5年内复发率高达41％现有存活者600-700万存活者中约66%-75％致残中国高血压指南依叶的FAB专题知识117/140脑卒中发生率以每年8.7%速度增加亚太NO1脑卒中280万脑卒中达370万脑卒中:正在增加我国最重大

临床和公共卫生问题8.7%/年国际“卒中”杂志上发表中国-MONICA-北京调查结果

依叶的FAB专题知识118/140中国卒中再发率高,二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记比较

房颤

高血压

心肌梗死

糖尿病

高脂血症

卒中史/TIA史

吸烟地域中国加拿大组成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果

依叶的FAB专题知识119/140脑卒中定义脑卒中（stroke），又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）定义:因为急性脑血管破裂或闭塞，造成局部或全脑神经功效障碍，连续时间>二十四小时或死亡。脑卒中是老年人常见病，多发病。依叶的FAB专题知识120/140脑卒中分类脑梗死:脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血依叶的FAB专题知识121/140脑卒中依据脑血液循环障碍特点分为缺血性卒中（60%-70%）出血性卒中依叶的FAB专题知识122/140缺血性脑卒中发生较多,约占60％－70％。病人因为形成脑血栓或者脑栓塞。血栓和其它栓子随血液流动阻塞脑动脉引发脑供血不足。有些病人脑血管没真正堵塞,只是暂时缺血而造成脑损害症状,称为短暂性脑缺血发作,俗称为小卒中或小中风；缺血性脑卒中依叶的FAB专题知识123/140缺血性脑卒中病情较轻可出现突然眼前发黑,一侧肢体无力、麻木。有发生失语或着轻微瘫痪、眩晕等症状。病人意识清楚、症状连续时间短,二十四小时之内就能够自动缓解。轻易被病人忽略,不过却能够重复发作头晕无力依叶的FAB专题知识124/140脑缺血严重,有脑血栓形成或栓塞严重而造成脑缺血性坏死,称为脑梗死或脑梗塞,表现为说话不清楚、口歪、流口水、偏瘫、眩晕甚至神智不清等缺血性脑卒中依叶的FAB专题知识125/140出血性脑卒中约占30％－40％,依据出血部位不一样又分为蛛网膜下腔出血脑出血依叶的FAB专题知识126/140出血性脑卒中

脑出血俗称脑溢血,是因为脑内动脉破裂,血液溢出到脑组织内,其原因主要为高血压脑出血,因为长久高血压、以及老年血管退行性改变或糖尿病等使血管硬