病历书写基本规范试题

①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，病症在后。3、有创诊疗操作记录的主要内容？答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响、术后本卷须知及是否向患者说明，操作医师签名。4、首次病程记录与以往有何不同之处？答：①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论〔诊断依据与鉴别诊断〕，诊疗方案的内容。②、增加了“拟诊讨论〞名词。③、诊断明确者可以不写鉴别诊断。+`(~c(cP5_

[考核试题]

(一)A1型题r2H`?:|1gQ{;K!^

[A型题]`{*{OhCd$x

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A.12小时B.24小时C.48小时D.36小时E.48小时

A.随时记录B.6小时C.12小时D.当天E.18小时/|(A/tGSY~n

员应()。

A.随时记录B.6小时C.12小时D.24小时E.18小时

A.钢笔或签字笔B.只能使用钢笔C.只能使用签字笔

D.铅笔E.铅笔或圆珠笔

u+A"o5dW:O

A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁A,v'QqG7UmqC{

D.不得删改E.可以剪贴?6j9H{Ijl

6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天

7.手术记录必须由以下那位医师签字()?

A.主任或三级医师B.主刀医师C.经治医师D.一助E.上一级医师``II|{:VK

8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。5^"|.iR-EuY4H

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天f:W+b0X5W]v"d9}Oi

[X型题]

A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁

D.不得删改、倒填、剪贴E.医师应签全名

A.姓名、性别、年龄、职业B.籍贯，工作单位或住所

C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回忆H2J)v&lwT

D.个人生活史，女病人月经史、生育史等rC:O5mHU_q

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11.首次病程录应包括()。-h/G!o-`l:TS;d3w

A.病史特点B.诊断依据C.鉴别诊断依据

D.诊疗方案E.初步珍断

12.日常病程记录内容主要包括()\!IS8zrv.w~

A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充'gJE)wL@

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(二)填空$AAf!z{

1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。){K\CZBE

2.出院记录必须在病人出院后()小时据实补记。

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5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。SK7{\[p0f

6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后本卷须知，并由()签名。

7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时()内完成。

(三)问答题

$E.F_&DfS!{

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5.当患者不具备行为能力或因病人无法签字时，请试述法定签字程序。

6.患者或家属需要复印病历时，需提供哪些证件?程序如何?,cd"C\#n:LQ

7.一份合格的门诊初诊病历应包括哪些内容?

8.根据卫生行政部门的规定，哪些药品的配用必须办理专用病历?

9.根据医疗证明管理原那么，哪些情况需要出具对方反证明?(o!mn5i}:qb#{

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[参考答案]s2b9U)v3Hl

(一)A1型题

[A1型题]'h!K:D$@-g

1.B2.D3.A4.A5.E6.B7.B8.B*HTT'EpJ"Yo_2h-W

[X型题]glE3g%F#A7KZ

9.ABCDE10.ABCDE11.ABCDE12.ABCD(]w|0`$p9q[

-I3w3n&K@9w:YS;m

(二)填空:

1.护士

2.24小时

同一同一24

4.8值班经治

5.72ZP_)dYil$}

6.患方医师Z,v?.M/|k`a$e0ci

7.珍疗抢救24

8.一周科主任或副主任以上人员

9.分钟yH(X6^;Q#y

10.留院

(四)简答题n:Rb'DZbUhwbIu

1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。&l]F.YaDaa

2.通用的外文缩写、无正式中文译名的疾病、体征。

3.在错字上双划线。

4.本医院机构合法执业的医务人员。Zgy/im5CZ{

5.法定代理人、近亲、关系人、医疗机构负责人。&yA&DY~

6.凭以下证件到医务科盖章后，到病案室复印；

患者本人复印:本人身份证。"GRN(p7QJ5yY'Q

死亡病历复印查阅:能说明与死者关系的户口本及借阅人身份证。W?b(JL