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文档简介

10、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过、、、、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；11、主诉是指促使患者就诊的主要〔或〕及时间；12、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括〔七项〕：、、、、、、；13、首次病程记录应在小时内完成；14、次，记录时间应当具体到。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录；15、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成；16、疑难病例讨论记录是指由或具有以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；17、接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成；18、交(接)班记录、转科记录代替阶段小结；19、抢救记录在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到；20、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后21、会诊记录应记录和记录小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后22、小时内完成；23、手术平安核查记录是指由、和对、、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。三方核对确认并签字；24、出院记录应当在患者出院后＿＿小时内完成；25、死亡记录应当在患者死亡后＿＿＿小时内完成；26、死亡病例讨论是在患者死亡后＿＿＿进行；27、、、、特殊检查、特要求＿＿由＿＿＿＿签名，一式两份，一份交＿＿＿＿保存，一份归＿＿＿＿保存；28、＿＿＿＿。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用＿＿＿墨水标注字样并签名；29、一般情况下，医师下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当一遍。抢救结束后，医师应当＿＿＿＿据实补记医嘱；30、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员＿＿＿＿签名；31、打印病历编辑过程中应当按照＿＿＿要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历修改；计算机打印的病历应当符合病历的要求。32、＿＿＿＿＿＿，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。33、。34、可以复印的病历资料包括哪些内容?首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时

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