化脓性脑膜炎讲解专家讲座

化脓性脑膜炎

Purulentmeningitis首都儿科研究所王珺化脓性脑膜炎讲解第1页基础复习中枢神经系统感染：为病原微生物侵犯中枢神经系统（Centralnervoussystem,CNS）实质、被膜及血管等引发急性或慢性炎症性疾病病原：微生物和寄生虫真核细胞型微生物：真菌原核细胞型微生物：细菌（G+、G-、结核杆菌）、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌等非细胞型微生物：病毒炎症：含有血管系统活体组织对损伤因子所发生防御反应

化脓性脑膜炎讲解第2页概述-化脓性脑膜炎定义：是由各种化脓菌引发以脑膜炎症为主中枢神经系统感染性疾病Definition:Purulentmeningitis

isanacuteinfectiondiseasesofcentralnervoussystemcausedbypyogenicbacteria.婴幼儿多见：<2岁占75%临床特征：症状：发烧、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变体征：脑膜刺激征阳性辅助检验：脑脊液化脓性改变化脓菌脑膜感染性化脓性脑膜炎讲解第3页目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检验判别诊疗治疗化脓性脑膜炎讲解第4页病因(Etiology)病原菌：StreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzae

Neisseriameningitidis——冬春、重年纪：0—2m:GroupBstreptococcusE.coli

Staphylococcus2—4y:HaemophilusinfluenzaeStreptococcuspneumoniaeNeisseriameningitidis>4y：StreptococcuspneumoniaeNeisseriameningitidis化脓性脑膜炎讲解第5页病因-小儿解剖、生理特点皮肤、黏膜免疫功效婴幼儿缺乏抗夹膜抗体IgA或IgM难以抵抗病原侵入脑脊液中补体成份和免疫球蛋白水平相对较低，使细菌得以快速繁殖先天畸形营养不良免疫抑制剂化脓性脑膜炎讲解第6页发病机制感染灶（呼吸道、肠道、皮肤等）——局部症状入血——败血症（发烧）血脑屏障——脑膜炎（头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变）

化脓性脑膜炎讲解第7页脑膜炎产生四个过程

Pathogenesis上呼吸道或皮肤等处化脓菌感染。致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症

。致病菌经血循环抵达脉络丛及脑膜，进入脑脊液。致病菌繁殖引发脑膜和脑组织炎性病变，各种细胞因子(TNF,IL,PG)参加。

化脓性脑膜炎讲解第8页目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检验判别诊疗治疗化脓性脑膜炎讲解第9页病理改变（1）-主要病理改变

(Pathology)①脓性分泌物形成：大脑顶部表面全部大脑表面基底部、脊髓

脑膜炎双球菌感染：顶，枕叶和小脑，肺炎球菌感染：稠厚、脓性纤维素分泌物、大脑表面（额叶）链球菌感染：含纤维素较少，渗出物较为稀薄。②血管炎：脑膜表面血管极度充血，血管炎，血栓形成，管壁坏死、破裂与出血。

化脓性脑膜炎讲解第10页化脓性脑膜炎讲解第11页化脓性脑膜炎讲解第12页病理改变（2）-其它病理改变脑室膜炎：感染延及脑室内膜则形成脑室膜炎脑积水：马氏孔、路氏孔及中脑导水管闭塞至脑脊液循环障碍，蛛网膜粘连、萎缩至脑脊液吸收障碍脑膜脑炎：软脑膜下及脑室周围脑实质颅神经：感染、颅内压力增高至颅神经受压、坏死，视神经-失明，面神经-面瘫，听神经-耳聋硬膜下积液或积脓：桥静脉栓塞性静脉炎肝，肾内脏组织可见中毒性病变化脓性脑膜炎讲解第13页病理受累部位中性粒细胞浸润脑脊液白细胞数增高，中性分类为主血管扩张充血、通透性增加，纤维蛋白渗出脑脊液蛋白增高细胞内外可找到致病菌（葡萄糖转运障碍和利用增加）脑脊液糖降低脊神经、神经根周围蛛网膜及软脑膜受累脑膜刺激征阳性化脓性脑膜炎讲解第14页目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检验判别诊疗治疗化脓性脑膜炎讲解第15页临床表现ClinicalManifestationinfectioustoxicsymptomsFever.Dispirited.Anorexia.Pale.Bloodpressuredecreased.Skinrush,petechiaCNSmanifestationsIncreasedintracranialpressure:Headache,Vomiting,Convulsion,Bloodpressurerise,Decreasedheartrate,Changesinconsciousness,Brainhernia.MeningealIrritationSigns:neckrigidity,

Kernigsignpositive,BrudzinskisignpositiveOthers:Cranialnerveinjury,SpinalCordDamage化脓性脑膜炎讲解第16页临床表现非特异感染中毒症状发烧、疲惫、食欲不振、喂养困难、皮疹等婴幼儿可仅表现为易激惹、凝视、面色发灰、呼吸节律异常

中枢神经系统症状颅内压增高：婴幼儿——摇头、打头、囟门、颅缝儿童——头痛、呕吐脑膜刺激征其它:意识障碍、惊厥、颅神经损害、瘫痪

化脓性脑膜炎讲解第17页临床表现-儿童

儿童：发病急，高热，头痛，呕吐，食欲不振及精神萎靡。由清醒至嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。重者起病24小时内出现惊厥、昏迷。查体：颈强直、克氏征与布氏征常为阳性。化脓性脑膜炎讲解第18页临床表现–婴幼儿婴幼儿起病急缓不一，表现常不经典，颅内压增高及脑膜刺激症状出现可较晚。常先有发烧及呼吸系统或消化系统症状，继之嗜睡，烦燥，易激惹，感觉过敏，哭声尖直，眼神发呆，双目凝视，用手打头。

惊厥

前囟饱满和布氏征阳性是主要体征。化脓性脑膜炎讲解第19页临床表现-新生儿

新生儿

起病隐匿，发烧或体温不升、少动、拒奶、呕吐、黄疸，或黄疸加重。

查体仅见前囟担心，肌张力低下，呼吸不规则，缺乏经典症状、体征。

极易误诊，唯有腰穿查脑脊液才能确诊。化脓性脑膜炎讲解第20页临床表现-其它皮疹及出血点：脑膜炎球菌，链球菌，肺炎球菌，流感杆菌皮肤划痕试验阳性。暴发型脑膜炎：

休克型：主要见于流行性脑脊髓膜炎时。进展快速，出血点、瘀班，休克、弥漫性血管内凝血。肾上腺皮质功效衰竭（华弗氏综合症）。

脑疝型：脑水肿、脑疝。中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变。化脓性脑膜炎讲解第21页不一样年纪段化脓性脑膜炎特点新生儿婴幼儿学龄儿主要细菌groupBstreptococcus杆菌、金葡肠杆菌、金葡流感嗜血杆菌肺炎链球菌streptococcuspneumoniaeneisseriameningitidis传输路径血源脐炎、脓疱疹、口腔炎血源肺炎、败血症局部中耳炎、鼻漏临床症状体温不升、呼吸暂停、拒乳、嗜睡不经典感染中毒性症状发烧、头痛、呕吐体征前囟膨隆脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性后遗症较多较多较少化脓性脑膜炎讲解第22页目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检验判别诊疗治疗化脓性脑膜炎讲解第23页化脑并发症硬膜下积液(Subduraleffusions)脑脓肿(Brainabscess)脑积水(Hydrocephalus)脑室管膜炎(Ependymitis)脑性低钠（Thesyndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone，SLADH）其它：失明、失聪、瘫痪、智力低下、癫痫(Secondaryepilepsy)化脓性脑膜炎讲解第24页硬膜下积液(subduraleffusions)发生率：30—60%临床特点发生人群：<1岁常见细菌：肺链、流感嗜血临床表现：症状、CFS好转后又出现病因：血管壁通透性增加、桥静脉炎性栓塞和血管壁损伤穿刺液特点：>2ml、蛋白>0.4g/L诊疗依据：超声、CT/MRI、硬膜下穿刺化脓性脑膜炎讲解第25页脑积水(Hydrocephalus)

脑脓肿(Brainabscess)脑积水：烦躁或嗜睡、呕吐、惊厥、前囟膨隆、颅缝开裂、落日征交通性脑积水(Communicatinghydrocephalus)：颅底及脑表面蛛网膜颗粒粘连、萎缩，脑脊液回吸收障碍。梗阻性脑积水(Obstructivehydrocephalus)：路氏孔、马氏孔及大脑导水管堵塞造成脑脊液循环障碍。脑脓肿：化脓性致病菌侵入脑组织内所形成坏死性脓腔化脓性脑膜炎讲解第26页脑积水、脑脓肿

(Hydrocephalus、Brainabscess)

化脓性脑膜炎讲解第27页脑室管膜炎Ependymitis

抗利尿激素异常分泌综合征SIADH

脑室管膜炎ependymitis免疫功效低下婴儿原因：治疗不及时常见细菌：G-性杆菌预后：死亡率高、后遗症严重症状：连续高热、频繁惊厥侧脑室穿刺CFS:糖<1.6mmol/L,蛋白>0.4g/L,WBC>50x106/L脑性低钠血症SIADH症状：神智、惊厥（顽固性）、无力、肌张力低下血电解质：连续性低钠血症原因：炎症累计下丘脑及垂体，抗利尿激素分泌异常——水钠储留调整醛固酮中枢功效功异常—肾上腺分泌醛固酮降低，影响肾小管回吸收钠——低血钠——加重脑水肿化脓性脑膜炎讲解第28页目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检验判别诊疗治疗化脓性脑膜炎讲解第29页辅助检验外周血象白细胞总数显著升高，分类以中性粒细胞为主，核左移重症患儿，细胞总数也可降低脑脊液检验常规检验外观细胞数及分类糖、蛋白及氯化物培养特殊检验特异性细菌抗原化脓性脑膜炎讲解第30页脑脊液检验脑脊液检验主要性明确诊疗判别诊疗明确病原指导选药了解治疗效果化脓性脑膜炎讲解第31页脑脊液检验遇有以下情况者考虑有化脑可能，应争取及早作脑脊液检验，以免延误诊疗。有呼吸道感染（如上感，肺炎）或其它感染（如中耳炎，乳突炎，骨髓炎，蜂窝组织炎或败血症），同时伴有神经系统症状者。有头皮、脊背中线孔窦畸形、头颅创伤，同时伴有神经系统症状者。不明原因连续发烧，经普通治疗无效。婴幼儿首次高热惊厥。化脓性脑膜炎讲解第32页脑脊液检验外观：混浊或稀米汤样，压力增高，偶可见到脓液粘稠，流出困难，以致无法测量其压力镜检：白细胞增多，多在1000×106/L，多核白细胞为主生化：糖定量常在1.1mmol/L以下，蛋白定量在1g/L以上，氯化物降低脑脊液涂片染色查病原菌脑脊液培养化脓性脑膜炎讲解第33页脑脊液检验脑脊液特殊检验乳胶凝集试验（latexagglutinationtest）:抗原测定，特异性、敏感性高于细菌涂片和培养，不过少许病原菌时呈假阴性。（脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌）

酶联免疫吸附试验（ELISA）:综合免疫荧光法和放射免疫测定法2种技术优点，优于传统涂片法及培养。（脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌）PCR-探针杂交技术：单用探针杂交半衰期短、放射性污染、敏感性不够高，故常与PCR联用。（肺炎链球菌、流感杆菌、李斯特菌）化脓性脑膜炎讲解第34页腰穿注意事项颅内压力增高:猛烈头痛，频繁呕吐，惊厥，血压增高，视神经乳头水肿，要预防发生脑疝。可先做头颅CT检验、滴注甘露醇等减低颅内压。半小时后选取带有内芯腰穿针慎作穿刺，迟缓放出足够检验用少许脑脊液。生命体征不稳定：血压不稳、呼吸衰竭、心功效不全、休克等，应先抢救。局部感染穿刺后需去枕平卧休息6小时。化脓性脑膜炎讲解第35页辅助检验其它检验血培养早期，未用抗生素治疗者阳性率高皮肤瘀点涂片检菌流脑皮肤瘀点涂片细菌阳性率可达50％以上局部病灶分泌物培养咽培养：分离出可致病细菌，有参考价值影像学检验（CT、MRI、B超）可发觉并发症化脓性脑膜炎讲解第36页诊疗病史症状体征辅助检验：脑脊液：早期常规检验可无显著异常，高度怀疑化脑。可在24小时后再复查治疗过程化脓性脑膜炎讲解第37页目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检验判别诊疗治疗化脓性脑膜炎讲解第38页判别诊疗各种化脑判别：主要依靠脑脊液细菌学检验。与其它影响中枢疾病判别：疾病早期脑脊液还未发生经典改变，或因为曾接收抗生素治疗，至脑脊液改变不经典时，常须与以下几个疾病判别。化脓性脑膜炎讲解第39页判别诊疗-病毒性脑膜脑炎起病呈急/亚急性，临床以病毒感染、颅压增高及锥体束征为主要表现。脑脊液外观微浊，白细胞数0～数百个，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。主要病毒包含虫媒病毒：乙脑病毒、森林脑炎病毒、西罗尼病毒肠道病毒：echovirus,coxsackievirus,poliovirus疱疹病毒：单纯疱疹病毒(Ⅱ)、CMV、EB病毒Mumps、RSV

化脓性脑膜炎讲解第40页判别诊疗-结核性脑膜炎起病迟缓，常先有1～2周全身不适前驱症状，也有急骤起病者，尤其见于粟粒性结核婴儿病例。临床以行为精神改变为特征性表现。症状体征逐步加重，头痛、乏力、厌食、呕吐、低热、盗汗等，出现惊厥者多很快进入昏迷。脑脊液：外观呈毛玻璃样，放置数小时后可有薄膜形成。白细胞数﹤500×106/L，以淋巴细胞为主，糖、氯化物均显著减低，蛋白多中度增高，脑脊液留膜涂片检验可找到抗酸杆菌。化脓性脑膜炎讲解第41页判别诊疗-真菌性脑膜炎临床表现，病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相同，症状更为隐匿，病程更长。确诊靠脑脊液墨汁染色见到厚荚膜发亮圆形菌体，在沙氏培养基上见新型隐球菌生长。营养不良、免疫缺点、应用免疫抑制剂者。化脓性脑膜炎讲解第42页判别诊疗-中毒性脑病急性重症感染时毒素吸收所引发一个脑部症状反应，而非病原体直接作用于中枢神经系统。临床主要表现有谵妄、抽搐、昏迷。脑脊液仅压力增高，其它改变不显著化脓性脑膜炎讲解第43页判别诊疗神经系统常见感染性疾病脑脊液改变压力KPa外观潘氏试验白细胞数（×106/L）蛋白质（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其它正常0.69-1.96新生儿0.29-0.78清-0-10小婴儿0-200.2-0.4新生儿0.2-1.22.8-4.5婴儿3.9-5.0117-127婴儿110-122化脓性脑膜炎升高混浊++~+++数百-数万多核为主显著增高减低正常或减低涂片、培养可发觉致病菌结核性脑膜炎升高阻塞时低不太清毛玻璃+~+++数十-数百淋巴为主增高，阻塞时显著增高降低降低涂片、培养可发觉抗酸杆菌菌病毒性脑炎脑膜炎正常或升高多数清±~++正常-数百淋巴为主正常或稍增高正常正常病毒分离有时阳性真菌性脑膜炎高不太清+~+++数十-数百单核为主增高降低降低墨汁染色查病原脑脓肿常升高清或不太清-~++正常-数百正常或稍高正常正常中毒性脑病升高清-~+正常正常或稍高正常正常化脓性脑膜炎讲解第44页目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检验判别诊疗治疗化脓性脑膜炎讲解第45页治疗抗生素用药标准对于化脓性脑膜炎患儿应尽早使用抗生素治疗以静脉用药为主力争选药准确，而且所选药品应对血脑屏障有良好通透性，联适用药时还应该注意药品之间相互作用用药量要足，疗程要适当注意药品毒副作用化脓性脑膜炎讲解第46页治疗-抗生素选择致病菌抗生素选择流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢曲松、氯霉素肺炎链球菌青霉素-G、头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南、万古霉素脑膜炎双球菌青霉素-G、磺胺嘧啶、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松大肠杆菌头孢呋辛、头孢曲松、丁胺卡那霉素、美罗培南金黄色葡萄糖球菌奈夫西林、氨基糖甙类、头孢噻肟、头孢呋辛、万古霉素、利福平李斯特菌氨苄青霉素+头孢噻肟、氨苄青霉素+氨基糖甙类绿脓杆菌氨苄青霉素+头孢噻肟、头孢哌酮、氧哌嗪青霉素、马斯平（头孢吡肟）、美平（美罗培南）化脓性脑膜炎讲解第47页治疗-疗程抗生素治疗疗程流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于2-3周脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-10天大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应到达3-4周以上国外有些人主张治疗顺利化脑疗程10-12天国内停药指征：症状消失、热退1周以上，脑脊液完全恢复正常方可停药化脓性脑膜炎讲解第48页治疗-激素应用肾上腺皮质激素降低因抗生素快速杀菌所产生内毒素降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压减轻颅内炎症粘连，降低脑积水和颅神经麻痹后遗症减轻中毒症状，有利退热化脓性脑膜炎讲解第49页治疗-对症支持治疗对症降颅压20%甘露醇：0.5~1g/kg/次，静推注，每4~6小时一次，2~3日后降低次数，7~10日停用速尿1mg/kg/次，静注吸氧及过分通气激素应用：地塞米松0.2~0.6mg/kg/day，静注，3~5天退热：物理降温、扑热息痛、亚冬眠疗法抗惊厥治疗：安定、氯硝安定、水合氯醛抗休克：血管活性药品：654-Ⅱ支持治疗：热量及液体平衡营养及水电介质平衡、小量新鲜血化脓性脑膜炎讲解第50页治疗-并发症硬膜下积液硬膜下穿刺：每一侧<20-30ml，两侧不超出50-60ml硬膜下积脓可局部冲洗并注入适当抗生素脑室管膜炎侧脑室引流术，减低脑室内压，并注入抗生素脑性低钠血症限制液体入量，酌情补液钠盐限液量800~900ml/m2

3%Nacl12ml/kg可提升血钠10mmol/L脑积水外科治疗化脓性脑膜炎讲解第51页化脓性脑膜炎讲解第52页

加压包扎化脓性脑膜炎讲解第53页预防呼吸道感染预防重视呼吸道感染治疗、环境通风预防注射脑双荚膜多糖疫苗、流感嗜血杆菌疫苗等药品预防有接触史者予抗生素预防健康教育化脓性脑膜炎讲解第54页预后（Prognosis）TwomajorfactorsdetermineprognosisofmeningitisWhetherornotoccurrenceofcomplicationThetimeofwhentreatmentisbegun化脓性脑膜炎讲解第55页病例分享化脓性脑膜炎讲解第56页病例1-病例特点3月，男婴，急性起病主因“间断发烧3天”入院入院查体：T：39℃，R：45次/分，P：130次/分，神清，精神反应弱，前囟膨隆，1.5×1.5cm，张力高，颈抵抗（+），双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，心、腹查体未见异常，布氏征（+），巴氏征（+）化脓性脑膜炎讲解第57页病例1-辅助检验血常规：WBC：2.89×109/L，N：63.8%，CRP320mg/L，PCT77.46nl/ml血培养：阴性脑脊液：常规：WBC：2560×109/L，多核：85%生化：GLU：1.0mmol/L，CL：118.6mmol/LPRO：4.014g/L，潘氏试验（++）培养：阴性，抗酸染色及墨汁染色均阴性头颅MRI：双额颞顶部脑外间隙增宽，信号异常胸片：双肺可见散在点片影化脓性脑膜炎讲解第58页病例1-入院诊疗化脓性脑膜炎支气管肺炎化脓性脑膜炎讲解第59页病例1-治疗抗生素：美平+万古霉素对症治疗：降颅压：甘露醇、地塞米松退热：对乙酰氨基酚、物理降温呼吸道管理：雾化吸痰支持治疗：确保出入量平衡监测并发症化脓性脑膜炎讲解第60页病例1-治疗监测头颅B超：硬模下积液监测头颅MRI：双侧额颞顶颅板下薄层异常信号灶，部分弥散受限，双侧大脑半球表面脑膜强化给与硬膜下穿刺同时注入抗生素治疗治疗2月余患儿临床症状消失，脑脊液恢复正常。化脓性脑膜炎讲解第61页病例1-出院诊疗化脓性脑膜炎硬膜下积液支气管肺炎化脓性脑膜炎讲解第62页病例2-病例特点14岁，青春期男童，急性起病主因：“间断头痛、呕吐、睡眠增多28天”入院既往：先天性耳聋，颅内植入人工耳蜗入院查体：T：37.6℃，R:28次/分，P：92次/分，BP：110/70mmHg，神清，反应欠佳、颈抵抗（+），咽充血，双扁桃体Ⅱ度，未见分泌物，心肺腹查体未见异常，巴氏征阴性化脓性脑膜炎讲解第63页病例2-辅助检验血常规：WBC：14.65×109/