中心静脉导管相关性感染诊治进展专家讲座

中心静脉导管相关性感染诊治进展昆明医学院从属甘美医院昆明市第一人民医院血液净化中心刘斌中心静脉导管相关性感染诊治进展第1页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第2页血液透析导管相关性感染定义

导管相关性感染（catheter-relatedinfection,CRI）主要是深静脉留置导管感染，其主要致病菌为G+葡萄球菌，分为出口感染，隧道感染，导管相关性菌血症，导管病原菌定植。中心静脉导管相关性感染诊治进展第3页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第4页年美国USRDS年度汇报截止到年12月31日

ESRD患者548,000名，

患病率1,699/pmp透析患者382,343名，

较年升高34.7%8890929496980002040608IncidentESRD(112,476)Prevalenttransplant(165,639)Prevalentdialysis(:382,343)050100150200250300350400Patientcounts,bymodalityNumberofpatients(inthousands)年CNS中心静脉导管相关性感染诊治进展第5页年日本透析年度汇报

截止到年12月31日血液透析中心4072个，年新增22个，增加0.5%血液透析机111,690台，年新增3120台，增加2.9%ESRD患者282，662人，年新增7503人ESRD患病率2213,49/pmp。年增加60.2/pmp年CNS中心静脉导管相关性感染诊治进展第6页各地域血液透析登记患者数量（截止年12月31日）地域患者人数地域患者人数浙江省19672吉林省6124江苏省18823福建省4974广东省16796重庆市4398北京市15914内蒙古4195四川省13845山西省4034湖南省13472贵州省3027山东省12320陕西省2747辽宁省10307云南省2728河北省9633天津市2660湖北省9507新疆1764上海市8863甘肃省1546安徽省8513海南省862广西8388新疆兵团495河南省7924青海省475江西省6852宁夏378黑龙江省6811累计221628年CNS中心静脉导管相关性感染诊治进展第7页中国血液透析患者年纪及性别与国外比较患者平均年纪53.09±15.38岁，男女比为1.44:1年纪（岁）中国（）日本（）美国（)英国（）香港（）平均年纪53.165.362.65857.7男：女1.441.61—1.53—年CNS中心静脉导管相关性感染诊治进展第8页中国血液透析患者透析龄与国外比较百分率（%）透析龄（年）透析龄（年）中国（）日本（）<581.5%49%5-1015%25.1%>103.5%25.9%年CNS中心静脉导管相关性感染诊治进展第9页血液透析中心静脉导管应用现实状况新进入血液透析患者血管通路欧洲：31%使用中心静脉导管；美国：80%使用中心静脉导管；上海：59-69%使用暂时中心静脉导管；云南：90%以上使用暂时中心静脉导管；。本中心：98%使用暂时中心静脉导管。中心静脉导管相关性感染诊治进展第10页血液透析中心静脉导管应用现实状况过去20年中，双腔中心静脉导管置管率和使用寿命日益升高。在加拿大，维持透析患者有33%使用CVC，而美国约47%，这已经远远超出NKF–DOQI双腔导管使用不得超出10%推荐。DOPPS(Ⅲ),[J]，NephrolDialtransplant21(3);721-728中心静脉导管相关性感染诊治进展第11页上海透析登记暂时性血管通路

(年前登记)病人总数650370357773导管总数（占总病人比）2122（32.6%）2067（29.38%）2679（34.5%）颈内静脉插管1239（58.4%）1182（51.78%）1423（53.1%）股静脉插管854（40.3%）852（39.1%）1132（42.3%）锁骨下静脉插管244947（1.8%）其它方式51120中心静脉导管相关性感染诊治进展第12页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第13页流行病学血管通路是维持性血液透析患者生命线右颈内静脉留置导管动静脉内瘘血管吻合方式侧侧吻合术端端吻合术端侧吻合术皮下静脉桡动脉中心静脉导管相关性感染诊治进展第14页流行病学感染是造成长久血液透析患者死亡主要原因之一，在因感染死亡患者中败血症发生率高达75%，血液透析患者死于败血症风险是普通人群30-50倍。SarnakMJ,JaberBL,KidneyInt,,58:1758-1764中心静脉导管相关性感染诊治进展第15页流行病学血管通路是血液透析患者感染主要危险原因，48%～73%血液透析患者菌血症与血管通路感染相关，其中主要为中心静脉留置导管(CVCs）感染。CVCs是发生败血症独立危险原因。留置导管患者发生败血症风险是使用动静脉内瘘患者7倍。PoweNR,JaarB,FurthSL,etal.KidneyInt,1999,55;1081-1090.中心静脉导管相关性感染诊治进展第16页流行病学感染是造成MHD患者住院主要原因，约20%患者因感染住院[1]导管相关性感染占总感染24%[2]

1.USRenalDataSystem:USRDSAnnualDataReport[J].2.BermanSJ,ClinInfectDis,,39:1747-1753.中心静脉导管相关性感染诊治进展第17页流行病学CRI往往需要住院、全身使用抗生素治疗，但也只能挽救不足25%导管，停用抗生素后多数导管感染很快复燃，CRBSI是拔除导管、发生转移性感染如骨髓炎、感染性内膜炎等并发症主要原因，不但增加透析患者死亡率，同时带来高额医疗费用。MarrK,Krekland,SeefonD,etal.AnnInternMed,1997.中心静脉导管相关性感染诊治进展第18页流行病学感染率CRI感染率普通以次数/每100导管天数或次数/每1000导管天数来表示。美国每年大约有5万～10万病人发生CRI，

中心静脉导管相关性感染诊治进展第19页KairaitisLK,DialTransplant,1999,14:1710-1704.OliverMJ,etal.KidneyInt,,58:2543-2545.SaadTF,AmJKidneyDis,1999,34:1114-1124.ButterlyDW,SchwabSJ.Dialysisaccessinfections.CurrOpin流行病学

不一样类型血管通路感染率

血管通路感染率无隧道中心静脉导管5.0例/1000导管日（3.8-6.5例/1000导管日）

股静脉插管7.6例/1000导管日（1周后感染率增加10%）

颈内静脉插管5.6例/1000导管日（2-3周后感染率增加10%）

锁骨下静脉插管2.7例/1000导管日（4周后感染率增加10%）有隧道、带袖套3.5例/1000导管日（1.6-5.5例/1000导管日）中心静脉导管聚四氟乙烯血管动0.2例/患者/年静脉内瘘自体动静脉内瘘0.05例/患者/年

中心静脉导管相关性感染诊治进展第20页NKF-K/DOQI指南对于需要留置中心静脉导管大于21天患者，提议采取带涤纶套中心静脉导管降低患者感染率。,NKF-K/DOQIupdate,JASN中心静脉导管相关性感染诊治进展第21页常见致病菌致病菌中革兰氏染色阳性球菌大约是阴性杆菌2倍。SaxenaAK,DialTransplant,,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,,7:304-310.BeathardGA.JAmSocNephrol,1999,10:1045-1049造成相关性感染常见致病菌群致病菌感染率(%)革兰氏染色阳性球菌52.0~70.0金黄色葡萄球菌21.9~60.0表皮葡萄球菌8.8~12.6耐甲氧西林金黄色葡萄球菌6.0~8.0粪肠球菌2.4~8.0革兰氏染色阴性杆菌24.0~25.7绿脓杆菌2.3~15.2大肠杆菌10.4粘质沙雷菌1.2~2.3肺炎克雷菌6.4阴沟肠杆菌6.8混合感染16.2~20.0中心静脉导管相关性感染诊治进展第22页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第23页危险原因老年、肥胖及糖尿病：置管部位：暂时性导管是发生脓毒血症独立危险原因。暂时性导管中股静脉插管较颈内、锁骨下插管更易发生感染。即CRI危险性依次为锁骨下<颈内<股静脉。留置时间：暂时性导管在留置4周时有75%患者不发生导管相关性菌血症。但2个月时不发生者不足50%。伴随留置时间延长，导管感染率呈线性上升。

PoweNR,etal.Int,1999,55:1081.中心静脉导管相关性感染诊治进展第24页危险原因导管本身特征一些材料易于血栓形成，从而增加感染风险。导管材料按血栓形成下降次序为聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。多腔导管发生CRI危险性较单腔导管显著增加。血栓形成与感染亲密相关，研究发觉，血栓形成导管相关感染风险比无血栓高2.6倍。中心静脉导管相关性感染诊治进展第25页危险原因置管局部及全身原因：局部原因卫生习惯使用不透气敷料出口周围潮湿鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。

全身原因：处于全身免疫抑制状态、糖尿病、低蛋白血症和高铁蛋白血症等。中心静脉导管相关性感染诊治进展第26页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第27页临床表现

包含五种出口感染隧道感染导管相关性菌血症导管病原菌定植导管相关性感染合并症中心静脉导管相关性感染诊治进展第28页临床表现出口感染（exit-siteinfection）

为导管出口部位2cm内范围内有红、肿、热、痛，有或无脓性分泌物或分泌物培养阳性，可伴有其它感染症状，伴或不伴血培养阳性。中心静脉导管相关性感染诊治进展第29页临床表现隧道感染（tunnel-infection）为沿皮下隧道导管径路红、肿、热、痛，或有脓性分泌物或病原学培养阳性。可有或不伴发血性感染。中心静脉导管相关性感染诊治进展第30页临床表现导管相关性菌血症（catheter-relatedbacteremia,CRB）

出现血液透析相关性周期性畏寒、寒战、高热，血象升高等全身中毒症状，排除其它明确血行感染源，导管血或导管节段培养和外周血培养菌种一致。中心静脉导管相关性感染诊治进展第31页临床表现经典CRB表现为透析过程中（通常为90min以内）出现寒战发烧，但也能够发生在透析间期任一时刻。老年、糖尿病及处于免疫抑制状态患者起病隐匿，临床表现为低热、体温偏低、嗜睡、意识含糊、低血压、低血糖甚至糖尿病酮症酸中毒，易延误诊疗，发生迁移性感染并发症。当临床上怀疑有导管相关性感染时，必须马上做血培养，同时给予抗感染治疗。中心静脉导管相关性感染诊治进展第32页临床表现导管病原菌定植（cathetercolonization）导管前端，导管内壁定量（每节导管产生>100菌落形成单位（colonyformingunitCFU/cm2）或半定量（>15CFU/cm2））培养有细菌生长。中心静脉导管相关性感染诊治进展第33页导管相关性感染合并症脓毒血症感染性心内膜炎骨髓炎脓毒性关节炎脓毒性肺栓塞脊椎硬膜外脓肿死亡中心静脉导管相关性感染诊治进展第34页导管相关性感染合并症发生率迁移性感染合并症发生率（%）脓毒血症6.9～12.0感染性心内膜炎5.8～9.8骨髓炎2.3关节脓肿2.3硬膜外脓肿1.2死亡12.0～25.9SaxenaAK,PanhotraBR.DialTransplant,,32:2-10.AdeniyiOA,HemodialInt,,7:304-310.中心静脉导管相关性感染诊治进展第35页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第36页诊疗标准

具备以下一项者即可诊疗：导管出口部位有红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物；寒战、发烧而无其它原因可解释，导管拔除后症状消失；外周血培养和导管血培养阳性，且为同一个细菌。中心静脉导管相关性感染诊治进展第37页诊疗标准

IDSA

CDC《血管内导管相关感染处理指南》①含有血管内导管患者；②含有明确临床感染表现，如发烧、寒战等；③没有其它明确感染灶；④外周血细菌或真菌培养最少1次阳性；⑤从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包含以下几个情况之一：导管远端部分半定量培养≥15个菌落，或定量培养≥102菌落；⑥中心静脉导管得到血标本细菌定量培养≥外周静脉血标本5倍；⑦中心静脉导管得到血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上MermelLA,FarrBM.GuidelinesforthePrecentionofIntravascularCather–RelatedInfections[J],ClinicalInfectiosDisease,,22:222-242.美国感染病协会（IDSA）、疾病控制中心（CDC）中心静脉导管相关性感染诊治进展第38页诊断CRI外周血培养阳性率仅为36%～38%。所以，血培养阴性不能除外导管感染。导管尖端培养每平皿<15个菌落，多与污染相关；脓毒症时每平皿菌落＞500个菌落；介于15～500个菌落多与导管感染相关。导管尖端培养与血培养菌种一致可确诊。皮肤拭子培养如发觉与血液培养相同微生物也有利于诊疗。黎磊石刘志红，中国肾脏病学下册，1466。中心静脉导管相关性感染诊治进展第39页确诊导管相关性血行感染（CRBSI）条件定量血液培养：导管血液培养菌落是静脉血培养结果3倍或3倍以上；阳性时间差（DTP）：中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果最少早2小时；定量培养或DTP标本应该在抗微生物治疗前，且每标本血液容量应该相同。MermelALetal,IDSAupdate;ClinIntactDis;49:1-35中心静脉导管相关性感染诊治进展第40页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第41页治疗办法全身抗生素治疗：未明确致病菌前，依据常见致病菌选择抗生素。必须兼顾G+和G-菌，一旦培养结果明确了致病菌，应马上选取特异性抗生素治疗。治疗时间不宜太短，以免复发或耐药。金黄色葡萄球菌菌血症要最少4周，其它致病菌最少3周。

SaadDial,,14:446-451.中心静脉导管相关性感染诊治进展第42页治疗办法经过导丝更换导管：在全身抗生素治疗过程中或疗程结束后，更换导管能够作为辅助疗法。经过导丝更换导管能够去除粘附在导管内或外表面蛋白膜上致病菌，有利于感染控制。

中心静脉导管相关性感染诊治进展第43页经过导丝更换导管指征

患者血流动力学稳定，出口或隧道无感染证据，开始全身应用抗生素48h内退热。沿导丝于同一隧道内以一根新导管替换感染导管是一个有效治疗CRI方法。BEATHARDGA.AmSocNephrol,1999,10(5):1045-1049.中心静脉导管相关性感染诊治进展第44页治疗办法

Beathard回顾性分析了114例CRB患者预后全部患者均给予全身性抗感染治疗，同时依据患者临床表现决定对导管本身处理，临床症状很轻、无隧道和出口感染者，经过导丝更换导管，治愈率88%；症状较轻、伴有隧道或出口处感染者，则经过导丝更换导管、重新建立隧道，治愈率75%；临床症状严重者，拔管、抗生素退热处理后在其它部位重新插管，治愈率86.5%。

BeathardGA.JAmSocNephrol,1999,10:1045-1049.中心静脉导管相关性感染诊治进展第45页治疗办法抗生素封管（antibioticlock）：

CRI发病基础是导管腔内微生物定植和生物被膜形成，全身抗生素治疗在管腔内无法到达有效地杀菌浓度，抗生素封管是用抗生素和抗凝剂混合液封管，导管内高浓度抗生素能有效杀灭定植菌、消除生物被膜。中心静脉导管相关性感染诊治进展第46页治疗办法

抗生素封管（antibioticlock）：沉积在导管中纤维蛋白性血栓是微生物定植好发部位，肝素可降低血栓发生率从而降低感染，使用维持低剂量肝素可能是方便且有效预防导管相关血行感染方法。抗生素封管联合全身抗感染治疗，增加了导管腔内抗生素浓度、降低了抗生素毒副作用、降低了细菌耐药性产生，不拔管治疗成功率达64.5%～100.0%。

中华医学会重症医学分会，血管内导管相关感染预防与治疗指南（）DrosteJC,etal..JAntimicrobialChemother,203,51(4);849-855.BaileyE,BerryN,AntimicrobChemother,,50(4);615-617.中心静脉导管相关性感染诊治进展第47页治疗办法

抗生素封管（antibioticlock）：头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶（浓度均为10mg/ml）、庆大霉素（5mg/ml）分别与肝素（5000u/ml）混合后稳定性好，有效杀菌浓度可维持48～72h。最好依据药敏结果选择药品，封管时间普通为10～14d。除传统抗生素外，枸橼酸钠封管也有很好疗效。氨基甙类抗生素封管可引发相关耳毒性，应予注意。

VercaigneLM,SitarDS,PennerSB,etal.Pharmacotherapy,,20:394-399.SaxenaAK.VascAccess,,4:35-36.中心静脉导管相关性感染诊治进展第48页治疗办法拔管：

NKF-DOQI推荐拔管指征以下：合理抗生素治疗36～48h患者仍连续寒战、高热并有全身症状；足量、足疗程全身抗生素治疗4周后，菌血症复发；出口处感染累及隧道并伴有严重脓毒血症；伴有低血压或中枢神经系统症状；多普勒超声发觉大静脉出现浓度血栓；出现感染性心内膜炎等迁徙性感染合并症。

NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforvascularaccessupdata,,NationalKidneyFoundation,NewYork,Guideline,26:25-28.中心静脉导管相关性感染诊治进展第49页中心静脉导管相关性感染诊治进展中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险原因中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊疗中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防中心静脉导管相关性感染诊治进展第50页预防因为透析患者导管相关感染包括多个步骤，透析室医护人员、患者甚至家眷、护工等组成了一个复杂系统，任何一个步骤发生问题都可能增加导管感染机会。所以，规范对中心静脉插管患者管理，最大程度降低导管感染发生是摆在血液净化中心医师面前一个亟待处理问题。王磊孟宪华檩敏杨静华樊晓智邵林蔡美顺王梅中国血液净化年4月第7卷第4期中心静脉导管相关性感染诊治进展第51页预防MHD患者应尽可能使用自体动静脉内瘘或人造血管，降低深静脉置管使用；慢肾衰患者应及时建立动静脉内瘘，降低暂时插管使用；暂时静脉置管患者，应首选颈内静脉，尽可能防止股静脉插管。中心静脉导管相关性感染诊治进展第52页预防无菌操作：强调置管手术和透析时严格无菌操作；只有经过训练血液透析护士才能够进行导管护理和接通血液透析；每次血液透析时都应该注意导管出口有没有感染迹象；每次透析时对导管出口进行换药，换药时最好用碘伏，然后用干纱布覆盖；管腔不能直接暴露在空气中，使用前用管帽或注射器封闭；在接通或断开管路时，操作人员和患者戴口罩，操作人员戴无菌手套。中心静脉导管相关性感染诊治进展第53页