临床医学概论哮喘专家讲座

支气管哮喘温州医学院从属第一医院临床医学概论哮喘第1页定义是由各种细胞（如嗜酸性细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病。临床医学概论哮喘第2页哮喘本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主抗感染治疗临床医学概论哮喘第3页特征广泛、多变可逆性气流受限。重复发作性（喘息气急胸闷咳嗽）症状常夜间或清晨发作可自行缓解或经治疗后缓解气道高反应相关临床医学概论哮喘第4页流行病学全球约有1.6亿患者各国患病率1%～13％我国患病率1％～4％儿童发病率高于成人成人男女患病率大致相同临床医学概论哮喘第5页因为哮喘和束手无策医生而死于维也纳贝多芬1770-1827临床医学概论哮喘第6页邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国临床医学概论哮喘第7页美国田径全能乔伊娜临床医学概论哮喘第8页美国女影星沙朗司通临床医学概论哮喘第9页病因多基因遗传相关受环境原因和遗传原因双重影响环境原因包含吸入物食物气候妊娠感染药品运动临床医学概论哮喘第10页症状发作性伴有弥漫性哮鸣音呼气性呼吸困难咳嗽变异性哮喘运动性哮喘治疗后或自行缓解临床医学概论哮喘第11页体检胸部呈过分通气状态广泛哮鸣音寂静胸（silentchest）严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀临床医学概论哮喘第12页试验室检验血嗜酸性细胞增高痰涂片见较多嗜酸性细胞发作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均降低支气管扩张剂可好转，缓解期可逐步恢复严重发作PaO2降低，PaCO2正常或降低，呼碱、呼酸或合并代酸X线：发作期过分通气过敏原检验，IgE临床医学概论哮喘第13页支气管激发试验支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％肺功效检验临床医学概论哮喘第14页诊断1.重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等相关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不经典者(如无显著喘息和体征)最少应有以下三项中一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其它疾病所引发喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊疗临床医学概论哮喘第15页哮喘分期急性发作期非急性发作期（慢性连续期）临床医学概论哮喘第16页哮喘临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接收缓解药品治疗肺功效正常或靠近正常无哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention临床医学概论哮喘第17页控制水平分级临床医学概论哮喘第18页判别诊疗左心衰竭引发喘息样呼吸困难：基础病；粉红色泡沫样痰；左心扩大、心率增快、奔马率；肺淤血COPD:先咳后喘上气道阻塞：喘鸣、吸气性呼吸困难，进行性加重；变态反应性肺浸润：变应原接触史；常有发烧；多发性、此起彼伏淡薄斑片浸润阴影临床医学概论哮喘第19页并发症气胸、纵隔气肿肺不张慢支、肺气肿支气管扩张间质性肺炎、肺纤维化肺心病临床医学概论哮喘第20页治疗脱离变应原药品治疗急性发作期治疗非急性发作期治疗哮喘管理和教育临床医学概论哮喘第21页

50-70年代对哮喘认识

-气道平滑肌痉挛平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主临床医学概论哮喘第22页

当前认为哮喘本质--

气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人气道平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗临床医学概论哮喘第23页吸入药品治疗哮喘临床医学概论哮喘第24页哮喘治疗药品支气管舒张药Β2肾上腺受体激动剂：速效药品是缓解哮喘急性发作首选药品茶碱类抗胆碱药抗炎药糖皮质激素：治疗哮喘首选药品色苷酸钠其它药品酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定白三烯拮抗剂：扎鲁司特、孟鲁司特临床医学概论哮喘第25页急性发作期治疗（目标）尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功效预防深入恶化或再次发作预防并发症临床医学概论哮喘第26页哮喘急性发作治疗评定病情严重程度治疗：重复吸入β2受体激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其它支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素和有效氧疗。临床医学概论哮喘第27页表3哮喘急性发作时病情严重程度分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚平静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识含糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提醒呼吸肌疲劳

降低临床医学概论哮喘第28页急性发作治疗轻度和部分中度急性发作患者：重复吸入速效β2受体激动剂，在第l小时每20min吸入2—4喷。尤其是在控制性治疗基础上发生急性发作，应口服激素(泼尼松龙o．5—1m∥kg或等效剂量其它激素).临床医学概论哮喘第29页中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，推荐使用方法：泼尼松龙每日30～50mg或等效其它激素。严重急性发作患者或口服激素不能耐受时，可采取静脉注射或滴注，如甲泼尼龙80～160mg，或氢化可松400～1000mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功效抑制作用较强，普通不推荐使用。临床医学概论哮喘第30页重度和危重哮喘急性发作患者经过上述药品治疗，临床症状和肺功效无改进甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包含：意识改变、呼吸肌疲劳、PaC02≥45mmHg(1mmHg=0．133kPa)等。可先采取经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。临床医学概论哮喘第31页

非急性发作期治疗吸入糖皮质激素是治疗基础临床医学概论哮喘第32页长久控制治疗方案临床医学概论哮喘第33页临床医学概论哮喘第34页哮喘长久管理循环模式图

监测并维持哮喘控制评定哮喘控制治疗并到达哮喘控制临床医学概论哮喘第35页思索题名词解释：1、咯血2、三凹征3、上腔静脉阻塞综合征问答题1、呼吸困难病因学分类并各举1例。2、怎样预防慢性阻塞性肺疾病（COPD）？3、哮喘临床特征有哪些？关键点1、气短或呼吸困难是ＣＯＰＤ标志性症状2、慢性支气管炎诊疗标准：咳、痰、或伴喘息每年发病连续3个月，连续两年或以上，并排除其它心肺疾病。3、肺功效检验是诊疗ＣＯＰＤ金标准4、吸烟是COPD主要病因5、速效Β2肾上腺受体激动剂是缓解哮喘急性发作首选药品6、糖皮质激素是治疗/控制哮喘首选药品临床医学概论