剖宫产相关问题专家讲座

剖宫产相关问题探讨张延丽剖宫产相关问题第1页剖宫产好不好？1剖宫产相关问题第2页高兴？生气？两面性2喜欢？不喜欢？剖宫产相关问题第3页序言剖宫产是一个产科手术剖宫产历史

剖宫产是整个医学界及社会热门话题WHO年2月报道：我国剖宫产率46.2%，成为世界之最！降低剖宫产率势在必行！

3剖宫产相关问题第4页序言剖宫产(Caesareansection)是指经腹切开子宫壁将胎儿及其从属物娩出一个外科手术。剖宫产本是最终处理难产无奈之举，在输血术、麻醉术和抗生素创造以前，手术本身也是非常危险，它通惯用于抢救濒死孕妇和胎儿。剖宫产相关问题第5页神话传说时期:希腊神话佛经故事用于生命垂危孕妇剖宫取胎术最初施术于孕妇尸体给活着母亲实施剖腹产是非常罕见

剖宫产相关问题第6页子宫体部剖宫产时期：解剖学发展麻醉学出现1882年“保守或古典式剖宫产”

子宫下段剖宫产时期：1907年首先应用经腹腹膜外剖腹产

1926年克尔创造了子宫下段横切口剖宫产术子宫中胎儿

剖宫产相关问题第7页剖宫产术并发症剖宫产手术能够降低高危孕产妇、新生儿死亡率，是处理难产主要伎俩剖宫产手术本身也隐藏着许多不安全原因，有许多手术并发症：按时间分为近期和远期并发症按对象分为母亲并发症和对新生儿并发症4剖宫产相关问题第8页剖宫产术并发症母亲并发症近期——术中并发症仰卧位低血压综合征子宫切口撕裂出血、血肿邻近器官脏器损伤羊水栓塞5剖宫产相关问题第9页增大子宫压迫下腔静脉，使回心血量降低，造成孕妇血压下降加之麻醉使血管扩张，BP↓风险↑——胎儿窘迫处理向左侧摇手术床，吸氧，加紧输液双手捧托法将整个子宫捧托起来必要时使用麻黄碱静脉注射尽早取出胎儿剖宫产相关问题第10页子宫切口撕裂原因产程时间长尤其是第二产程、分娩晚期胎位异常枕后位枕横位胎先露位置较低难以将胎头上推操作粗暴处理严密观察产程及时发觉问题，

剖宫产相关问题第11页出血、血肿出血

据资料报道剖宫产产后出血发生率（15.26%）是阴道分娩（7.5%）2倍。子宫收缩不良、胎盘粘连及植入、子宫切口裂伤、血管破裂、凝血功效障碍——使用宫缩剂、快速缝合子宫切口血肿多见于新式剖宫产术切口及阔韧带血肿多见子宫右旋，损伤左侧子宫动脉上行支剖宫产相关问题第12页邻近器官脏器损伤膀胱、输尿管损伤、肠道损伤子宫破裂急诊手术时开腹手术史盆腹腔粘连、有解剖变异腹膜外剖宫产剥离膀胱时剖宫产相关问题第13页羊水栓塞宫腔内压力过高子宫血管异常开放剖宫产术切开宫壁时，勿同时切破胎膜，力争将胎膜破一小口，吸净羊水后再扩大胎膜娩出胎头，娩出胎盘前应先吸净残留羊水。剖宫产相关问题第14页母亲并发症近期——术后并发症产褥期感染增加子宫切口愈合不良剖宫产术后晚期出血肠梗阻盆腔、下肢静脉血栓栓塞围生期子宫切除发生率增加产妇死亡率剖宫产术并发症6剖宫产相关问题第15页产褥感染增加有资料报道剖宫产产褥病率是阴道分娩5-10倍。原因术前感染存在术前产程时间长，屡次肛查及阴道检验子宫切口选择过低缝线过多过密，致局部血循环差。表现术后感染多以盆腔急性炎症出现，如未能控制，严重者可发生败血症及中毒性休克对策做好围手术期准备，及时纠正术前感染、贫血及低蛋白血症，合理应用抗生素剖宫产相关问题第16页切口愈合不良全身原因：营养情况子宫切口感染高危原因慢性全身性疾病切口类型及位置：子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合位置过低，下缘越靠近宫颈，愈合能力越差操作：

缝合过紧过密及重复缝扎，致局部血循环差剖宫产相关问题第17页剖宫产术后晚期出血胎盘附着部位复旧不全、感染胎膜胎盘残留子宫内膜炎子宫切口愈合不佳剖宫产相关问题第18页肠梗阻麻痹性肠梗阻较多见手术麻醉及镇痛进食过少发生低钾血症机械性肠梗阻增大子宫影响肠管正常排列位置术后粘连剖宫产相关问题第19页盆腔、下肢静脉血栓栓塞剖宫产术后并发下肢深静脉血栓机会比阴道分娩高。妊娠期血液多呈高凝状态增大子宫压迫使盆腔及下腔静脉血流迟缓剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流迟缓，手术操作损伤血管壁术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药品应用剖宫产相关问题第20页围生期子宫切除发生率增加

文件报道剖宫产术后子宫切除发生率，为阴道分娩后子宫切除23倍。原因不能控制子宫出血、子宫复杂裂伤并感染。对策对于有产后出血高危原因患者，术前应详细制订救治办法，术前发觉异常，提早纠正，尽可能降低子宫切除几率。剖宫产相关问题第21页产妇死亡率文件报道剖宫产术死亡率是阴道分娩2倍。甚至有7-10倍报道。与手术直接相关死亡占30%左右边远地域更高朱丽萍《上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析》中华妇产科杂志

剖宫产相关问题第22页母亲并发症远期慢性盆腔痛盆腔粘连子宫内膜异位症再次妊娠及分娩并发症对以后生育影响围绝经期疾病剖宫产术并发症7剖宫产相关问题第23页慢性盆腔痛

古巴学者发觉慢性盆腔痛者67.2%有剖宫产史，其中51.7%存在盆腔粘连盆腔粘连原因：术中组织损伤、手术缝线、腹腔内积血对策：降低损伤，缩短手术时间，吸尽积血子宫内膜异位症原因：不清子宫内膜种植于腹部切口对策：注意保护腹部切口

剖宫产相关问题第24页再次妊娠及分娩并发症

子宫破裂

据天津市中心医院17年资料报道，发生妊娠子宫破裂者50%为剖宫产史前置胎盘、胎盘植入

据报道剖宫产后再次妊娠前置胎盘发生率增加5倍；植入性胎盘增加35倍剖宫产瘢痕部位妊娠分娩方式选择剖宫产相关问题第25页子宫破裂高危原因美国妇产科学会研究发觉：子宫破裂风险与子宫切口部位相关子宫体部及倒“T”切口4%～9%子宫下段纵切口1%～7%子宫下段横切口0.2%～1.5子宫破裂剖宫产相关问题第26页子宫破裂子宫破裂高危原因子宫破裂风险与剖宫产次数呈正相关Millier对12707例有剖宫产史孕妇进行试产，1次、2次剖宫产史子宫破裂率为0.6%、1.8%。Gaughey比较375例1次和134例2次剖宫产史孕妇子宫破裂情况，2次剖宫产史孕妇子宫破裂率比1次剖宫产史孕妇高5倍。剖宫产相关问题第27页子宫破裂子宫破裂高危原因子宫破裂风险与前次剖宫产间隔时间相关有学者经过对重复剖宫产时取瘢痕组织做病理检验发觉，术后2-3年子宫瘢痕肌肉化程度达最正确状态。Bujold等研究一样表明：术后24～36个月子宫破裂发生率最低为0.9%；剖宫产相关问题第28页胎盘异常——前置胎盘、胎盘植入很多研究发觉:既往剖宫产与前置胎盘、胎盘植入亲密相关是引发妊娠晚期孕产妇致命性大出血主要原因之一前置胎盘合并胎盘植入已成为剖宫产术后子宫切除首要原因“凶险型前置胎盘”，若伴胎盘植入者，出血量可达3000～5000ml，死亡率可高达10％剖宫产相关问题第29页胎盘异常——前置胎盘、胎盘植入

危险原因:前置胎盘伴或不伴有之前子宫手术史之前子宫肌瘤剥除史、剖宫产史子宫腔粘连综合征黏膜下子宫平滑肌瘤孕妇年纪大于35岁剖宫产相关问题第30页胎盘异常——前置胎盘、胎盘植入

危险原因:既往剖宫产史此次妊娠前置胎盘主要危险原因主要危险原因剖宫产相关问题第31页胎盘异常——前置胎盘、胎盘植入

危险原因:在一多中心研究中，超出30000例患者未经过产程而行剖宫产而此次妊娠有前置胎盘患者剖宫产次数123456胎盘植入风险（%）0.20.30.62.12.37.7剖宫产次数12345胎盘植入风险（%）311406167剖宫产相关问题第32页胎盘异常——前置胎盘、胎盘植入

危险原因:胎盘植入与剖宫产、胎盘植入关系亲密多中心研究显示，第1次剖宫产需要行子宫切除术者为0.7%，而第6次或更屡次剖宫产需要行子宫切除术者上升至9%剖宫产相关问题第33页预测及诊疗方法超声和MRI是诊疗前置胎盘、胎盘植入主要辅助伎俩超声预测前置胎盘准确率极高、对胎盘植入准确率也高达80％磁共振成像(MRI)对于穿透性胎盘植入预测准确性较高孕妇血清AFP升高孕妇血清CK升高胎盘异常——前置胎盘、胎盘植入剖宫产相关问题第34页“胎盘漩涡”胎盘附着部位子宫肌层菲薄或消失，仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失剖宫产相关问题第35页CSP是一个危险特殊类型异位妊娠，是少见剖宫产远期潜在并发症。发生率伴随剖宫产率增加，呈上升趋势剖宫产相关问题第36页分娩方式选择传统处理方法：1916年Graigin“一次剖宫产，永远剖宫产”剖宫产术式：经典子宫体部纵切口1978年美国开始对剖宫产史孕妇阴道试产成功率高达83%剖宫产史不再是再次剖宫产绝对指征剖宫产史发生子宫破裂风险很高剖宫产相关问题第37页分娩方式选择——阴道试产国内文件报道，60%～80%有剖宫产史孕妇可阴道试产剖宫产术后阴道分娩组新生儿窒息、产后出血量、先兆子宫破裂发生率与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩组相比，未见风险增加再次剖宫产组产后出血量、母儿病死率较剖宫产术后阴道分娩组、首次剖宫产组高剖宫产相关问题第38页预测产前子宫破裂危险性Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕回声状态，诊疗子宫瘢痕愈合情况，认为是预测产前子宫破裂危险性一个安全、可靠方法将超声检验结果分为：子宫瘢痕愈合良好I级瘢痕子宫瘢痕愈合不良Ⅱ级瘢痕及Ⅲ级瘢痕分娩方式选择——阴道试产剖宫产相关问题第39页预测产前子宫破裂危险性诊疗标准：

I级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀

Ⅱ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出

Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁内羊水中胎脂强光点或强光斑分娩方式选择——阴道试产剖宫产相关问题第40页子宫瘢痕愈合良好剖宫产相关问题第41页子宫瘢痕愈合不良1D0.26cm1D0.26cm剖宫产相关问题第42页适应证再次妊娠引产距前次剖宫产间隔时间2年以上此次经B超检验证实子宫瘢痕愈合良好，且瘢痕处没有胎盘附着此次妊娠含有经阴道分娩条件前次剖宫产指征已不复存在前次剖宫产为子宫下段横切口，且无术后感染等病史患者愿意接收试产分娩方式选择

——阴道试产剖宫产相关问题第43页禁忌证前次为子宫体部、下段纵切口或倒“T”型切口有切口感染、晚期产后出血、子宫破裂史下腹疼痛或不明原因发烧者子宫切口统计不详已经有2次以上剖宫产史严重内科合并症和产科并发症患者拒绝试产、臀位分娩方式选择

——阴道试产剖宫产相关问题第44页分娩方式选择

——阴道试产产前准备孕期专员管理既往子宫切口统计前次剖宫产指征、切口位置及类型既往有没有子宫切开术或子宫肌瘤剥除术史B超预测子宫切口瘢痕愈合情况做好急诊剖宫产术前准备让患者充分了解阴道分娩和再次剖宫产利弊剖宫产相关问题第45页分娩方式选择

——阴道试产产程观察严密观察产程：胎心、宫缩、下段有没有压痛、尿色随时做阴道检验：产程进展不顺利、活跃期延长或停滞缩短第二产程：适当助产剖宫产试产失败>12小时有剖宫产适应证：头盆不称等产后检验：宫腔检验，尤其下段疤痕处剖宫产相关问题第46页分娩方式选择

——阴道试产促进宫颈成熟方法缩宫素——不是禁忌，但可能使子宫破裂风险增加。慎重！前列腺素制剂——与子宫破裂风险增加亲密相关，不推荐使用！Fo-ley尿管——较安全多胎、糖尿病、巨大儿、过期妊娠不是剖宫产术后阴道试产禁忌症，能够试产剖宫产相关问题第47页分娩方式选择

——阴道试产缩宫素使用适应证软产道不坚硬对缩宫素无极度敏感其它同阴道试产适应证使用方法起始剂量：1：0.5，8d/min最大剂量:1：1，30d/min依据宫缩随时调整滴数和浓度剖宫产相关问题第48页分娩方式选择——选择性重复剖宫产社会原因医生害怕负担责任剖宫产指征把握不严格孕妇不愿负担风险不了解经阴道试产利弊存在阴道试产禁忌证胎盘异常剖宫产相关问题第49页围绝经期疾病据报道：有剖宫产史绝经妇女，宫口未曾扩张，阴道伸缩性差，比阴道分娩产妇出现阴道萎缩时间显著提前，严重影响中、老年期生活质量及夫妻生活。剖宫产相关问题第50页新生儿并发症近期肺透明膜病变(RDS)

是阴道产围生儿2倍，且其病死率也显著增高连续性肺动脉高压（PPH）5倍于阴道产儿

医源性早产新生儿病理性黄疸可能与一些麻醉药品相关新生儿损伤剖宫产儿综合征新生儿窒息、湿肺、呼吸窘迫、羊水吸入、肺不张和肺透明膜病等剖宫产术并发症8剖宫产相关问题第51页新生儿并发症远期糖耐量异常患1型糖尿病几率增加了20%

过敏性哮喘3倍早期甲状腺功效

未经过产道挤压，影响了甲状腺轴系统兴奋性，造成其甲状腺功效、行为能力、普通反应神经功效等均低于自然产新生儿。

智商、情商、感觉统合失调

缺乏平衡感，动作协调能力差，有失调现象

免疫力低下剖宫产术并发症9剖宫产相关问题第52页国外剖宫产率美国：22%左右欧洲国家：10~15%日本：10%左右这些国家孕产妇、围生儿死亡率及病率均为世界最低。剖宫产手术规范化必要性10剖宫产相关问题第53页国外剖宫产率

近20多年来全球剖宫产率快速上升。20年前欧洲只有2%，现在已经到达15-20%。在美国1998年是21.2%。巴西是公开报道剖宫产率最高国家，公立医院在35%而私人诊所靠近80%。剖宫产相关问题第54页我国剖宫产率变迁50年代：2%60年代：5%70年代末~80年代：20%90年代：40%当前大部分城市医院：50%左右乡村卫生院：70~80%50%以上孕妇放弃了人类发展史中传统繁衍后代路径，给社会和家庭带来沉重经济负担。剖宫产手术规范化必要性11剖宫产相关问题第55页剖宫产手术规范化必要性不一样时期孕产妇主动要求剖宫产情况

郭素芳等,1971年到年我国剖宫产率改变趋势及社会人口学影响原因研究，中华围产医学年代剖宫产人数主动要求人数百分率（%）1971-1985571119.31986-19901023433.31991-19951104440.01996-1857741.6-1879349.4累计64125940.412剖宫产相关问题第56页剖宫产手术规范化必要性13剖宫产相关问题第57页由此可见当前我国剖宫产率展现一个非理性增加态势我们产科医生面临三个问题是否除了剖宫产就无法保障母婴安全是否孕产妇对医生缺乏信任感了是否孕产妇没有阴道分娩能力了剖宫产手术规范化必要性14剖宫产相关问题第58页剖宫产指征改变胎儿原因胎儿窘迫

熊敏辉报道：胎儿窘迫占剖宫产指征比例从1970年3.8%上升到年31.5%臀位几乎没有阴道分娩巨大儿剖宫产手术规范化必要性15剖宫产相关问题第59页剖宫产指征改变母亲原因：初产妇、高龄产妇增加头盆原因：比较随意社会原因：逐年上升50%一些地方升至第一位指征剖宫产手术规范化必要性16剖宫产相关问题第60页剖宫产手术规范化必要性孕妇临产后剖宫产率比较年份总例数有指征（%)无指征(%)199019813166.166733.841996896067.422932.581716236.2610963.27韩小英等《临产后剖宫产率及适应症改变对总剖宫产率影响分析》中华围产医学杂志，，7（1）：1417剖宫产相关问题第61页剖宫产手术规范化必要性18剖宫产相关问题第62页剖宫产手术禁忌症宽泛讲剖宫产没有禁忌症，Benson：剖宫产手术主要禁忌症就是缺乏恰如其分手术指征。只有严格掌握适应证，才能造福人类!规范剖宫产指征势在必行，十万火急！剖宫产手术规范化必要性19剖宫产相关问题第63页剖宫产术式及技术要求手术前处理术前备皮优于术前一天备皮清洁皮肤用洗必泰液优于碘伏（Ⅰ级证据）手术切皮前应用广谱抗生素优于断脐后

剖宫产手术规范化必要性20剖宫产相关问题第64页剖宫产预防性应用抗生素剖宫产术后发生感染危险比阴道分娩高5~20倍Ⅱ类切口，预防性使用抗生素头孢一代+阿奇霉素（a类证据）阿奇霉素500mg术前一小时内连续静脉滴+头孢唑啉1g术前30～60分静脉推注依据术中出血和体温决定使用天数，普通1-2天。（剖宫产术后感染是以革兰氏阳性化脓球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主混合感染，应选取广谱抗生素兼顾抗厌氧菌治疗）剖宫产手术规范化必要性剖宫产相关问题第65页剖宫产术式及技术要求手术中处理麻醉切口选择子宫缝合腹壁缝合附带手术问题剖宫产手术规范化必要性21剖宫产相关问题第66页剖宫产切口选择方式：横切口?纵切口?自愿