诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路专家讲座

诊疗学问诊、病历书写

及诊疗思绪济南市中心医院贾平东诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第1页问诊—病史、症状病历书写—书面表达临床诊疗思维诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第2页诊断临床资料分析评价整理判断符合临床思维逻辑反应了医生能力、水平、素质诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第3页搜集临床资料分析、评价、整理资料提出初步诊疗确立及修正诊疗临床经验医学知识诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第4页病史-症状查体-体征试验室检验辅助检验诊疗所需临床资料诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第5页临床思维方法诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第6页诊疗思维基本标准实事求是常见病与多发病当地流行传染病和地方病一元论首先考虑器质性疾病优先考虑可治性疾病紧急时抓重点、关键（急诊）,病情稳定后补充诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第7页确立及修正诊疗初步诊疗需要不停修正客观细致观察病情必须检验诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第8页临床思维误区诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第9页病人，40岁左右，是省农科院，因“低热一月余”入院常规检验（包含骨穿）没有含有诊疗意义阳性结果。食欲差，上腹不适，查肝炎指标，为了方便就给他查输血前九项，结果：HIV(+)!——吓了我一大跳。后确诊追问病史，患者曾有外生殖器溃疡!教训：要提升对HIV警觉性；同时，人不可貌相!诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第10页一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转,但患者嗜睡,呼吸浅缓,PCO250mmHg。按肺性脑病治疗后,血气分析恢复好转。下肢浮肿无显著缓解,几天后患者昏迷,头颅MRI,心电图,心肌酶谱均正常以后查一下甲状腺功效,结果系甲减排除干扰诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第11页患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多!我放下手边活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶快送去做头CT，结果回来是脑出血!想当然诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第12页糖尿病合并尿路感染女性患者畏寒高热,尿频,尿急,尿痛；血糖高。予氧氟沙星等抗感染,以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退,但出现烦躁,精神异常,随地大小便。而且不愿输液。当初考虑奎诺酮抗生素副反应,停用抗生素。但无好转。考虑精神病,提议家眷办理出院到精神病院治疗。出院前主任说给他查一下血糖吧,可能低血糖。一查吓一跳,血糖1.1mmol/L,强制性静注高糖后,病人逐步好转。诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第13页刚作直肠癌根治术病人出现呃逆监护仪示呼吸频率４０次／分但病人感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常再目测呼吸频率只有２０屡次!原来病人呃逆一样也引发胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯!诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第14页65岁老年女性,主因“胸痛3天”入院心电图示广泛T波倒置,有冠心病史,去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40～50％,但以后排除急性心肌梗死→经过心绞痛治疗,仍胸痛,性质呈钻心样疼痛,猛烈,难忍,大汗,主要位于剑下偏左,已排除急性胰腺炎→发作时心电图无动态改变,考虑不符合不稳定型心绞痛→集体考虑胃部病变时候,但用药效果也不好→突然发觉患者左乳房下出现多发红色疱疹,原来是带状疱疹诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第15页病史-问诊诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第16页问诊inquiry也叫病史采集(historytaking)，问病史医师经过对患者或相关人员系统问询而获取病史资料过程要求:完整性fullness准确性accuracyAgoodhistoryisthekeytodiagnosis.诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第17页问诊是诊治第一步是医患沟通、建立良好易患关系主要时机利用好问诊技巧诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第18页问诊采集病史与诊疗相关线索和依据诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第19页分析、评价、整理资料患者描述病史往往是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、次序颠倒、遗漏等对试验室和其它检验结果必须与病史资料于体检结果结合起来分析、评价,切不可单靠某项检验结果诊疗疾病。假阴性、假阳性；误差大小；诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第20页最初信息深入所需信息丰富细节得出结论思维，判断可能诊疗诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第21页问诊方法和技巧1.从礼节性交谈开始:2.问诊普通从主诉开始，逐步深入进行有目标、有层次、有次序问询。7天6天5天4天3天2天1天咳嗽、咳痰发烧咯血诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第22页充分陈说、强调认为主要情况、感受开放性提问：在问诊开始、现病史、既往史、个人史等开始。方便取得大量信息。主要怎么不舒适?腹部感觉怎么样?直接提问：针对细节、重点：头痛吗?恶心吗?诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第23页3.防止暗示性、诱导性提问：你心绞痛多少年了?4.防止重复提问5.防止连续提问，使患者应接不暇你胸口疼吗?腹泻吗?肚子痛吗?6.防止使用有特定意义医学术语。小脑萎缩；梅毒（煤气中毒）7.注意及时核实患者陈说中不确切或有疑问情况。诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第24页详细问询细节青霉素过敏：怎么过敏?皮试?皮肤、过敏性休克?化疗药品：药名、剂量、用药疗程、最近一次是何时?有何不良反应?肺结核：何时?何地?怎么发觉?治疗过吗?怎样治疗?用几个药?什么药?疗程?有何不良反应?复查结果怎样?高血压：几年?最高血压?多数时间血压?用药了吗?是什么药?疗效怎样?诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第25页重点问诊针对就诊最主要问题和现病史门急诊表现问题和紧急程度主要症状:发生、发展、性质、强度、频率、加重和缓解原因及相关症状等明确主要症状→形成诊疗假设→加以验证诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第26页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第27页特殊情况问诊一、缄默忧伤表情、目光、姿势尊重，了解，以期得到患者信任触及敏感处?未切题?批评性提问?直接提问使患者被动?诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第28页二、焦虑抑郁勉励,语言、非语言线索诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第29页三、多话唠叨提问限定在主要问题上，如与诊疗不相关，可巧妙打断有没有思维奔逸?告诉时间限制诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第30页四、愤恨敌意坦然、了解、不卑不亢耐心问询、找到愤恨原因选择适当语言绝不能针尖对麦芒!!诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第31页六、说谎、对医生不信任无意、对医学知识不熟悉无须强行纠正待机而动诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第32页七、文化程度低、语言障碍通俗易懂,减慢语速用当地语言,找翻译“呕吐”尤其注意语言障碍者,应试用反问、开放式提问诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第33页危重、晚期患者高度浓缩病史。不应催促。先初步处理，赢得时间再次问。晚期:因治疗无望:拒绝、孤独、懊丧等真诚关心诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第34页老人视力、听力、反应迟缓、思维障碍简单清楚、通俗易懂；减慢进度；重复问询；观察是否听懂?向家人陪护问询儿童家长代述（间接）5岁以上可部分讲述诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第35页针对某种症状,提问者应该养成打开电灯般条件反射诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第36页建立在坚实理论知识基础上问诊诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第37页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第38页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第39页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第40页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第41页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第42页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第43页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第44页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第45页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第46页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第47页问诊-内容系统问诊—住院患者重点问诊—急诊和门诊诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第48页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第49页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第50页门诊病历诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第51页第二节问诊内容普通情况:包含姓名、性别、年纪、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等主诉:包含就诊时主要症状、体征及连续时间现病史:包含发病情况、病变过程、诊治情况既往史:包含既往健康、患病情况个人生活史:包含生活经历、饮食起居、精神情志、婚育情况家族史:包含患者直系亲属健康与患病情况问诊内容诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第52页问诊内容（一）普通项目:姓名、性别、年纪、籍贯等诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第53页主诉患者感受最主要痛苦或最显著症状或（和）体征。此次就诊最主要原因及其连续时间。诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第54页主诉:标准用1～2句话概括，注明自发生到就诊时间。如咽痛、高热2天；活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周。用患者自己描述同时加以概括无症状，入院目标明确者:患白血病3年，检验复发10天；2周前超声检验发觉胆囊结石。诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第55页现病史包含内容

1.起病情况与患病时间2.病因与诱因3.主要症状特点4.病情演变5.伴随症状6.与本病有判别意义阴性症状7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有没有异常情况。诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第56页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第57页既往史既往疾病史传染病史药品食物过敏史:应写明致敏原（含药品）、发生时间、反应类型及程度手术外伤史:应注明术后病名、手术名称、日期及预后情况主要药品应用史:应注明药品名称，剂量、详细日期及副作用。例:激素、强心甙、化疗药等诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第58页系统回顾:应按格式次序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病名称、确诊依据及日期。

注:<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第59页系统回顾1、呼吸2、循环3、消化4.泌尿5、造血6.内分泌代谢7、神经精神8、肌肉骨骼诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第60页诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路第61页其它单位转来病人,介绍病历摘要与诊疗只能作为参考,仍需仔细地问询病史,综合分析。诊疗学问诊、病