商标品牌奖励评审申报表（地理标志）

PAGE—PAGE10—（地理标志）申请人：（公章）申请商标：填表日期：年月日商标品牌奖励评审委员会办公室制

填报说明：。申请表及其说明中要求提供证明材料的，应提供相关证明材料。未提供相关证明材料的，该项情况将不得分。申请人提供的申报表和证明材料应规范装订成册，并编制页码。证明材料仅需达到证据效果即可，避免过度包装、非关联性证据过度举证。所有提供的复印件应写明“经核对与原件无误”字样，并加盖申请人公章。

一、基本情况申请人名称：住所（经营场所）：负责人姓名：电话：联系人姓名：电话:申请商标：注册号：类别：证明材料页码（）注：证明材料提供地理标志商标注册证复印件。

二、品牌管理情况页码（）简述：页码（）页码（）页码（）注：1.“情况简述”应简明扼要，突出重点，不超过150字。无相关情况的填写“无”。2.“地理标志管理机构情况简述”填写申请人设立地理标志管理机构，配备相应工作人员，建立管理制度等情况，并提供机构设立、人员配备、具体制度等相应证明材料。3.“地理标志产业规划情况简述”填写申请人制定地理标志产业发展规划，产业发展规划列入当地政府经济社会发展总体规划等情况，并提供具体产业规划等相应证明材料。4.“地理标志规范使用情况简述”填写申请人规范使用地理标志商标标识和专用标志，地理标志商标标识和专用标志使用率等情况，并提供相应证明材料。5.“地理标志维权保护情况”填写申请人建立地理标志保护体系，保护商标权益，维护市场良好秩序等情况，并提供地理标志保护制度等相应证明材料。三、品牌效益情况：证明材料页码（）产值万元证明材料页码（）证明材料页码（）证明材料页码（）注：1.地理标志商标使用地域范围应填写《地理标志商标使用管理规则》中规定的生产地域范围，并提供《地理标志商标使用管理规则》复印件。2.“生产产值”、“从业人员”应提供主管部门、统计部门或其他权威统计部门或具有公信力的第三方出具的证明原件。3.“销售范围”应提供销售区域的合同、票据及门店营业执照等，出口的提供海关单证和出口商品专用发票。

四、品牌强度页码（）页码（）页码（）注：1.“情况简述”应简明扼要，突出重点，不超过150字。无相关情况的填写“无”。2.“产业影响情况简述”填写地理标志品牌或产品在相关产业和区域具有的重要影响力，包括地理标志产品生产形成规模化、产业化，有效带动区域内其他产业发展，形成了较为完整的产业链，成为区域经济发展新增长极等，并提供相应证明材料。3.“品牌推广情况简述”填写申请人在中央电视台、省级卫视、全国发行的报纸、国际级或全国性重大赛事、网络媒体上进行品牌宣传，参加商标品牌节、相关展会、博览会，或其他扩大地理标志影响力等情况，并提供有关电视、报纸、网络媒体画面截图、照片，赛事、品牌节、展会、博览会的图片等相应证明材料。4.“品牌知名度情况简述”填写地理标志品牌或产品获得国际、省部级以上国家行政机关、全国性行业协会等相关奖项或其他荣誉、称号，或获得国际、国内权威评价机构的评价或排名，或被国际媒体、国家级媒体或行业内核心期刊关注或报道等情况，并提供相关表彰文件、奖状，报纸期刊图片等相应证明材料。

五、信用情况1.地理标志注册以来，是否因地理标志权利人管理不力，造成食品安全、产品质量等问题，被相关部门行政处罚□是□否2.是否因权利人保护不力，造成严重的地理标志假冒侵权现象□是□否3.地理标志产品生产是否不坚持技术规范或生产标准，造成重大产品质量或食品安全事故□是□否说明：