生殖系统及腹膜后CT诊断学笔记1

第十三章生殖系统、腹膜后、腹部淋巴结第一节女性生殖系统一、解剖及正常影像1.女性盆腔的CT检查方法①.放置阴道栓。②.口服对比剂使肠管充盈，有助于鉴别肠管与肿物或淋巴结。A.扫描前4—6h、2h、45min分别服用2%碘水对比剂300～450ml使肠管充盈。B.上床前服清水300～450ml使胃充盈，服清水的目的是减少碘对比剂对肝脏造成的伪影。③.窗技术A.在观察女性盆腔病变应注意同时采用宽窗(400~~500Hu)及窄窗（150～200Hu）技术，注意调整窗位。B.宽窗有利于显示腹腔及盆腔病变，特别是肿物周围结构，窄窗则有利于显示肿物的内部结构。2.子宫①.解剖：A.子宫位于真骨盆的中央，膀胱与直肠之间。B.轻度前倾前屈位，膀胱充盈时子宫可向头侧轻度移位。C.子宫呈倒置梨形。底部较大，下端狭窄为宫颈，宫底与宫颈之间为宫体。D.性成熟期子宫体和宫颈的长度几乎相等，经产妇子宫各径和内腔均增大，绝经期后子宫萎缩变小。E.成年子宫各径约为4×7×4cm。宫腔呈基底向上的三角形、前后径短的扁的裂隙。成人宫颈长约2.5~~3cm。②.韧带、凹陷：A.子宫的正常位置由子宫阔韧带、圆韧带、主韧带和骶子宫韧带所维系。a.阔韧带为子宫双侧的腹膜皱襞，上缘游离，包裹输尿管；外侧端移行为卵巢悬韧带；前叶覆盖子宫圆韧带。b.圆韧带起于子宫前面的两侧，在阔韧带的前叶覆盖下向前弯行，然后通过腹股沟管止于阴阜及犬阴唇的皮下。c.主韧带为阔韧带下部两层间的纤维结缔组织和平滑肌纤维，由子宫颈连至盆腔侧壁。d.骶子宫韧带起自宫颈的后面，向后绕过直肠，固定于骶骨的前面。B.膀胱子宫陷凹由膀胱上面腹膜的后缘转折至子宫体的前面所形成。C.子宫的后面则由子宫直肠陷凹与直肠前面相隔。子宫直肠陷凹较深，正常情况下可有少许积液。③.正常CT表现A.正常子宫呈边缘光整、密度均匀的软组织影，用窄窗技术有时可见宫腔内密度更低的含液腔隙。B.子宫肌层血供丰富，在增强扫描时明显强化，密度较盆壁的肌肉为高，有助于辨认。C.阔韧带自子宫体向盆壁伸延，圆韧带则向前外伸展，经髂外动、静脉的内侧达腹股沟。通过辨认正常的阔韧带、圆韧带有助于寻找正常卵巢的位置。D.子宫颈a.位于子宫体下部，CT扫描相当于股骨头的水平，呈扁平状。因两侧主韧带向外侧伸延变尖而呈“拿破仑帽”状。b.骶子宫韧带亦由此向后方绕过直肠，呈弓形软组织结构伸向骶骨。c.增强宫颈与宫体一致强化，动脉期宫颈间质中度强化，宫颈黏膜也可强化，宫颈管腔无强化，呈环或晕环状表现。E.宫旁组织a.为低密度脂肪结构，平扫时子宫及宫颈旁可见条索状结节状影，主要为宫旁静脉丛，还包括神经、淋巴和纤维组织。b.宫旁血管在增强扫描早期可以见到明显的强化，与邻近的血管一致。c.子宫直肠陷凹及膀胱子宫陷凹只有在积液时才能在CT图像上显示。3、卵巢和输卵管①.大体解剖卵巢的大小、形状因年龄而异。A.性成熟期的卵巢最大，50岁左右随月经停止而萎缩。正常育龄妇女的卵巢最大径小于4cm，平均体积约为lOcm3。B.幼女的卵巢表面光滑，以后由于多次排卵，表面形成瘢痕而致凹凸不平。C.卵巢一般位于宫体外侧偏后方，圆韧带附着处的头侧，但变异很大。D.输卵管长约10.12cm，连于子宫底的两侧，为子宫阔韧带所包裹。②.正常CT表现A.正常卵巢和输卵管在CT上常不能显示。B.可根据输尿管及髂外动脉位置作为路标，通常卵巢位于髂外动脉内侧，输尿管前方，呈软组织密度，增强无明显强化。C.育龄期因卵巢内有滤泡形成，密度可以不均匀或显示为多个小的囊泡。4、阴道①.大体解剖A.阴道连接宫颈和外生殖器．上段较宽，包绕子宫颈阴道部，称为阴道穹窿，其后部最深，与直肠子宫陷凹紧密相连。B.阴道前壁邻接膀胱底和尿道，后壁也借结缔组织与直肠紧邻。②.正常CT表现A.CT扫描时阴道内应放置阴道栓使之充气而显示，增强扫描示黏膜明显强化。B.阴道前壁与膀胱后缘紧贴，后壁上段由腹腔直肠子宫陷凹、下段由直肠阴道筋膜与直肠相隔。C.子宫主韧带可在阴道上段外侧显示。5、子宫及阴道动脉、静脉①.子宫及阴道的主要供血动脉来自髂内动脉。②.子宫动脉在近子宫颈处发出阴道支，然后在阔韧带底部向中线朝宫颈走行，在宫底周围形成丰富的血管网供应子宫。③.子宫静脉引流子宫血液在宫旁组织内形成丰富的血管丛。二、子宫常见疾病1.子宫畸形①.概论：生殖系统畸形中以子宫畸形最为常见，其中又以中隔子宫最多。妇女妊娠时使用己烯雌酚，可发生子宫畸形，多表现为T型子宫，也可为子宫或阴道缩窄。②.临床表现：A.月经异常，可为月经过多、月经稀少、痛经。B.生育功能异常，流产、早产或死产。畸形严重者分娩时可发生难产或子宫破裂。C.含有宫内膜畸形的子宫与主宫腔或阴道不相通，导致子宫和（或）阴道（也可并有输卵管）积血。D.部分子宫畸形者可无症状，多见于单角子宫或双子宫。③.CT表现：A.双角子宫或中隔子宫均有两个并列的宫腔，但无法进行鉴别。B.如有富颈或阴道中隔也可见有两个宫颈管或阴道，有时一侧宫腔较小，显示不清，可导致漏诊或误诊。C.CT扫描还有助于显示子宫腔内积液或合并存在的盆腔内病变。2.女性生殖器炎症①.概论：主要为链球菌、葡萄球菌、淋球菌等细菌感染所致。②.临床表现：急性期患者可有高热，白带增多，月经不调，下腹疼痛；慢性期则常有下腹钝痛，腰骶部涨痛及月经不调。③.CT表现：A.早期无特征所见，形成包裹积液时，可见边缘模糊的，有不规则厚壁的包块，边缘不整，其内可见水样密度。B.增强扫描囊壁可不均匀强化，囊液无强化。3.子宫内膜增生症①.概论：是一种由于卵巢功能失调所致的功能性子宫出血或无排卵型月经的一种疾病。病理表现为子宫内膜增生、过长，或呈腺瘤样增生形成息肉状突起。②.CT表现：增强扫描可见子宫内膜明显增厚，密度均匀或不甚均匀。4.子宫内膜息肉①.子宫内膜息肉为隆起于子宫黏膜上皮表面的局限性病变。可单发或多发。②.CT增强扫描:可见突人宫腔内的半圆形稍高密度结节。5.子宫腺肌症①.概论：异位的子宫内膜可以累及身体的任何器宫。子宫腺肌症是指有功能的子宫内膜异位到子宫体肌层，即内在性子宫内膜异位。子宫腺肌症的原因是由于分娩、宫腔手术等造成子宫内膜或浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入或种植于子宫肌层生长而发病。另外，该病与雌激素水平有关，患者绝经后病灶逐渐消退。②.病理上：A.子宫腺肌症是子宫内膜组织对子宫肌层的良性浸润，并伴有周围平滑肌组织反应性增生。B.子宫内膜层侵入子宫肌层后以弥漫型和局限型两种方式生长，弥漫型多见。C.弥漫型：a.子宫多呈均匀性增大，很少超过孕12周子宫大小，子宫内膜组织侵入整个子宫壁肌层，以后壁为多见。b.子宫肌层明显增厚，肌层内可见散在大小不等的囊腔，部分囊腔中充满陈旧性血液，呈暗红色或咖啡色。D.局限型：a.该型子宫腺肌症称为子宫腺肌瘤。异位子宫内膜侵入部分肌壁呈单或多个团块状或结节状生长，与周围组织无分界。b.子宫呈不规则结节状，质硬，肌层增生，夹杂出血的小腔或半透明海绵样区域。③.临床表现：A.子宫腺肌症的主要症状为继发性、渐进性加剧的痛经以及月经过多。B.妇检可扪及子宫呈均匀性增大或局限性结节，质硬，有压痛，经期压痛明显，且子宫增大，而经后子宫恢复原大小。C.常有月经过多、经期下腹痛、不正常子宫出血等病史，或有人工流产史，常导致不孕。④.CT表现：A.只能观察到子宫肌肥厚所致的子宫轮廓不整，对诊断子宫腺肌症意义不大。B.但弥漫性子宫腺肌症时，除子宫增大轮廓不整外，增强扫描有时可见子宫肌层内密度不均，散在点状低密度影。6.盆腔子宫内膜异位症①.概述：A.盆腔子宫内膜异位症为妇科最常见疾病，一般仅见于生育年龄的妇女，以30~~40岁妇女居多。B.该病是一种良性过程，是由于子宫内膜植入到盆腔，在宫腔外附着与生长所致。绝经后异位内膜组织可逐渐微缩吸收。②.病因A.可能为月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血、经输卵管逆流进入腹腔，子宫内膜种植于卵巢和邻近盆腔腹膜生长；B.子宫内膜也可经淋巴管及静脉播散，导致远离盆腔的器宫如肺、脐等部位发生该症；C.盆腔腹膜、腹股沟疝囊、脐、胸膜等体腔上皮在经血、慢性炎症等因素刺激下也可化生为子宫内膜样组织，导致该症。③.病理A.异位的子宫内膜通常为多发，并随激素水平的变化发生周期性的出血，周围伴有纤维组织增生和粘连。B.病变有较深的浸润，能引起盆腔器宫、腹膜表面及肠管粘连成团。C.在病变区可见紫褐色斑点或小泡，最终可发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。D.卵巢子宫内膜异位症病变常发生在两侧卵巢，由于囊内为褐色的陈旧性出血，也称为巧克力囊肿。a.病变一般为1~~3mm，呈黑褐色或红褐色的结节，大小病灶堆积形成大而硬的肿块。b.囊泡壁较薄，易破裂，反复地破裂堆积，继而产生明显纤维化，有时内膜异位囊肿壁的一部分由粘连的组织构成。c.本囊肿可随月经呈周期性增大，常与阔韧带、卵巢后壁粘连。④.临床症状：A.最常见的症状是渐进性加剧的痛经及慢性下腹疼痛、性交痛、不孕等。B.临床查体可发现子宫粘连、后倾固定。子宫可增大，一般不超过3个月子宫大小。C.子宫一侧或两侧附件区可触及与子宫相连的不活动的囊性肿块，直肠子宫陷凹或宫骶韧带，子宫后壁下段等部位可触及不规则的米粒大小硬节，单个或多个，触痛明显，有时在阴道、宫颈或手术瘢痕处可见紫蓝色结节，月经期更为明显。⑤.CT平扫：A.盆腔部位囊性低密度灶，壁薄或厚薄不均，多房性。B.由于出血时期不同，密度可不均匀，边缘常不规整，与子宫或周围有粘连。如近期有出血可见分层现象。C.增强扫描后囊壁和囊内容不规则强化。7.子宫平滑肌瘤①.概论：发生于育龄期妇女，约占20%~~40%，是最常见的子宫良性肿瘤，可能与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。②.病理A.子宫肌瘤为排列成栅状或漩涡状平滑肌组织所构成，组织较紧密。常为多发。大小不一，可自米粒至足月妊娠大小。B.子宫肌瘤无包膜，但肿瘤与正常子宫肌之间被一层疏松的结缔组织，内有扩张的血管和淋巴管所包绕。C.子宫肌瘤的发病部位可在肌壁间、浆膜下或黏膜下，分别占60%~~70%、20%~~30%和10%左右。D.肿瘤因各种原因血供不足，可发生透明变性（最多见），囊性变、黏液样变性、红色变性、坏死、钙化、肉瘤变性。E.子宫肌瘤可合并各种良、恶性病变，例如子宫内膜增生及息肉、子宫内膜异位，子宫腺肌病，子宫内膜癌，宫颈癌等。③.临床表现：子宫肌瘤的临床表现与其生长的部位和大小有关。包括：A.月经增多、频数或不规则，以及继发性贫血和由其引起的一系列全身症状。B.腹部肿块，可引起下坠和压迫症状。压迫膀胱可引起尿频、尿潴留、排尿或大便困难等。C.不育症，绝经后肌瘤停止生长并逐渐萎缩，临床症状随之缓解或消失。④.子宫肌瘤的CT表现——取决于其部位、有无退行性变以及退变的类型。A.子宫大小及轮廓改变子宫增大，表面凸隆，多发肌瘤者其子宫轮廓可呈分叶状，宫腔可受压移位或变形。小子宫肌瘤不引起子宫大小轮廓改变。B.密度肿瘤的密度与正常宫肌一致，平扫仅可见轮廓改变，少数有钙化者可见瘤内有不规则的粗钙化。C.增强后肿瘤密度与正常子宫相仿，明显高于盆壁的骨骼肌，可见其内有漩涡状或分层状结构；血供高者密度明显增高。D.有透明变性者有片状低密度区，有囊性变者呈低密度囊状表现。此外应注意有无合并卵巢的良性或恶性肿物。E.肿瘤的轮廓和边缘肿瘤大多数呈圆形，边缘光整，大的肿瘤边缘可见低密度的薄环围绕。8.滋养细胞肿瘤①.概论滋养细胞肿瘤包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌。②.病理：A.侵袭性水泡状胎块：子宫肌层内有大小不等、深浅不同的水泡状组织侵入，子宫腔内原发病灶可保留，也可完全脱落。B.绒毛膜癌a.主要侵犯宫壁，也可侵及宫颈、阴道、输卵管或阔韧带。b.肿瘤常深藏在子宫壁内，也可突出于宫腔或穿透浆膜形成外突的结节。c.肿瘤无固定形态，常呈暗红色丛状生长。易出血、坏死。③.恶性妊娠滋养细胞病变的CT表现如下：A.子宫正常大小，有不规则的中央低密度区，可能为肿瘤及（或）出血所致。B.子宫普遍增大，有偏心的低密度区，提示宫壁受侵。C.子宫局限性增大，有／无低密度区D.宫旁见强化的肿物，提示肿瘤已突破浆膜面。E.子宫的大小及轮廓与病变的严重程度有关。子宫增大，轮廓不规则，偏心低密度区者预后不良。三、子宫颈癌1.概述：中国最常见的妇科恶性肿瘤，发病率随年龄而增长，35岁以上为高发年龄，平均发病年龄为50岁左右。2.病理：绝大部分宫颈癌为鳞癌，约占90%；其次为腺癌。①.宫颈癌的大体病理可分为三型：A.内生型:肿瘤向深部浸润生长，主要向宫颈管壁内浸润，使宫颈一侧肿大，宫颈管腔因癌肿生长而狭窄。B.外生型:肿瘤呈结节状、菜花状突起，高低不平。C.溃疡型:肿瘤向深部浸润，并坏死脱落甚至形成空洞，有时宫颈及穹窿组织可溃烂而完全消失。②.年龄因素：A.年轻妇女鳞一柱上皮交界处位于宫颈口外方，如发生肿瘤时多呈外生性；B.老年妇女由于宫颈萎缩，上皮交界处位于宫颈管内，肿瘤则起自宫颈管内，向外侧生长。3.传播途径：主要播散途径为局部浸润、淋巴转移及血行转移。①.局部浸润A.肿瘤沿阻力最弱的部位浸润，直接蔓延侵犯宫旁组织、主韧带、骶子宫韧带、骨盆侧壁。B.外生型宫颈癌常向阴道壁蔓延，可累及膀胱及直肠。C.宫颈管内的病变则使宫颈管扩张并向上蔓延累及宫腔，还可以穿透子宫壁向腹腔播散。D.除直接蔓延外，阴道和子宫也可由淋巴道蔓延而受侵。②.淋巴转移A.宫颈癌早期即可侵入淋巴管，随淋巴液引流至区域淋巴结，然后在淋巴系统内沿髂外、髂内、骶前三条径路继续扩散。B.区域淋巴结包宫旁、宫颈旁、输尿管旁淋巴结、闭孔淋巴结，髂内组，髂外组及髂总组淋巴结。C.肿瘤如转移至腹主动脉旁或纵隔淋巴结则属远处转移。D.分化程度差及肿瘤巨大的宫颈癌常早期有淋巴结转移。③.血行转移较少见，一般多见于晚期。以肺、骨、肝等处较多见。4.临床表现①.早期临床症状:可为自发或性交后阴道出血。阴道分泌物增多，颜色星状发生变化，继发感染时可有恶臭。②.晚期症状：A.常因盆腔结缔组织、盆壁受侵而有下腹痛、腰痛、坐骨神经痛；B.淋巴管梗阻可致下肢水肿；C.输尿管受侵引起肾盂积水、肾功能受损等，膀胱受侵引起尿频、尿急。D.直肠受侵引起里急后重；5.宫颈癌的CT表现必须做增强扫描。①.肿瘤局限于宫颈A.宫颈增大，前后径>3.5cm，边缘光整，轮廓对称或不对称。增强扫描时肿瘤密度低于正常宫颈组织，其中可有更低密度区提示为瘤内的坏死或溃疡。有半数IB期肿瘤呈等密度，仅能由宫颈增大作出诊断。宫颈前后径>6cm提示预后不良。B.宫旁未见明显的异常软组织条状影或肿物，应注意不要将正常的子宫主韧带、骶子宫韧带误为肿瘤外侵。C.输尿管末端周围脂肪间隙清晰。D.宫颈管阻塞可引起宫腔积液。E.三位重建在增强扫描时可显示肿瘤侵犯宫体的边界，肿瘤的强化程度低于正常子宫肌层。②.宫旁肿瘤浸润A.肿瘤已超越宫颈间质，宫颈外侧边缘不规则或模糊B.宫旁软组织内明显的不规则增粗条索影或软组织肿物，但与盆壁之间应有厚度至少为3.4mm的脂肪间隙相隔。C.输尿管末端周围脂肪间隙不清晰。此时尚应进一步警惕输尿管末端梗阻受侵引起肾盂积水的可能。D.CT扫描容易高估宫旁的软组织影，将正常的韧带、血管或宫旁炎症性浸润诊断为宫旁肿瘤浸润，误诊率可达40%一60%。③.盆壁受侵肿瘤向外浸润可侵及闭孔内肌，向外后方可侵犯梨状肌，CT表现为肿瘤与肌肉之间有粗条索影相连，肿瘤与肌肉之间的脂肪间隙<3mm，也可表现为肿瘤直接与盆壁肌肉融合。④.直肠或膀胱受侵A.直肠或膀胱壁呈锯齿状增厚或肿瘤结节向直肠或膀胱腔内突出为肯定的侵犯征象。B.直肠或膀胱周围脂肪间隙消失为可能受侵征象，但如果还出现该脏器壁不规则增厚，则可诊断为肯定受侵。C.由于横断面扫描，膀胱的顶部或底部病变往往不能显示。即使采用多平面重组，对评估膀胱、直肠的价值也有限。⑤.淋巴结转移A.不同部位淋巴结判为异常的最大径差异：髂内淋巴结7mm;髂外淋巴结lOmm;髂总淋巴结9mm；腹主动脉旁淋巴结lOmm。B.如果肿大淋巴结的边缘不锐利，中央有更低密度区是更可靠的诊断转移淋巴结的证据。C.少数淋巴结转移呈囊状肿物，多位于腰大肌或髂腰肌附近，壁薄，有轻度结节状增厚，不应误为淋巴管囊肿（淋巴管囊肿发生在手术后2个月左右），囊性淋巴结转移多发生在疗后6个月以上，且持续增大。6.宫颈癌治疗后的影像学随诊①.复查意义：A.宫颈癌治疗后影像学检查随诊是早期检出残余肿瘤及（或）复发转移的重要手段。B.一般在治疗结束后1-3月行基线CT扫描作为随诊时对比。②.肿瘤治疗失败的原因多为局部复发及（或）淋巴结转移。A.淋巴结转移以腺癌较鳞癌多见，最初发生在宫颈旁、宫旁、髂内、髂外及闭孔组淋巴结，以后可侵犯骶前、髂总、主动脉旁及腹股沟组淋巴结。B.远处转移可见于腹膜、肝、肾上腺、肺及骨骼，骨骼转移多由邻近的淋巴结转移直接侵犯所致，以腰椎最为多见。③.外科手术治疗后随诊A.IA期多采用宫颈锥形切除术，锥形切除术后宫颈短缩，有时关闭不全、富颈管狭窄、宫腔内或宫颈管积血等合并症。B.≤ⅡC期者也可采用经腹全宫切除术或改良根治性全宫切除术。a.改良根治性全宫切除术适用于浸润深度3—5mm、邻近解剖结构无改变的浸润癌。b.手术切除子宫、宫颈及阴道近端l一2cm，包括宫颈旁组织，输尿管向外侧牵引。c.影像表现为子宫缺如、阴道短缩，横断面见阴道穹隆呈轮廓光整的线状软组织影，偶尔可呈结节状，需与肿物鉴别。C.对IB期或ⅡB期的宫颈癌患者有时采用根治性全宫切除术以及髂总组以远的淋巴结清扫术。切除子宫、阴道上1/3段、宫旁、宫颈旁、上段阴道旁组织以及全部子宫韧带。D.Ⅳa期或宫颈癌中央复发的患者可行盆腔脏器清除术。a.盆腔全部脏器清除术包括切除膀胱、尿道、子宫、阴道、直肠、及其盆腔内的支持组织，但保留盆底肌肉结构。b.盆腔部分脏器清除术又分前部（保留直肠）及后部（保留膀胱及尿道）脏器清除术。c.此时肠管可充填于空虚的盆腔内，保留的直肠（或膀胱）可前移（或后移）。④.放射治疗后随诊A.Ⅱb以上宫颈癌应采用放射治疗。a.治疗后盆腔内脂肪沉积，直肠周围筋膜增厚，骶前间隙增宽，直肠、膀胱壁均匀增厚，放射野内脂肪密度可增高。b.肿瘤在放射治疗后6个月逐渐缩小，残余肿瘤在CT增强扫描时呈局部宫颈增大，肿物影强化程度低于正常宫颈组织。B.宫颈癌中央复发a.盆腔软组织肿物，直径超过3cm，形态不规则，密度不均匀。b.增强扫描显示肿物强化，中央有不规则低密度区者是更可靠的诊断复发的征象。C.肿瘤可向盆壁伸延或侵犯盆壁。CT扫描还可以检出盆腔及腹主动脉旁转移淋巴结。D.诊断放射后并发症，特别是术后放疗后小肠阴道瘘。四、子宫内膜癌1.概述：子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌。多发生于绝经后。2.发病危险因素：有肥胖、未孕、晚绝经、糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征，卵巢肿瘤以及外源性雌激素等。3.病理：大体病理表现分为局限型和弥漫型二种，以弥漫型居多。A.弥漫型肿瘤累及大部分或全部子宫内膜，呈多发息肉状或绒毛状，充填于宫腔内。B.局限型是局灶的斑块、息肉或结节，多位于子宫底部或宫角附近，有时多发。C.组织学类型以腺癌最多，由高分化（1级）至未分化（间变型，3级）不等。4.转移：子宫内膜癌的扩散方式有直接蔓延、淋巴转移裥血行转移。①.直接蔓延A.肿瘤自内膜直接向肌层浸润，可以侵犯浅肌层或达深肌层，如果侵透子宫肌全层可穿透浆膜再侵犯邻近的膀胱或直肠。B.宫内膜癌侵及宫颈，可以直接蔓延，也可以经淋巴管播散。②.淋巴转移A.肿瘤部位与转移淋巴结的部位相关，子宫中部及下部的肿瘤向外转移至宫旁、宫颈旁、闭孔淋巴结；B.宫体上部及宫底者转移至髂总及主动脉旁淋巴结；沿圆韧带可转移至腹股沟淋巴结。③.经输卵管向腹腔播散。④.血行转移较罕见，多见于阴道、肺、肝、骨。5.临床表现①.最常见的症状是子宫出血。绝经后出血除萎缩性阴道炎、子宫内膜增生外，应高度警惕子宫内膜癌的可能性。②.继发感染可以引起阴道异常分泌，常有恶臭。③.晚期肿瘤压迫神经丛可引起持续性的腰腿痛。6.子宫内膜癌的CT表现①.宫腔扩大，内有软组织密度肿物，其密度低于强化的正常宫肌。肿瘤呈菜花状或结节状，轮廓清楚或不清楚，周围可为更低密度的宫腔内积液所环绕，肿物也可以充填全部宫腔，小的肿瘤可以侵入肌层，而大的菜花状肿瘤也可以只向宫腔内生长而不侵犯肌层。②.肿瘤侵犯肌层时强化的正常宫肌有局限或弥漫性低密度，肌层变薄。③.子宫下段或宫颈、阴道阻塞时，宫内积液（积血或积脓）及（或）有坏死碎屑，使宫腔扩大，壁薄，厚度不均，密度均匀或不均匀，偶可因坏死组织内细菌生长而产生气泡。④.附件受侵表现为与子宫相连的软组织密度肿块，密度均匀或不均匀，形态不规则。⑤.盆腔或腹膜后转移淋巴结，盆壁直接蔓延受侵，所见与宫颈瘤相仿。⑥.腹腔内播散表现为腹水、腹膜、肠系膜或网膜不均质肿块，大者可将邻近的肠管包绕其中。7.子宫内膜癌治疗后的CT扫描随诊①.随诊意义：约有90%复发发生在疗后3年之内。A.复发可发生在盆腔内；B.也可因肿瘤穿透子宫浆膜或经输卵管伞端播散至腹腔而致网膜或腹膜转移，出现腹水。C.也可经淋巴道转移至盆腔或腹膜后淋巴结，经血行转移至肝、肺、脑等。②.CT增强扫描可作为首选。扫描范围下端必须包括耻骨联合下缘，上缘必需包括膈顶。③.CT扫描可见：A.盆腔肿物，中度强化，密度常不均匀，形态常不规则，边缘不锐利。B.网膜饼块、腹水或腹膜结节。盆腔或腹膜后淋巴结肿大，中央可呈低密度。C.首治采用单纯放疗者，复发肿瘤可阻塞宫颈内口，引起宫腔积水、积血或积脓，子宫增大，中央呈低密度。D.肝或其他脏器转移。五、输卵管妊娠1.概述：①.受精卵在子宫内膜以外的部位植入和发育生长，称异位妊娠，又称为宫外孕。②.可发生于输卵管、卵巢、子宫颈、腹腔等处，最常见的是输卵管妊娠，输卵管妊娠是妇产科最常见的急腹症。③.凡因种种原因推迟或阻止孕卵到子宫的正常运行，使孕卵被阻于输卵管内者，则可发生输卵管异位妊娠。2.病理改变：①.输尿管改变：A.妊娠处输卵管肿大，壁增厚，腔内含胚胎组织。B.镜下可见妊娠部位的输卵管黏膜固有膜呈蜕膜变化，并可见滋养层细胞及胎盘绒毛。C.如胚胎在妊娠较晚期死亡，胚胎可发生木乃伊化或钙化形成石胎。D.输卵管妊娠时，由于输卵管缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。E.血液注及孕卵滋养层及周围组织之间，孕卵则被一层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围。②.孕卵着床部位不同，可发生不同的结局。A.输卵管妊娠流产a.多发生在输卵管壶腹部。常在妊娠6一12周破裂，出血使孕卵落人管腔。由于接近伞端易被挤入腹腔。b.如胚胎全部完整地剥离流人腹腔，流血量往往较少，形成输卵管完全流产。c.有时胚胎分离后仍滞留于输卵管内，血液充满管腔，形成输卵管血肿。d.胚胎死亡后，多数被吸收，但亦可形成输卵管血性胎块。e.如输卵管血肿机化，血红蛋白消退后，亦可形成肉样胎块。f.当壶腹部妊娠不全流产时，输卵管组织反复出血，形成输卵管周围血肿或聚集在子宫直肠窝而成子宫后血肿。B.输卵管妊娠破裂多发生在输卵管峡部。C.继发腹腔妊娠a.输卵管妊娠破裂或流产时，胎儿已从穿孔处或伞端排出，而胎盘仍然附着于管壁或从破裂处向外生长，附着在子宫、输卵管、阔韧带、盆壁等处而形成继发性腹腔妊娠。b.如破裂口在阔韧带两层腹膜之间，则胚胎继续生长可发展成阔韧带妊娠或腹膜外妊娠，为腹腔妊娠的另一种类型。D.晚期输卵管妊娠个别输卵管妊娠也可生长到妊娠晚期。E.盆腔血肿及感染积聚在子宫直肠窝血肿渐渐为一层结缔组织包绕并与周围邻近器宫粘连。F.胚胎或胎儿退化有些输卵管妊娠可能由于自发性退化而愈。G.其他有时可见输卵管妊娠为双胎。对侧输卵管也可能因宫腔积血反流而积血。个别输卵管妊娠同宫内妊娠并存。3.临床表现①.宫外孕多发生于育龄期妇女，年龄以30一39岁最多。临床症状主要为停经、阴道流血、下腹痛三大症状为主A.停经：大部分患者停经6~~~8周，但也有的患者无明显的停经史，有的将阴道出血误认为是一次不正常的月经。B.腹痛：是因为输卵管破裂所致，疼痛的程度与性质和内出血昀量及速度有关。C.阴道出血：a.常有不规则阴道出血，颜色深褐，量少，一般不超过月经量，总是不净。b.如果是大出血，则情况要严重的多，有晕厥和休克。如内出血较多，患者脸色苍白，血压下降，脉搏变快、变弱。c.通常阴道出血的症状较下腹疼痛和输卵管出血早。②.部分伴有肛门胀坠感、恶心、呕吐等胃肠道症状，或有尿频、尿急等泌尿系症状。③.妇科检查A.发现下腹部压痛、反跳痛、并有腹膜刺激征，部分可出现移动性浊音。B.子宫增大（但小于正常孕周），富颈有举痛，后穹隆触痛、饱满，可抽出不凝血等。C.部分患者可有附件区包块或增厚、血压降低、失血性休克、体温升高等。4.CT表现①.宣接征象——附件区包块内发现完整或变形的妊娠囊。A.完整妊娠囊。平扫时为软组织包块中央一低密度类圆形的孕囊结构，增强后囊壁显著强化，囊内轻度强化。B.不完整妊娠囊。平扫为软组织包块中央小椭圆形的不完整妊娠囊结构，直径<lcm，增强后囊壁轻度强化，囊内无强化。C.增强扫描附件区异常强化影，形态不规则，增强后显著强化。D.可在妊娠囊内发现胎心显著强化。②.间接征像A.平扫包块为类圆形囊性低密度影，边界清楚，其中散在一些条索状、斑片状稍高密度影，增强后囊壁和囊内稍高密度影明显强化，囊性低密度影无强化。B.附件区囊实性包块，实性成分为主，增强后轻中度不均匀强化。其中部分病灶边缘可见弧形钙化影。C.附件区大片稍高密度影，形态不规则，范围较大，边界欠清，增强后强化不明显。子宫受压向上、向前移位。D.子宫直肠窝内血性密度影，范围大小不同，量少者仅在一或数个层面可见，量多者可从子宫直肠窝向上蔓延至腹腔。E.子宫轻度增大。5.输卵管妊娠的CT分型①.孕囊型：A.为一侧附件区的混合性包块，密度不均，其中可见一低密度、边界清、厚壁的孕囊，增强后囊壁显著强化，囊内无强化。周围的软组织包块也无强化。B.此型主要见于早期的输卵管妊娠，输卵管尚未破裂或破裂口很小，妊娠囊完整，滋养层血供良好。C.CT可以看到清晰的妊娠囊样结构，边界清楚，增强后滋养层细胞强化明显，可以看到明显强化的圆形完整厚壁。②.囊肿型：A.一侧附件区囊状包块，平扫密度较低，以液性密度影为主，分布均匀或内部可见少许条索状稍高密度影，边界清楚。B.增强后囊壁及内部条索状影明显强化，包块内低密度灶无强化。C.此型主要见于输卵管妊娠破裂或流产之后不久，大部分包块仍为未凝固的血液或析出来的血清，其中条索状稍高密度影主要为破裂的滋养细胞层，妊娠囊破裂观察不清，包块周围的完整包膜可为输卵管的管壁，所以增强扫描时滋养层细胞和输卵管壁明显强化，而未凝固的血液和析出的血清无强化。③.包块型：A.一侧附件区混合性包块，囊实性团块影，密度不均，以软组织密度影为主，边界不清，类圆形或不规则形，其内可见斑片状或团块状密影，增强后囊壁明显强化，内部组织不均匀强化，其中斑片状．团块状影明显强化，而囊状区无强化。B.此型主要见于输卵管妊娠破裂时间较长，已经形成较大的血凝块，与流出的胎囊相混融合，成为一个复杂的混合性包块，在CT平扫时可发现附件区的混合性包块，其中既可以见到稍高密度的凝血块和新鲜出血，又可以看到低密度的未凝固的血液和析出的血清，还可以看到更低密度的破裂变形的妊娠囊结构，增强后不均匀强化，残存的滋养层细胞和输卵管壁明显强化，低密度未凝固的血液和析出的血清无强化表现。④.陈旧性包块型：A.表现基本同包块型，其特点为包块周围可见弧形、环形的钙化影，平扫为高密度灶，包块内部密度不均，增强扫描后内部不均匀强化，周围的钙化影无强化。B.此型主要由于感染及炎症的刺激，致使周边肉芽组织增生，由增生的结缔组织及残存的滋养层形成一个包膜，血运丰富，机化的胚胎组织及血块也富含血管，故强化明显，其余部分主要为血性液体，故强化不明显或无强化。⑤.出血型：A.表现为宫旁的大范围的软组织包块影，密度不均，大部分为稍高密度影，边界欠清，形态多为不规则形，增强后无明显强化，或见小斑片强化影。子宫被推压向前、向上移位。B.这主要见于输卵管妊娠的急性破裂大出血，短时间内急性大量内出血积聚在子宫直肠窝内，子宫漂浮其中，平扫时子宫结构不清，增强扫描可清楚分出子宫与周围出血的包块形态。6.输卵管妊娠的CT诊断要点：①.附件区发现包块，包块内发现完整或变形的妊娠囊；②.囊性包块中发现有可强化的异常密度影；③.子宫直肠窝内可见液性或血性密度影；④.排除附件囊肿、脓肿、炎症包块、肿瘤等疾病。7.鉴别诊断①.附件炎症包块A.如肿块内有气体存在，气液平面更有助于脓肿诊断；B.肿块内密度不均匀，增强后不均匀强化，有时可见分房，呈大小不等的蜂窝状改变；C.子宫直肠窝积液，CT值一般在15。20Hu。②.卵巢囊肿A.附件区囊性包块，边缘光滑，与周围组织分界清楚；B.病灶内呈水样密度影，密度均匀，增强后囊壁轻度强化，囊液不强化；C.子宫直肠窝无或少量积液，CT值一般在OHu左右。③.卵巢黄体囊肿或血肿A.附件区囊性或囊实性包块，圆形或类圆形，直径约3—6cm，大于4cm者少见；边界可清楚或不清楚；B.病灶内密度不均匀，其内可见稍高密度影或高密度出血灶，增强后囊壁轻度强化，囊液不强化；C.子宫直肠窝内可见低密度或稍高密度的液性出血区；D.临床症状不明显，无停经及阴道流血病史，HCG检查阴性。④.卵巢畸胎瘤A.肿物边缘光滑，与周围组织分界清楚；病灶内密度不均匀，增强后强化不明显；B.如肿块内出现高密度钙化影及低密度脂肪影，可明确诊断；C.子宫直肠窝无积液。⑤.卵巢早期恶性肿瘤A.附件区实性或囊实性包块，边缘不光滑，与周围组织分界不清楚；B.病灶内密度不均匀，增强后不规则强化，其中实质部分明显强化；C.肿瘤早期就易侵犯盆腔，累及淋巴结，并广泛种植转移，可合并腹水征象。⑥.输卵管积水A.附件区囊性包块，椭圆形或类圆形，部分可见迂曲扩张的管状或多囊状结构；B.边缘光滑，与周围组织分界清楚；病灶内呈水样密度影，密度均匀，增强后囊壁轻度强化，囊液不强化；C.子宫直肠窝无积液，CT值一般在OHu左右。六、卵巢良性囊性病变1.概述：①.卵巢良性囊性病变：功能性囊肿（滤泡囊肿、黄体囊肿）多囊性卵巢综合征、腹膜包襄性囊肿、子宫内膜囊肿和良性囊性肿瘤性病变（卵巢冠囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、皮样囊肿等。②.良性囊肿多为圆形或椭圆形，分界清晰，边缘光滑，薄壁而均匀，无实质成分。2.功能性囊肿是与卵巢功能密切相关的潴留性囊肿，临床上往往可以自行消退，如：滤泡囊肿、黄体囊肿等。①.滤泡囊肿A.是由卵泡排卵失败后继续生长而成，直径一般3cm以下，不超过5cm。B.可单发或双侧多发及数个小囊泡聚合。C.常无症状，但囊肿破裂或扭转时可引起腹痛，囊肿可自行缩小或消失。D.病理所见囊肿表面光滑，囊液为水样，壁薄，灰白色，可有出血。E.CT表现:一侧或两侧卵巢区的类圆形或多数集合的、表面光滑囊性低密度灶，壁很薄，无实质性部分。增强无强化。②.黄体囊肿A.黄体囊肿为排卵后囊性黄体持续存在，或黄体血肿含血量多所致。B.直径2.5~~6cm，大于4cm者少见，常见囊腔内出血。C.病理所见早期可似血肿，卵巢表面呈红褐色，内为透亮或褐色浆液，囊壁浅黄，呈特征性的花环状改变。D.CT与滤泡囊肿相似，但体积可以稍大于滤泡囊肿，合并出血时密度可升高。3、多囊卵巢综合征①.由于内分泌异常所导致的卵巢增大，纤维包膜厚及滤泡囊肿。②.本病特点为重复性不排卵。临床表现为不孕、月经不规则及继发性闭经及多毛和肥胖。③.病理可见双侧卵巢对称增大，皮质增厚，白膜明显胶原化，其下方为许多不同发育阶段的滤泡或闭锁滤泡。④.CT平扫见双侧卵巢明显增大。增强扫描：可见多数小囊状低密度区。4、腹膜包裹性囊肿①.是由于腹膜的炎症、粘连和损伤等导致卵巢分泌的液体不能被吸收所致，发生在卵巢的一种潴留性囊肿。②.CI平扫：沿盆壁或肠管走行的形态不规则的囊性低密度区。七、卵巢癌1.概述：卵巢癌是女性生殖系统常见的原发恶性肿瘤，在女性生殖器宫恶性肿瘤死亡率中居第三位。2.临床表现①.卵巢癌大多数发生在围绝经期的老年妇女，早期卵巢癌患者多无临床症状。②.恶性卵巢肿瘤特别是上皮性肿瘤，最常见的主诉为腹水、腹胀、腹部包块，已属晚期病变。3.卵巢癌的CI表现①.CT扫描范围：卵巢癌常有腹膜种植转移，CT扫描的范围必须包括自膈顶至耻骨联合下缘。②.肿瘤直接征象：A.正常卵巢：绝经前为35×2×15mm，绝经初期l~~2年内缩小为20×15×5mm，2—5年后继续缩小至15×7.5×5mm。B.卵巢肿瘤可为囊性、囊实性或实性；C.卵巢肿物除囊性畸胎瘤以外，实性成分越多，其恶性的可能性越大。下列征象是提示恶性肿瘤的指征：a.肿物最大轻大于5cm，肿物越大，越应警惕恶性的可能，但是小的肿物甚至与正常卵巢的大小相仿者也可能为恶性。b.囊壁或分隔的厚度超过3mm，厚薄不均，或见有结节或斑块。c.肿物内实性成分越多，恶性的可能性越大。实性肿瘤中的不规则低密度区提示肿瘤坏死。d.肿物的边缘不清晰。e.增强扫描时，实性成分可有均匀强化或不均匀强化，有时可见增粗扭曲的血管影。②.腹内种植转移：A.卵巢表面的恶性肿瘤细胞脱落引起腹膜转移，由重力因素首先聚集在子宫直肠陷窝B.再依腹腔内液体流动的方向而至结肠旁沟、膈下、大网膜、肝表面、小肠表面、膈下间隙（右侧多于左侧）、小网膜囊、肝门、肝叶间裂、胃肝韧带、脾门等。C.老年妇女腹腔积液属非特异性征象，但有多发包裹性积液时应首先考虑卵巢癌。D.腹腔积液有助于衬托显示腹膜种植转移灶，呈小结节状、斑块状或饼状。增强扫描使转移结节或斑块强化。③.淋巴转移转移淋巴结位于盆腔或腹主动脉旁的>1.0cm的结节提示转移淋巴结。④.远处转移卵巢癌患者尸检发现远处转移的发生率为肝、肺、胸膜、肾上腺、脾、骨及骨髓等。⑤.其他A.卵巢癌可和子宫内膜癌同时存在，即同时原发双癌。也可以子宫内膜腺癌卵巢转移。B.卵巢癌合并子宫内膜异位者多为透明细胞癌、内膜样癌或浆液性癌。C.卵巢癌也常为双侧性，另一侧肿物为第二原发或转移者约各占半数。4.较常见或有特征性的卵巢癌亚型的诊断要点：①.浆液性囊腺癌A.是最常见的卵巢肿瘤，好发年龄为40—60岁。肿物大，约有半数可大于15cm。B.肿瘤呈单房或多房，囊实性，囊壁厚薄不一，内有乳头状赘生物或肿块。约有半数为双侧性。病灶内可见钙化。C.尸检发现约90%有腹膜种植转移，CT可见大量腹水及腹膜种植。腹膜的转移灶也可以有钙化。②.黏液性囊腺癌A.见于较年轻的患者，中位发病年龄为35岁。B.肿瘤巨大，最大者可达50cm。常为多房囊性，囊隔厚薄不一，极少数为完全实性，约有10%一20%为双侧肿物。C.黏液性肿瘤破裂可产生腹膜假黏液瘤，为大量的胶冻样物聚集包裹，CT表现为腹腔内包裹性成团的低密度软组织肿物，表面偶可见弧状钙化，位于肝表面者可压迫肝脏使肝的轮廓呈波浪状。D.腹膜假黏液瘤可以来自卵巢或结肠、阑尾的黏液性囊腺瘤，约占60%；或恶性黏液性囊腺癌。③.宫内膜样癌A.发病年龄较大，约有1/3为双侧性。有1/3可与子宫内膜癌合并存在。B.肿物可以大部分或完全为实性，内有坏死出血，也可为囊实性。④.其他A.透明细胞癌常侵犯单侧卵巢，肿瘤边界较清楚，实性居多，常伴有不规则坏死区。B.移行细胞癌（恶性Brenner瘤）少见，常为实性为主伴坏死。C.其他混合上皮癌常由浆液性囊腺癌和其他上皮成分组成，瘤体多小，实性成分居多，未分化癌发展快，较早广泛转移。5.卵巢癌的影像学随诊①.化疗后CA-125持续升高时，强烈提示有残余肿瘤，但CA-125正常并不能除外残余肿瘤存在。②.CT是卵巢癌随诊的首选影像学检查方法，复发的好发部位是子宫直肠陷窝、阴道残端、肝表面、腹膜及肠系膜。③.复发可表现为盆腔或腹腔内的局限肿物，也可以是弥漫的腹膜病变。部分复发仅局限于盆腔及腹膜后淋巴结。八、其他卵巢肿瘤1.生殖细胞肿瘤①.无性细胞瘤A.无性细胞瘤相当于男性的精原细胞瘤。在卵巢恶性肿