病历查询授权书在线生成

病历查询授权书在线合同编号：__________病历查询授权书一、授权方：1.1名称：__________1.2地址：__________1.3联系人：__________1.4联系电话：__________1.5电子邮箱：__________二、被授权方：2.1名称：__________2.2地址：__________2.3联系人：__________2.4联系电话：__________2.5电子邮箱：__________鉴于授权方希望查询其病历信息，并授权被授权方在符合本授权书约定的条件下代为查询，双方经协商一致，达成如下协议：第一条授权范围1.1授权方在此不可撤销地授权被授权方在授权期限内，代为查询授权方的病历信息。1.2授权方同意被授权方将查询结果提供给授权方，以便授权方了解和掌握自身的病历信息。1.3授权方承诺在授权期限内，仅向被授权方提出病历查询请求，并按照本授权书约定的条件向被授权方提供必要的个人信息。第二条授权期限2.1本授权书的有效期为__________年，自双方签字（或盖章）之日起计算。2.2授权期限届满后，本授权书自动失效。授权方如需继续授权，应重新签订本授权书。第三条授权条件3.1授权方应在向被授权方提出病历查询请求时，提供真实、完整、准确的个人信息，包括但不限于姓名、身份证号码、联系方式等。3.2被授权方在收到授权方的病历查询请求后，应按照约定的时间和方式向授权方提供病历信息。3.3本授权书项下的病历查询服务仅限于授权方本人使用，未经授权方书面同意，被授权方不得将查询结果透露给第三方。第四条违约责任4.1双方应严格遵守本授权书的约定，如一方违反本授权书，应承担违约责任，向守约方支付违约金，违约金金额为人民币__________元。4.2违约方应承担因违约所产生的包括但不限于赔偿金、律师费、诉讼费等一切费用。第五条争议解决5.1凡因本授权书引起的或与本授权书有关的任何争议，双方应通过友好协商解决。5.2若协商不成，任何一方均有权将争议提交__________仲裁委员会仲裁。5.3仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。第六条其他约定6.1本授权书一式两份，双方各执一份。6.2本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。授权方（甲方）：__________签字（或盖章）：__________日期：__________被授权方（乙方）：__________签字（或盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病历查询授权书2.授权方和被授权方的有效身份证件3.授权方和被授权方的联系方式4.授权方和被授权方的地址证明文件5.双方签订的书面协议二、违约行为及认定：1.违反授权范围：未经授权方同意，被授权方超出授权范围查询或使用授权方的病历信息。2.违反授权期限：被授权方在授权期限届满后继续查询或使用授权方的病历信息。3.违反授权条件：授权方未向被授权方提供真实、完整、准确的个人信息，或被授权方未在约定的时间和方式向授权方提供病历信息。4.未经授权透露信息：被授权方未经授权方书面同意，将查询结果透露给第三方。三、法律名词及解释：1.授权方：指有权查询和授权查询病历信息的一方。2.被授权方：指接受授权查询病历信息并代为提供查询结果的一方。3.病历信息：指与授权方的健康状况、诊断、治疗等相关的一切医疗记录。4.违约金：指一方违反合同约定时，应向守约方支付的赔偿金。5.仲裁委员会：指双方约定的，具有独立公正地位的解决合同争议的机构。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.授权方忘记提供必要个人信息：授权方应仔细阅读合同条款，确保提供真实、完整、准确的个人信息。2.查询结果不符预期：双方应按照约定方式进行沟通和协商，必要时可寻求法律途径解决。3.查询请求未及时响应：被授权方应按照约定时间提供查询结果，如延迟应承担相应的违约责任。4.查询结果泄露给第三方：被授权方应严格按照合同约定保密，一旦发生泄露应立即采