【“医院：社区：家庭”协同护理对2型糖尿病患者健康管理的影响实证探究8400字（论文）】

“医院—社区—家庭”协同护理对2型糖尿病患者健康管理的影响实证研究摘要目的：初探三位一体协同护理对2型糖尿病患者血糖水平及健康管理能力的影响。方法：研究对象取自我院2020年03月至2021年03月收治的125例T2DM患者，按照随机数表法分为对照组（62例）和干预组（63例）。前者实施常规护理，后者实施三位一体（医院—社区—家庭）协同护理。对比两组患者护理前后的血糖水平控制效果及健康管理能力。结果：护理后干预组患者的FBG、P2hBG、HbA1c水平优于对照组，差异显著（P＜0.05），干预组患者的健康管理行为各模块的评分均高于对照组患者，差异显著（P＜0.05），干预组患者的自我护理能力四项指标评分及总分均高于对照组患者，差异显著（P＜0.05）。结论：将“医院—社区—家庭”三个主体融合为一体而实施协同化护理模式，有助于改善2型糖尿病患者的健康管理行为，提高其自我能力，使其血糖水平得到有效控制并能促进血糖趋于正常水平。关键词：三位一体；协同护理；2型糖尿病；血糖；健康管理糖尿病是由血糖过高引发的代谢功能性障碍慢性疾病，机体自身的胰岛素分泌功能产生功能性障碍，或是胰岛素作用异常等各项因素均可引发此病[1]。2型糖尿病（diabetesmellitus，type2，T2DM）是其类型之一，发病率约占总DM患者的95%左右，病因与基因遗传病这一因素高度相关[1]。格列汀联合二甲双胍是现阶段治疗T2DM的常用方案，降糖效果较好，对保护胰岛β细胞功能且提高APN水平能起到积极的促进作用，有利于抑制不良反应或并发症的发生[2]。由于糖尿病的起病隐匿、慢病发展性等特点，医院内的护理效能存在一定的局限，而出院后的患者也难以实现持续的护理管理，导致院外患者的血糖控制效果通常不佳。延续性护理（continuingcare）是经一系列方法确保患者在不同地方获得不同程度的协作和延续性护理的计划。作为医院护理工作的延续，具有经济、方便、快捷、实用的特点。在对2型糖尿病患者的护理中，能够显著降低患者的住院次数，提高患者的已从性，同时可较好的降低院后相关并发症的发生[4]。进而对患者的生活质量予以有效改善。社区护理正是医院实施延续性护理的一个关键组成部分，已成为解决糖尿病患者慢性病程中各种问题的最理想办法，但其服务体系尚不完善，尚存局限。家庭作为患者康复的中心阵地，融合家庭干预力量形成三方协同护理是必经之路，本研究对此展开实证分析。一、资料与方法（一）一般资料1.患者资料研究对象取自我院2020年03月至2021年03月收治的125例T2DM患者，按照随机数表法分为对照组（62例）和干预组（63例）。干预组性别男性34例，女性28例，平均年龄(63.43±15.32)岁；合住35例，独居27例；教育程度：小学23例，中学25例，大学12例；治疗方式：口服药物治疗28例，注射药物治疗27例，联合治疗8例；付费方式：自费6例，医保56例；空腹血糖（9.43±3.46）mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）（12.43±4.31）%。对照组男性31例，女性32例；年龄(63.54±14.21)岁；居住方式：合住31例，独居32例；教育程度：小学26例，中学31例，大学6例；治疗方式：口服药物治疗29例，注射药物治疗26例，联合治疗8例；付费方式：自费5例，医保58例；空腹血糖(9.56±3.57)mmol/L，HbA1c（12.43±2.56）%。上述两组患者基础资料对比差异经统计学分析后无意义（P＞0.05），具有可比性。2.纳入标准（1）确诊2型糖尿病，经实验室、临床症状及综合检查等确诊为T2DM，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准及《2020年糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》[5]；（2）年龄18～80岁；（3）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或餐后2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L或随机血糖值≥11.1mmol/L；（4）入组前6个月未开展糖尿病药物治疗或饮食疗法、康复运动疗法等；（5）患者及家属均知悉本次实验活动，签署知情同意书，我院伦理委员会批准后开展。3.排除标准（1）T1DM患者；（2）合并严重性心肝肾功能不全；（2）空腹血糖（FPG）≥15.0mmol/L；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）对本次研究所用药物具过敏反应；（5）患其他疾病且正处于治疗期；（6）具神经系统疾病或智力障碍、认知模糊及精神异常等无法正常沟通交流及配合此次活动；（7）中途退出治疗。（二）方法1.治疗方案格列吡嗪控释片(批准文号为H20100239，由辉瑞制药有限公司所生产制造)，用药标准是5mg/次/d；二甲双胍(国药准字为H30000001，由中美上海施贵宝有限公司生产制造)，用药标准是0.5g/次、3次/d；利格列汀(注册证号为J20130081，由勃林格殷格翰制药有限公司生产制造)，用药标准是5mg/次，2次/d。疗程共计3个月。2.对照组患者实施基本护理管理措施在患者住院期间，给予常规治疗，以维持患者的血糖水平。定时对患者的血糖指标予以监测，通过检测结果对治疗方法予以调整。在治疗期间告知患者相关药物治疗过程中可能出现的不良反应。在患者出院时，给予其饮食、运动、用药、血糖自我监测方法等常规指导。3.干预组实施医院—社区—家庭的三位一体协同护理模式干预组的2型糖尿病患者在收治入院到出院随访结束之前，都是由医院权威的主攻糖尿病方向的内分泌科专科医生、主管责任护士、社区负责慢病防治的医务人员以及干预组患者的家属来负责干预组患者的护理工作。（1）医院：①以多元化宣教模式严格开展健康宣教及指导，基于国际糖尿病协会统一制定的T2DM糖尿病幻灯宣教片，结合网络视频传播形式等开展知识健康宣教，内容包括T2DM的疾病基础知识、诱发该病的因素、治疗的目标以及饮食方案、运动方案等，对其中各项重点知识与易混淆的知识以及各注意事项进行着重讲解，同时鼓励患者积极提问，再询问讲解方式是否可接受。共开展5课时，1课/次/周，30～40min/次。向患者发放便携式图表、笔记、小册子等，嘱咐其加强学习及面对不确定事项时务必打开手册查找相关信息。如此通过提升患者对疾病的认知，消除其恐慌、紧张、疑虑等不良心理状态，提高治理、护理依从性，从而积极配合医护活动。②出院时指导患者采用手测量法进行摄食控制；指导其自测血糖水平，书写自我管理的日记，包括饮食时间、饮食量、饮食的烹饪方法、用药状况以及运动锻炼的状况。每月随访一次（随访的前三天与患者预约），若患者未达标则帮助其分析问题并优化护理措施，将其中的不足之处作为下阶段护理措施中的重点干预内容。③开通医院绿色门诊通道：a.随访团队：该团队中成员分别为2名主治医师、3名护理人员；b.随访档案：为患者建立档案，其内容包含了患者的基础资料（姓名、性别、年龄、职业、文化程度），以及患者的住院号、出院日期等；绿色门诊：对患者挂号、复诊以及开药等给予绿色通道，以便于患者复诊。（2）社区：①每周，对社区内T2DM患者入户随访以及电话随访分别实施一次，了解并且记录患者过去一周的饮食状况、运动锻炼状况以及用药状况等。间隔15天，集中开展1次健康知识讲座，结合随访中发现的问题，为患者及其家属通俗化讲解糖尿病的日常防治重点事项及对策，同步建立社区T2DM患者个人档案，为后续延续性护理干预奠定基础。②生活指导：1、给予科学合理的饮食指导：按照西医标准，每日摄入食物的总热量必须根据患者体重及运动强度而计算（方案必须由主治医生针对性的制定），蛋白质的供热量选择在12%~18%内为最好；脂肪量切记不可过多，不可超出总热量的30%为最好；碳水化合物的供热量选择在50%-60%内为最好，以避免对胰腺产生刺激；肉类应多摄入禽类，尽量少摄入（尽量不食）动物油、肥肉、内脏等食物。由于植物油中所包含的脂肪酸属于单价不饱和脂肪酸中的油酸，其特点是能够有效消除掉坏胆固醇，即减少LDL，同时必须密切注意的是保持健康的胆固醇量，即适当增加HDL。大部分橄榄油中的油酸含量＞70%，十分富含β-胡萝卜素、维生素E、多酚等物质，这些物质可有效的抑制自由基损伤抗氧化物质，能够降低心脑血管疾病的发生风险；果糖、糖水、雪糕、甜品、饮料、中西式甜点等是必须禁止食用的食物，同时戒烟戒酒。护理人员应当对患者饮食的成分予以详细了解，向患者及其家属讲解饮食调配的方法。其中包含了饮食制作方法、食物交换法以及外出饮食方法等。同时要重点讲解糖尿病饮食误区，对于特殊情况的患者要采取针对性的指导。护理人员安排患者体验门诊餐厅提供的3餐膳食标准餐，告知患者多吃糙米面、麸皮以及玉米皮类的粗粮，能够有助于胃肠的蠕动，可对胆固醇予以降低，进而对患者机体的糖耐受量予以改善。2、运动指导：根据患者的机体状况，康复医师为其制定科学、合理且富有个性化的运动方案，需首选中等强度的有氧运动，例如快步走、太极八段锦、康复操等。嘱咐患者在运动之前必须监测血糖水平（告知其监测重要性），若血糖＞15.0mmol/L时则禁止运动以休息为最好，若＜5.6mmolL则需要适当加餐。外出运动时，必须随身携医院发送的T2DM卡片。同时，外出时必须随身携带少量的糖果，主要作用是万一出现低血糖时可食物而增加血糖水平。低血糖的发生征象包括出冷汗、手指和（或）手腕颤抖、眩晕、四肢软弱无力、神志不清、心跳加速（包括心律失常）或长时间处于饥饿状态仍可引发，此时可先行摄入纯糖食物，例如糖胶、果酱、含量约10克糖质类食物或摄入2-3粒糖果等，可迅速提升血糖水平，避免严重并发症的发生。当低血糖症状消失且机体功能恢复正常后，应适当摄入富含蛋白质及复合糖类食品，例如脱脂牛奶、全麦/小麦面包饼干或少量饭菜等。若患者血糖严重过低且处于或近乎昏迷状态，此时应喂食少量纯净水即可，不摄入任何食物，立即就医诊治。③社区门诊在监测2型糖尿病患者的血压、餐前餐后血糖以及HbArc等指标，需要按照每周2次进行。④为患者建立社区个人健康档案，其建档内容包含了饮食、运动、用药以及血糖监测数据等，以更好的为患者复诊予以数据支持。（3）家庭：联合家庭成员予以监督。①应用网络交流平台，以起到快速无障碍进行医患互助，首先医院、社区及家庭三者间需建立协同护理关系网，拓宽沟通方式，如微信群、QQ群、微信公众号等，群内成员主要为2型糖尿病患者，促进患者在群内分享自己的治疗经验、体会等。以便提高患者对2型糖尿病的认识，提高其治疗自信心。②医院设立2型糖尿病公众号：每日定时推送关于糖尿病治疗、护理相关的信息，同时定时提醒和医生值班时间。③组建医患互助群：该群成员主要由医生、护理人员、患者以及其家属，便于患者能够及时的与医护人员进行沟通互助，以解决患者和家属对疾病问题的咨询。同时有助于促进患者服药以及饮食、运动调控的配合度。④指导家属联合护理干预，及时解决患者及家属的疑难问题。其次积极落实对患者用药、饮食及运动的护理干预。例如提醒患者按时按量用药，并记录用药的时间、剂量以及出现的不良症状；为患者提供科学饮食方案，严格把控患者糖量及脂肪量摄入；陪同患者运动，如慢跑、步行、游泳等。（三）观察指标1.护理前后FBG、P2hBG、HbA1c水平对比于护理前与护理后3个月检测两组患者空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（P2hBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平。2.健康管理行为应用糖尿病患者自我管理行为量表[6]，包括26个条目（计分26~130分），包括饮食管理、规律锻炼、用药管理、血糖监测、足部护理、高低血糖处理六项。采用Likert5级评分，1~5分，对应标准为完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、完全做到。3.自我护理能力应用自我护理能力测定量表（ESCA）对患者干预前后的自我护理能力予以评估[7]。此量表包含4个维度，分别为自我护理技能、自护责任感、自我概念以及健康知识水平。共43个条目，应用5级评分方法。满分172分，分值越高，表明自我护理能力较强。患者得分大于总分66％表示为高水平，33％～66％表示为中等，小于33％表示低水平。（四）统计学处理将数据纳入SPSS22.0软件中分析，计量资料对比采用t检验，以（）表示；率计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，（P<0.05）为差异显著，有统计学意义。二、结果（一）两组患者护理前后FBG、P2hBG、HbA1c水平比较结果可见，护理后干预组患者的FBG、P2hBG、HbA1c水平优于对照组，差异显著（P＜0.05），两组的指标水平较护理前有显著改善，见表1：表1两组患者护理前后FBG、P2hBG、HbA1c水平比较（）组别例数FBG（mmo1/L）P2hBG（mmo1/L）HbA1c（%）护理前护理后护理前护理后护理前护理后干预组629.45±1.215.43±1.5612.54±2.436.87±2.458.52±1.376.32±0.28对照组6311.34±1.577.45±2.0311.67±2.478.56±1.2415.63±0.878.54±0.67t-7.5306.2301.9844.87734.69424.099P-0.0010.0010.0490.0010.7960.001（二）两组患者健康管理行为评分比较结果可见，干预组患者的健康管理行为各模块的评分均高于对照组患者，差异显著（P＜0.05），见表2：表2两组患者健康管理行为评分比较（，对照组=62例、干预组=63例）组别干预组对照组tP饮食管理26.43±2.4719.53±2.2316.3980.001规律锻炼16.43±2.2112.56±2.678.8200.001用药管理16.79±1.6713.46±1.6511.2140.001血糖监测14.56±2.7811.32±2.466.9030.001高低血糖处理11.43±2.258.95±1.547.2010.001足部处理11.42±1.459.56±3.214.1630.001（三）两组患者自我护理能力比较结果可见，干预组患者的自我护理能力四项指标评分及总分均高于对照组患者，差异显著（P＜0.05），见表3：表3两组患者自我管理能力比较（，对照组=62例、干预组=63例）组别干预组对照组tP自我护理技能35.67±4.5623.46±5.6713.2540.001自我护理责任感36.78±4.2126.78±4.5612.7330.001自我护理概念46.78±3.4523.58±2.4743.2810.001自我护理知识水平56.87±2.3527.65±3.2557.5230.001总分147.78±21.43121.78±12.658.2750.001三、讨论（一）糖尿病有效防治的核心点在于提高患者自护能力2型糖尿病是一种以体内胰岛素分泌相对不足引起的以高血糖为特征的疾病。老年人是该病最常见的人群。近年来，人们的饮食结构产生了巨大变化。不少人由于饮食不规律、缺乏运动，导致营养过剩，发病率呈年轻化趋势。本病病程长，病情难以逆转，需长期治疗。血糖控制不佳会导致多种并发症产生，进而对患者及其家属心理负担予以增加。根据相关研究得知，糖尿病能够导致足、微血管病变等并发症，因此对患者产生严重的后果，为此需要给予长时间的管理[8]。最新版的《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)中进一步对该理念作出了补充，指出有效控制糖尿病病情应加强社区与家属的联动干预，形成合力[9]。采取多学科团队教育能够对患者控制血糖、减少住院率以及减少糖尿病治疗费用等有着较好的促进效果。但调查发现，当前T2DM患者的健康教育中，患者文化程度、院内健康宣教实效性较低、社区卫生部门专业水平有限、沟通受阻等等诸多因素影响着健康教育效果，导致患者病情无法有效控制甚至加重病情，影响其生活质量甚至威胁生命安全[10]。由此可以说明，寻求更为有效的干预模式，具有重要的现实意义。三位一体协同护理是一种整合了医院、社区及家庭三方面力量的护理干预模式，特征与优势是充分发挥出医院、社区及家庭的协同作用，使其真正结合，最大限度地提升健康指导及护理干预的效果，促使患者可在院外、家中仍然能够享受到持续性的优质护理服务，其特别强调的是护理干预的延续性、系统性[11]。就现阶段的临床实践效果来看，以三位一体理念下实施的新型护理模式，具有显著的临床效果。例如，李春景等[12]研究认为，医院—社区—家庭的三位一体护理模式，可降低老年患者压疮发生率，而对于已发压疮的老年患者亦有助于减轻症状，为患者提供高质量服务。陈霞等[13]将三位一体护理模式应用于妊娠期糖尿病患者，发现该护理模式不仅可降低患者血糖水平，还可够提升患者用药、康复训练依从性，增强自我护理能力。此种模式对疾病预防控制中心、综合医院以及社区卫生服务中心的职能以及技术优点予以充分的应用，进而促使患者享受到较好的医疗资源以及护理服务。（二）三位一体协同护理模式的实践应用效果分析糖尿病患者的自我管理能力受到其对疾病的认知以及可应用的社会资源等因素的影响。据相关研究得知，应用规范化管理，能够提高患者的自我管理水平[15]。但该研究为干预前后比较，无同期对照组对比。糖尿病管理可因地域、文化背景、以及医疗资源产生影响。管理方法的差异可使得干预后的效果不同。该研究采用“三位一体”糖尿病精细化管理方法，该方法是将社区“CDC-总医院-社区卫生服务中心”作为基础。根据社区弱势群体“基本公共卫生”模式的医疗能力。以及“绿色通道”双向转诊制度施行难等缺点，探索出适合目前现状的以社区为基础的糖尿病综合防控模式。通过研究发现，实施三位一体家庭协同护理的干预组，患者健康管理行为各模块的评分均高于对照组患者，差异显著（P＜0.05）；护理后干预组患者的FBG、P2hBG、HbA1c水平优于对照组，差异显著（P＜0.05），两组的指标水平较护理前有显著改善。分析可能与融合社区、家庭干预力量相关。对患者进行运动、饮食、药物治疗、定期监测以及自我管理教育，能够对患者的治疗、进展以及预后起到重要的意义。“三位一体”延续性护理模式与常规护理方法相比较，前者的优势凸显，医院的绿色通道、定期随访、社区教育以及定期指标监测等价于家庭医院的服务模式。首先在医院多元化健康教育基础上实施社区联动宣教，社区通过组织T2DM疾病知识讲座，可提高患者对T2DM的认知，促使其自觉摒弃不良生活行为习惯，养成良好的生活行为习惯，从而控制病情进展。而定期随访监测，有助于及时了解患者近期饮食情况及血糖控制效果，及时调整干预方案，使得护理干预更加的科学化、规范化、个体化。所谓家庭协同护理，即是家属陪同使患者坚持体育锻炼，强化血糖控制效果。家属参与可通过调动家庭支持，提高患者康复自信心，促使其长期坚持规范合理饮食，提高遵医行为，使血糖水平控制在合理范围。通过应用微信平台，能够促进患者之间交流疾病治疗经验，使其能够相互鼓励、支持。患者及其家属能够经微信平台向医护人员咨询药物治疗、运动以及饮食的调整，以达成医护患一对一沟通，帮助患者提高治疗自信心，可有助于患者的血糖控制，在提高患者自理能力以及健康生活方式中，也起到显著的作用。通过医院、社区医护人员及家庭成员的干预督促，进而有效提高患者依从性，使血糖水平控制在合理范围。祖国糖尿病患者血糖控制较差的主要原因则是饮食控制不佳。在糖尿病患者的治疗中，饮食控制起到了至关重要的作用，其也能够对患者是否能够进行自理能力予以衡量。在以往采取口头形式以及简单的图片等方式进行饮食健康宣教，其已经无法满足患者的需要。由于老年人患者多处器官衰退，期记忆力低下，使其理解能力较差。若仅采取一般的健康教育，不能较好的达到目标效果，进而患者不能完成自我保健。本研究通过协同护理，结果显示，干预组患者的自我护理能力四项指标评分及总分均高于对照组患者，差异显著（P＜0.05）。对患者进行干预时，护理人员协助患者制定具有个体化饮食管理予以实物教育。社区护理人员需要进家探访予以家庭干预，给予现场指导，对患者日常饮食情况予以详细了解，对患者饮食中产生的问题予以有效解决。以便帮助患者养成良好的饮食习惯。于此同时，在对患者予以护理时，还要关注家庭干预，告知家属配合的重要性，使其能够参与到患者的护理中，以便患者出院后在家中受到家属的帮助，充分的应用护理资源，提升患者治疗依从性，进而对患者的饮食控制效果予以提高。从根本的控制因素提高患者的自护理能力。此外，对患者生活细节加强监督，加强与家属沟通，确保他其在干预中能够给予理解以及支持，以便能够为患者营造优质的病情恢复环境。帮助患者形成良好的自我护理习惯，即能促使其提高自我护理能力。同时联合两组患者之间干预组患者的健康管理行为评分高于对照组、血糖控制效果好于对照组这一点结果，亦能佐证接受协同护理的干预组患者的自我护理能力得到了有效的改善及提升，方能实现控制病情。综上所述，将“医院—社区—家庭”三个主体融合为一体而实施协同化护理模式，有助于改善2型糖尿病患者的健康管理行为，提高其自我能力，使其血糖水平得到有效控制并能促进血糖趋于正常水平。参考文献：[1]马静,赵立华,谢云.2型糖尿病合并高尿酸血症患者与空腹C肽和胰岛素抵抗的相关性研究[J].中国糖尿病杂志,2015,23(01):46-49.[2]李文芳,骆凤,尹晓燕.2