针灸在骨伤科中的应用

针灸在骨伤科中的应用针灸在骨伤科应用的古代文献概述新石器时代，远古的人类在受伤后，不自觉地用双手或石器等按抚受伤部位，从而使伤痛有所缓解。经过数十代、数百代人的不断无意识或有意识的总结，逐渐出现了现代针灸的雏形——砭石。从新石器时代出土的骨器、砭石、石针、石刀等，以及伏羲“尝草制砭”的传说，证明我们的祖先当时就已经比较普遍地采用砭石、火熨等方法治疗疼痛。随着历史的不断发展、进步，针灸已广泛用于骨伤疾病中。[先秦两汉]《内经》中的《素问·刺腰痛篇第四十一》中即详细记载有对各种腰痛的针刺方法。如“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中太阳正经出血，……”“腰痛上寒，不可顾，刺足阳明；上热，刺足厥阴；……”等18段文字。文中所论及的腰痛病症，属不同经络病变所致。在针刺治疗时，应根据其特点和不同的兼症，采用不同的针刺方法包括刺血疗法和选用不同的穴位，充分体现了“同病异治”这一辩证论治的观点。还指出了循经取穴法对证取穴法，以及缪刺法和根据四时气候的交替与经气的盛衰来决定针刺的出血次数，方法对后世针灸治疗学的发展有着重要的指导意义。《素问·长刺节论篇第五十五》中记有“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也；……病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。刺大分、小分，多发针而深之，以热为故；无伤筋骨，伤筋骨，痈发若变；……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹，深者刺，无伤脉肉为故，……”上述文字记载了筋痹、肌痹、骨痹的发病情况和不同针刺方法，并指出了针刺这些病的具体手法和要领。《素问·骨空论篇第六十》记有“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间”，“蹇膝伸不屈，治其楗。坐而膝痛，治其机。立而暑解，治其骸关。膝痛，痛及拇指治其腘。坐而膝痛如物隐者，治其关。膝痛不可屈伸，治其背内，连（骨行）若折，治阳明中俞髎。……”由上述可看出针灸治疗腰、膝关节软组织损伤在秦汉时期的应用，而在穴位上的选择多采用骨关节缝隙处的腧穴。再如《灵枢·官针第七》论述十二刺中“……三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之。举之前后，恢筋急，以治筋痹也。……八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。……”上述文字说明了各种针刺方法已在骨伤科疾病的早期应用。[晋隋唐时期]晋·皇甫谧《针灸甲乙经》中记载有对腰痛、肩背痛的论述。《针经·卷之十·阴受病发痹第一》“足不仁，刺风府。腰以下至足清不仁，不可以坐起，尻不举，腰俞主之。痹，会阴及太渊、消烁、照海主之……足下热，胫痛不能久立湿痹不能行，三阴交主之。……”《针经·卷之十·手太阴阳明太阳少阳脉动发肩背痛肩前臑皆痛肩似拔第五》“肩痛不可举，天容及秉风主之。肩背痹痛，臂不举，寒热凄索，肩井主之。……肩痛欲折，臑如拔，手不能自上下，养老主之。肩背头痛时眩，涌泉主之。”对后世治疗肩背痛在选穴上提供了依据，而这些穴位都是用之于临床而行之有效的。晋·葛洪在其《肘后备急方·卷四·治卒腰胁痛诸方第三十二》中记有“治卒腰痛诸方，不得俯仰方，正立倚小竹，度其人足下至脐，断竹，及以度后，当脊中，灸竹上头处，随年壮。”（此穴在与脐相对的背脊上，约命门穴）此记载以灸法治疗急性腰痛。“治肾腰痛，……灸腰眼中，七壮。”灸法治疗肾腰痛，即类似现代慢性腰腿痛，说明当时灸法以广泛用于治疗腰腿痛。《黄帝明堂灸经》载：“张文仲传〈神仙灸法〉：疗腰重病，不可转侧，起坐难，及冷痹，脚筋挛急不可屈伸。灸曲（足秋）两文头，左右脚四处，各三壮。……”[宋金元时期]宋·王执中重视敏感压痛点（即阿是穴）。其《针灸资生经》在卷5背痛证中说“背疼乃作劳所致……为膏肓为要穴。余尝于膏肓之侧，去脊骨四寸，隐隐微疼，按之则痛甚，漫以小艾灸三壮，即不痛，他日复连肩上疼，却灸肩疼处愈”。宋·闻人耆年在其《备急灸法》中提到：“腰疼，灸委中穴，两脚曲（足秋）内，褶缝中间，寻两筋之中取穴。两脚齐灸三壮，即愈。……”宋·刘党在《琼瑶神书》中记“环跳在髀枢，侧卧不足舒，……痹并湿痹麻，身体似神诛，腰腿连踹痛，难伸转呼吸，但能针与灸，此穴勿疏虞。”[明清时期]明·徐凤在《针灸大全》中记〈治病十一证歌〉云“肩背并和肩膀疼，曲池合谷七分深”。“腿膝腰疼痞气攻，髋骨穴内七分穷”。等有关骨伤病痛的治疗方法。明·杨继洲在《针灸大成》中大量记载伤骨科的针刺取穴及针刺手法。如《治症总要》中即有“腰背四肢疾患”针刺取穴，“手臂冷风酸痛：肩井、曲池、手三里、下廉；复刺手五里、经渠、上廉。腰腿疼痛：委中、人中。……腰脊强痛：人中、委中。挫闪腰肋痛：尺泽、委中、人中”等取穴方法。其《胜玉歌》中载：“……臂疼背痛针三里，头风头痛灸风池。……腿股转酸难移步，妙穴说与后人知，环跳风市及阴市，泻却金针病自除。……”等等。杨继洲在《治症总要》中，有许多涉及骨伤疾病的病因、病机以及治则治法的论述，对针灸治疗骨伤科疾病的发展有很大的贡献。我国由古至今，针灸名家层出不穷，上述所言仅为沧海一粟，管中窥豹。但由此可见，针灸治疗骨伤科疾病疗效显著。针灸治疗骨伤科疾病的现代研究现代研究证实针灸在治疗骨伤科疾病的作用机理主要有以下几个观念：1．针刺镇痛作用机制：1）中枢神经系统的镇痛作用通过针刺深部组织的提插捻转等手法，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干，加强了传入的粗神经纤维（α、β、γ类）活动，减弱了传入的细神经纤维（C类）活动。这两种镇痛与疼痛刺激信息在经过脊髓背角时，于脊髓水平发生相互作用，再经过脊髓以上的中枢核群以及人体的大脑皮质时，均会发生一系列的相互制约与影响，最后达到镇痛效应。2）疏通经络及其调节作用根据祖国医学不通则痛的理论，经络循行不畅时引起疼痛的原因，针刺后疏通经络是治疗疼痛的重要法则，经络还与自主神经有密切联系，针刺后自主神经功能可以得到稳定，从而达到调整机体内环境的作用。3）中枢神经递质和体液因素在针刺镇痛中的作用针刺后中枢性5-羟色胺和乙酰胆碱增多，可能对针刺镇痛起加强作用。针刺后血中吗啡类物质含量增高，增高程度与针刺镇痛效果呈平行关系。2．改善血液循环：现代研究证实针灸具有改善受伤组织周围的微循环，消除炎性介质，抑制伤害性信息的传导，缓解肌痉挛，减轻或消除炎症、水肿的作用，从而达到改善血液循环的目的。例如：郄增旺等用改进的头部总血流量测定方法对椎动脉型颈椎病55例观察：提示针刺激发循经感传后，可缓解血管痉挛，降低血管紧张度和阻塞程度，使椎动脉血流量明显增加，达到通经脉、调气血、改善脑循环的作用。吕建明灯采用风池、完谷、天柱等穴治疗并经脑血管超声多普勒测定针刺后可有效地改善椎基底动脉系统血流量，增加脑的灌注流量，并有远期作用。英SutorminaTE报道针刺对68例颈椎病引起的神经血管综合症患者脑血流和外周循环的影响，结果治疗后92%患者多普勒回音描记显示线性血流改善；温度描记表示23例温度变为正常，16例温度有显著升高；血管容积描记表明11例手部脉搏容量增大，因此认为针刺可以广泛的用于预防和治疗的目的。3．针刺对骨折愈合影响的现代研究1）针刺能够活血化瘀，改善微循环祖国医学治疗骨折有“折伤专从血论”之说，在骨折的早期，强调“以活血化瘀为先”，中后期补益肝肾的同时也很重视补益气血，以濡养筋骨。现代医学研究表明：骨是一个活性器官，良好的血液循环对骨折愈合有着重要的作用。祁晓华等通过针刺对实验性骨折愈合的研究，发现“针刺在骨折早期能够活血化瘀，促使毛细血管增生，改善局部血液供应，加快血肿机化。”“中后期不但能增加血管数量，而且扩张血管，从而增加血流量、降低红细胞聚集指数和血液粘度。为改善微循环，濡养筋骨，奠定了骨折愈合的良好基础。”2）针刺能促进骨折愈合，促进成骨细胞增生激活骨折愈合可分为血肿形成、纤维性骨痂形成、骨性骨痂形成和骨的改建四个依次交替演进过程。成骨细胞对骨折愈合有着重要的作用。而针刺可以更早更快地激活成骨细胞。祁氏等研究指出“成骨细胞激活早、增生快与针刺的活血化瘀、毛细血管增生、微循环改善作用密切相关”。3）针刺能增加机体对微量元素的吸收与利用微量元素在骨折愈合过程中的重要作用，越来越受到人们的重视，许多人发现，在骨折愈合过程中，机体体内及骨痂局部的微量元素均有明显的变化，骨折36小时后Zn、Cu、Mn、Fe等元素在血清中的含量显著低于骨折后10月的血清自身对照组含量，但是微量元素Zn、Cu、Mn、Fe等在骨的形成、生长、发育及再生中均有重要的作用，缺乏这些元素可使骨骼发育障碍，甚至发生畸形，在骨折患者则可影响骨痂的形成。张俐等在“针刺对家兔骨折微量元素影响”研究发现：“针灸能够提高微量元素的生物利用度：日常生活的食物及饮水中并不缺乏微量元素，但它们能被生物利用的程度称为生物利用度，它取决于这种金属存在的形态和生物体本身的一些因素，其中后者是关键。例如生物体能放出配体与某些微量元素结合成可以进入体内的络合物、有些元素通过细胞膜时需要载体等。此外体液PH值、离子强度、共存物质等因素也对生物利用度有明显影响。而针灸则可能通过调节作用，使以上各种因素达到最佳水平。使生物体能够充分摄取食物和饮水中的微量元素而提高骨痂和血清微量元素含量。”“针灸能够促进消化吸收功能：针灸对消化系统的良性调节作用已为大多数人所认同，它可以调节脾胃功能，促进消化液分泌，增加饮食这样则增加了摄入体内微量元素的总量。”“针灸可能激活了微量元素固定在酶的部位，促进了酶与底物的结合，从而增强了酶的催化效率，使骨折愈合能够快速进行。”针灸治疗骨科疾病的临床应用骨折病人通过手法整复或手术复位固定后，如果我们能尽早地结合针灸治疗，对骨折的愈合有较大的作用。我们遵循“有伤不治伤、治伤选远端”的原则进行针灸选穴。1．锁骨骨折的取穴⑴肩井（足少阳胆经）取穴法：肩上，当大椎穴（督脉）与肩峰连线的中点取穴（图1）。主治：肩背痹痛，手臂不举，颈项强痛等。刺灸法：直刺0.5~0.8寸，慎不可深刺；可灸。⑵大杼（足太阳膀胱经）为八脉交会穴之骨会。取穴法：坐位或俯卧位，在第一胸椎棘突下，督脉旁1.5寸处（图1）。主治：肩胛痠痛，颈项强急等。刺灸法：斜刺0.5~0.8寸；可灸。⑶肩髃（手阳明大肠经）取穴法：在肩峰前下方，当肩峰与肱骨大结节之间取穴。上臂平举时，出现两个凹陷，前方的凹陷就是肩髃穴（图1）。主治：肩臂疼痛，手臂挛急，半身不遂等。刺灸法：直刺0.5~0.8寸；可灸。⑷曲池（手阳明大肠经）取穴法：屈肘，在肘横纹桡侧端凹陷处取穴（图1）。主治：手臂肿痛，上肢不遂，手肘无力等。2．上臂骨折（肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肱骨外上髁骨折、肱骨内上髁骨折）的取穴：⑴大杼（图1）⑵肩井（图1）⑶手三里（手阳明大肠经）取穴法：侧腕屈肘，在阳溪与曲池连线上，曲池下二寸处取穴（图1）。主治：手臂麻痛，肘挛不伸，偏瘫等。刺灸法：直刺0.5~0.8寸；可灸。⑷合谷（手阳明大肠经）取穴：在第一、第二掌骨之间，约当第二掌骨桡侧中点取穴（图1）。主治：指挛，臂痛，半身不遂等。刺灸法：直刺0.5~0.8寸；可灸。3．前臂骨折（尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折、尺骨上1/3骨折、桡尺骨干爽骨折、桡骨干骨折、桡骨下1/3骨折、桡骨远端骨折、腕舟骨骨折、掌指骨骨折）的取穴：⑴肩髃（图1）⑵合谷（图1）⑶手五里（手阳明大肠经）取穴法：在曲池与肩髃的连线上，曲池穴上3寸处取穴（图1）。主治：肘臂挛急、疼痛等。刺灸法：直刺0.5~0.8寸；可灸。⑷臑会（手少阳三焦经）取穴法：在尺骨鹰嘴与肩髎穴的连线上，肩髎穴直下3寸，当三角肌后缘取穴（图1）。主治：肩臂痛，肩胛肿痛等。刺灸法：直刺0.5~1寸；可灸。4．股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折的取穴：⑴肾俞（足太阳膀胱经）取穴法：俯卧位，在第二腰椎棘突下，命门穴（督脉）旁开1.5寸处取穴（图1）。主治：腰膝痠痛等。刺灸法：直刺0.8~1寸；可灸。⑵环跳（足少阳胆经）取穴法：侧卧屈髋，在股骨大转子最高点与骶管裂孔的连线外1/3与中1/3的交点取穴（图2）。主治：腰胯疼痛，半身不遂，下肢痿痹，挫闭腰痛，膝踝肿痛，不能转侧。刺灸法：直刺2~2.5寸；可灸。⑶居髎（足少阳胆经）取穴法：在髂前上棘与股骨大转子至最高点连线的中点处侧卧取穴（图2）。主治：腰胯痛，腿痛足痿等。刺灸法：直刺1.5~2寸；可灸。⑷足三里（足阳明胃经）取穴法：在犊鼻下3寸，距胫骨前嵴外侧1横指当胫骨前肌上，屈膝或平卧取穴（图2）。主治：膝胫痠痛等。刺灸法：直刺0.5~1.5寸；可灸。⑸阳陵泉（足少阳胆经）取穴法：在腓骨小头前下方凹陷中取穴（图2）。主治：半身不遂，下肢痿痹、麻木，膝肿痛等。刺灸法：直刺或斜向下刺1~1.5寸；可灸。5．股骨干骨折、股骨髁间骨折的取穴⑴环跳（图2）⑵承扶（足太阳膀胱经）取穴法：卧位，在臀横纹正中取穴（图4）。主治：腰、骶、臀、股疼痛等。刺灸法：直刺1.5~2寸；可灸。⑶阳陵泉（图2）⑷足三里（图2）6．髌骨骨折、胫骨髁间骨折、胫腓骨骨干骨折的取穴⑴伏兔（足阳明胃经）取穴法：腰胯疼痛，腿膝寒冷、麻痹等（图2）。主治：在膝髌上缘上6寸，当髂前上棘与髌骨外上缘的连线上，仰卧取穴。刺灸法：直刺0.6~1.2寸；可灸。⑵血海（足太阴脾经）取穴法：屈膝，在髌骨内上缘上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处取穴（图3）。主治：骨内侧痛，膝痛。刺灸法：直刺0.8~1寸；可灸。⑶绝骨（足少阳胆经）取穴法：外踝尖上3寸，当腓骨后缘与腓骨长、短肌腱之间凹陷处取穴（图2）。主治：半身不遂，膝腿痛等。刺灸法：直刺0.5~0.8寸；可灸。⑷昆仑（足太阳膀胱经）取穴法：在跟腱与外踝之间凹陷处取穴（图2）。主治：腰膝痛，足跟痛。刺灸法：直刺0.5~1寸；可灸。7．踝部骨折、距骨骨折、跟骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折的取穴⑴阳陵泉（图2）⑵足三里（图2）⑶三阴交（足太阴脾经）取穴法：于内踝高点上3寸，胫骨内后缘取穴（图3）。主治：足膝痛等。刺灸法：直刺0.5~1寸；可灸。⑷昆仑（图2）⑸承山（足太阳膀胱经）取穴法：于腓肠肌肌肤下，伸小腿时，当肌肤下出现交角处取穴（图3）。主治：腰背痛，腿痛等。刺灸法：直刺0.7~1寸；可灸。8．脊柱骨折⑴距骨折处上下三椎的华佗夹脊穴各选1~2组，如胸12椎体压缩性骨折