压力性损伤诊疗及护理规范2

2021最新压力性损伤诊疗及护理标准 1 1〔一〕患者生力性的危因素 1 1 1 2 2 4〔三〕力性理范 9八力性管理小 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症(一)患者发生压力性损伤的危险因素摄入和体重不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤枯燥和过度潮湿都是危险因素根据美国国家压疮参谋小组(NPUAP)2021年更新的压力性损伤分压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先压力性损伤诊疗及护理规范暴露2分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿部脂肪及深部组织未暴露。润，也可表现为完整的或破损的该分期不能用于描述以及足跟受到的剪切力导致。坏和受到剪切力，医疗黏潮湿相关性皮肤损伤，比方失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口〔皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤〕或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，那么韧带，软骨和/(3期压力性损伤)期：全层皮肤和组织缺失4韧带、肌肉、全层皮肤和组织缺失，可或软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/4期压力性损伤不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖焦痂掩盖，不能确认组织缺失/全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和期还是/或焦痂，才能判断损伤是3的程度。只有去除足够的腐肉和期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为：枯燥，紧密粘附，完4整无红斑和波动感)不应深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，痛和温度变化通常先或表皮别离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤烈和/速开展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织口可迅4期)损伤(不可分期、3期或深层结构，说明这是全皮层的压力性附加的压力性损伤定义医疗器械相医疗器械相关性压力性损伤:该致的关性压力性损伤，这一类损伤可压力性损伤，损伤部位形状通常械导致相应部位粘膜出现的压力性粘膜压力性损伤：损伤。由于这些六、预防压力性损伤及护理标准(一)评估提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性损伤高危风险申报表，上定评估频次。10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调整评估频率，15分可停止评估。(二)预防措施预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来垫床的应用已取得较好的效果，但是最根本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可压力性损伤诊疗及护理规范防止外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压力性损伤相似的创面。因此要特别注意去除床面座椅上的异物，还应及时修剪指〔趾〕甲和清洗甲缝。以免划伤感加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压力性损伤，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。(三)压力性损伤护理标准尽管压力性损伤的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。原那么:解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，防止压力性损伤进展。1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口假设没有任何进展，那么要评估是否有影响伤口愈合的因素。③影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口枯燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口外表血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。2.不同时期压力性损伤的处理1期压力性损伤护理目标：保护皮肤,促进血运。护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。防止再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。防止发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。2期压力性损伤护理目标：促进上皮爬行,保护新生上皮组织。①小水疱(直径小于1cm)未破的小水疱要减少和防止摩擦，可以②大水疱(直径大于1cm)局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持3期、4期压力性损伤护理目标：去除腐肉，减少死腔,选择适宜的敷料溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。协助②控制感染：当伤口存在感染病症时，全身或局部使用抗生素前进③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的④对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生去除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦。可疑深如出现水疱可按2期压力性损伤处理。③密切观察开展趋势，恶化者按3-4期治疗原那么处理。如果局部形护理目标：去除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③外科清创七、压力性损伤护理管理组织护士长组成二级压力性损伤护理管理组织。由护理部主任组长：彭金莲副组长：张永兰成员：黎瑞芬、郭彩云、曾如娴、易雪红、戴文秀八、压力性损伤管理小组职责协助做好对全院压力性损伤护理的评(一)在护理部的指导下，估、指导、督导工作。(二)制定和完善压力性损伤护理评估表及工作流程。提高护理人员在评估和负责为压力性损伤提供专科护理，(三)给予科室经申报压力性损伤(四)组织对难免性压力性损伤确实认；并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压力高危预警、压力性损伤诊疗及护理规范小时内查24性损伤，压力性损伤管理小组本着实事求是的原那么,在看病人，确认是否为难免性压力性损伤，提出进一步的防治措施。组及时对护理工作中的压力性损伤问题给予评估和指导。(五)织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。(六)及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压力性损伤护理的新知识、新技术、新业务信息。(七)每季度召开小组工作会议，统计分析相关数据，总结经验，持续改良。九、压力性损伤的报告(一)院外带入压力性损伤管床护士及时评估，在交班报告、护理记录单上详细记录压力性损伤情况，上报护士长，通知医生，与患者或家属签订?压力性损伤风险告知书?等，积极采取措施防止压力性损伤进一步开展。科室在24小时内填写?压力性损伤上报表?上报护理部备案。(二)压力性损伤易患者1.评分≤18分的，报告护士长，并按照压力性损伤预防护理措施加强护理。2.患者存在发生压力性损伤对高危因素〔如严重水肿、白蛋白<35g/L,Hb:9-12g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱禁止翻身、强迫体位等),评分≤12分的〔难免压力性损伤〕,应通知医生，于床尾悬挂“预防压力性损伤”标示，填写?压力性损伤预报登记本?、?难免压力性损伤监控记录表?,与患者或家属签订?压力性损伤风险告知书?,同时根据患者实际情况采取适当的压力性损伤防上做好登记。报告护士长，并填写?压力性损伤上报表(二)遇有本科室不能解决的压力性损伤护理问题时，由科室提出会小组讨论，必要时护理部负责协调，邀请相关科室医生参加，提出解(一)管床护士对患者情况给予评估、主动报告；根据患者情况及时落实护理预防措施；加强对患者及家属的健康教育，沟通良好取得配合。(二)护理部、护士长加强日常监督，指导压力性损伤护理、安(三)患者在院内转科、手术时，科室间做好交接、查体并记录，(四)纳入护理质量评价指标管理：压力性损伤发生数为0〔难免压力性损伤除外)。1.在住院期间由于护理不当，中低危易患患者发生的压力性损伤，应视为护理缺陷，扣责任人200元/例、护士长100元/例。科室应进行原因分析，制定整改措施，并积极进行整改，严防压力性损伤的继续加重。高危易患患者，报告后并采取了相应的措施而仍发生压力性损伤2.发生压力性损伤隐瞒不报者，扣护士长100元/例。200元/例，扣护士长200元/例。附：伤口评估记录---创面的大小、深度以及组织丧失量的估计测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测脚:长×宽×深三维面积镊测量工具：探针、棉棒、换药钳/才可測得深度。结痂伤口需先除去上面结痂，10点方向潜行深洞6点至9点1.5厘米深伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状：潜