《中医内科学》课件-5-1水肿

水肿定义水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。定义定义阴水水肿特征潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑功能；浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影响脏腑的功能活动。文献摘要水肿是《内经》为基础逐步发展起来的。《内经》肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲,分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。病名文献摘要《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述,如“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,时咳，其颈脉动，阴股间寒,足腔肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也”《金匮要略·水气病脉证并治》描述风水脉证:“寸口脉沉滑者,中有水气，面目肿大有热,名曰风水。”宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。区分了虚实两类不同性质的水肿,为其后水肿病的临床辨证奠定了基础分类及证候表现病因病机1与肺、脾、肾有关《素问·水热穴论》指出:“勇而劳甚,则肾汗出,逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于穴府,行于皮里,传为附肿”。“故其本在肾,其末在肺”《素问·至真要大论》又指出:“诸湿肿满,皆属于脾”2与疮毒有关明代李梃《医学人门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说,对水肿的认识日趋成熟。治疗《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈挫……开鬼门,洁净府”的治疗原则,这一原则,一直沿用至今。《金匮要略·水气病脉证并治》在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者,腰以下肿,当利小便，腰以上肿,当发汗乃愈。”对于水肿的治疗,严用和又倡导温脾暖肾之法,在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。治疗唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。护理唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》指出水肿有五不治:“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理,是心败不治；三、腰肿无纹理,是肺损不治；四、阴肿不起者,是肾败不治；五、脐满反肿者,是脾败不治。”预后病因风邪袭表：挟寒、热疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣禀赋不足、久病劳倦：先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。病机寒热侵袭肺卫肺失通调风水相博疮毒内犯火热内攻损伤肺脾脾不运湿肺失通调水湿内侵困遏脾阳不能水无所制饮食不节损伤脾胃脾失转输水湿壅滞外感湿邪禀赋不足，久病劳倦损伤脾肾脾不运湿肾失气化风升清降浊水肿总结基本病机：肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。病位：在肺、脾、肾,而关键在肾。病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病性：阴水、阳水转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。预后：阳水易消,阴水难治诊断要点1水肿先从眼险或下肢开始,继及四肢全身。2轻者仅眼险或足腔浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。3可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。病症鉴别病证相同表现临床表现病机水肿均可见肢体水肿,腹部膨隆。水肿则头面或下肢先肿,继及全身,面色晄白,腹壁亦无青筋暴露。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤鼓胀单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露,四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴见轻度肢体浮肿。肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中病症鉴别证型病因病变脏腑发病特点症状兼证病性阳水风邪、疮毒、水湿肺脾发病较急,一般病程较短

肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起兼有寒热等表证,

属表、属实风水、皮水阴水饮食劳倦,先天或后天因素脾肾发病缓慢,病程较长肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥

属里、属虚或虚实夹杂正水、石水相关检查水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图、肝肾B超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片,明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白,肾穿刺活检有助于明确病理类型,鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿,须查抗核抗体、双链DNA抗体,必要时进行肾穿刺活检。此外可查甲状腺功能，以排除粘液性水肿。辨证要点首先：辨阳水、阴水，区分其病理属性其次：应辨病变之脏腑，有肺、脾、心、肾之别最后：对于虚实夹杂，多脏共病者，应辨标本虚实之主次治疗原则基本原则：发汗、利尿、泻下逐水具体应用视阴阳虚实不同而异：阳水以祛邪为主,发汗、利水或攻逐,同时配合清热解毒、理气化湿等法;阴水以扶正为主,健脾温肾,同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者,则当兼顾,或先攻后补,或攻补兼施。

治疗原则主证：眼险浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼证：多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌脉：偏于风热者,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。证机：风邪袭表,肺气闭塞,通调失职,风遏水阻。治法：疏风清热,宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效,主治风水夹热之水肿风水相搏证（阳水）治疗原则越婢加术汤麻黄——疏风宣肺利水石膏——清肺泄热白术茯苓泽泻猪苓——健脾行水加减：偏风寒——去石膏加防风桂枝，或荆防败毒散。偏风热——加银花、连翘或银翘散兼疮毒——五味消毒饮肺气不宜，咳嗽较重——杏仁前胡葶苈子川朴治疗原则主证：眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,兼证：恶风发热,舌脉：舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。证机：疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。治法：宣肺解毒,利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿,治风水在表之水肿;后方清解热毒,治疮毒内归之水肿。主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。湿毒侵淫证（阳水）治疗原则麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水连翘——清热散结赤小豆——利水消肿五味消毒饮——清热解毒利湿加减：疮痈脓毒——重用蒲公英、鱼腥草疮毒糜烂——土茯苓、苦参血热红肿——丹皮、赤芍恶风发热——柴胡、黄芩治疗原则主证：全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,兼证：身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,起病缓慢,病程较长。舌脉：苔白腻,脉沉缓,证机：水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。治法：运脾化湿,通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水;后方通阳利水,燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿,通阳利水之功,主治水湿困遏脾,阳气尚未虚损,阳不化湿所致的水肿。水湿浸渍证（阳水）治疗原则五皮饮合胃苓汤大腹皮茯苓皮陈皮——化湿行水桂枝泽泻桑白皮生姜皮——通阳利水白术苍术厚朴——健脾燥湿加减：湿邪盛——苍术苡仁砂仁脾虚较甚——党参北芪上半身肿甚——麻黄杏仁下半身肿甚——木瓜苍术厚朴车前子肿甚而喘——麻黄杏仁葶苈子治疗原则主证：遍体浮肿,皮肤绷急光亮,兼证：胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌脉：舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。证机：湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水,疏风发表,主治水湿壅盛,表里俱病的阳水实证。湿热壅盛证（阳水）治疗原则疏凿饮子加减疏——疏风胜湿，治表治上——秦艽羌活凿——通利二便，治里治下——泽泻木通猪苓茯苓滑石车前槟榔香陆大腹皮加减：水邪内盛，腹满不减，大便秘结——已椒苈黄丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧——葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水治疗原则1.脾阳虚衰证主证：身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,兼证：脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌脉：舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。证机：脾阳不振,运化无权,土不制水。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。本方功效健运脾阳,以利水湿,适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。脾阳虚衰证（阴水）治疗原则实脾饮加减白术附子干姜草果——健脾温阳茯苓猪苓泽泻——淡渗利水厚朴大腹皮——行气导滞加减：脾虚甚——党参北芪湿重——苍术厚朴法夏肿退以后，可用参苓白术散调理治疗原则主证：水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,兼证：腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色晄白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌脉：舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力证机：脾肾阳虚,水寒内聚。治法：温肾助阳,化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳,真武汤温阳利水,二方合用适用于肾阳虚损,水气不化而致的水肿。肾阳衰微证（阴水）治疗原则真武汤合济生肾气丸。肉桂、附子——温阳六味地黄丸——滋补肾阴白术——健脾白芍——调和营阴茯苓泽泻车前子——利水消肿牛膝——引药下行治疗原则加减：虚寒——巴戟葫芦巴肾不纳气气喘——五味子党参牡蛎水邪凌心、心悸、唇紫——桂枝甘草丹参红花细辛浊阴上逆，神倦欲寐，泛恶——温脾汤以温阳解毒降浊复感寒邪，恶寒无汗——麻黄附子细辛汤如阳损及阴见阴虚证，如水肿反复发作，头晕耳鸣，神倦，腰酸，遗精、齿衄、失眠、舌红、脉细弦，用大补元煎合肾气丸并补阴阳治疗原则主证：水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,兼证：皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌脉：舌紫暗,苔白,脉沉细涩。证机：水停湿阻,气滞血瘀,三焦气化不利。治法：活血祛瘀,化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀,后方通阳行水,适用于水肿兼夹痰血者或水肿久病之患者。瘀血互结（阴水）治疗原则气虚——参芪尿血——白茅根阳虚——附桂便血——槐花，地榆阴虚——生地麦冬斑疹——丹参丹皮蛋白尿——益母草北芪预防调护避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素,为防止风邪外袭,病人应注意保暖;感冒流行季节,外出戴口罩,避免去公共场所;居室宜通气,经常用食醋熏蒸,或用艾叶消毒香焚点,进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚,应参加体育锻炼,常服玉屏风散等,提高机体抗病能力。防止水湿外侵。生活环境潮湿者,宜迁居干燥处,平时应避免冒雨涉水,或湿衣久穿不脱,以免湿邪外侵,造成水肿发生。注意调摄饮食。水肿病人应忌盐,肿势重者应予无盐饮食,轻者予低盐饮食(每日食盐量3～4克),肿退之后,亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者,不必过于忌盐,饮食应富含蛋白质,清淡易消化,忌食辛辣肥甘之品。预防调护保持皮肤清洁,避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤,皮肤绷紧,容易破损,此外,水肿病人长服肾上腺糖皮质激素,皮肤容易生座疮,故在洗澡时防止擦伤皮肤,避免抓搔肌肤,以免皮肤感染。对长期卧床者,皮肤外涂滑石粉,经常保持干燥,并定时翻身,以免褥疮发生,加重水肿的病情。每日记录水液的出入量。水肿期间,应严格记录出人量,每日测量体重,