《中医骨伤科学基础》课件-皮肉筋骨学说

中医骨伤专业教学资源库第二章中医骨伤科的基本理论第二节皮肉筋骨学说

皮肉筋骨学说是研究机体皮肉筋骨的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。在骨伤科基础理论中占有重要的地位。临床上，暴力所致的损伤中，以皮肉筋骨损伤为首要的损伤。肺主皮毛，脾主肌肉，其外有卫气保护。《灵枢·本脏》指出："卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。"说明皮肉有卫气的卫护、充养、润泽，才使腠理紧密，开阖正常，汗出有度。维持机体正常体温，使内在的脏腑保持正常功能。皮肤具有护卫机体、防止外邪入侵、控制汗孔的开合、调节体温等功能。其功能的正常发挥有赖于肺卫输布精气以温养皮肤。肉，即肌肉，具有保护内脏、抵御外邪、运动肢节等生理功能。肌肉依靠脾化生的精气充养。皮肉功能的正常发挥有赖于营卫气血的濡养，而营卫气血的生成有赖于肺脾两脏生理功能的正常发挥。肺气充足，宣发正常，则卫气和津液得以布散全身；脾气健运，则生化有源，肌肉得以充养，故肺、脾两脏与皮肉之间的关系是极为密切的。筋络、筋膜、筋腱等统称为筋，相当于西医学中的肌腱、筋膜、韧带、关节囊、血管和周围神经组织。根据所分属的经脉将全身的筋分为手足三阴三阳，称为十二经筋，配合十二经脉。《素问·宜明五气》中说：“肝主筋，其华在爪。”筋具有连接和约束骨骼，维持肢节活动和保护内脏的功能。筋隶属于关节，且与骨关系密切。《灵枢·经脉》中说：“筋为刚。”《素问·五脏生成》指出：“诸筋者皆属于节。”说明人体的筋都附着于骨上，大筋联络关节，小筋络缀形体，筋经相联，以配合骨骼、肌肉完成肢体的运动功能。骨在中医学中属于奇恒之腑。全身的骨骼系统构成了人体的支架，具有支撑人体、保护内脏和进行运动的功能。如《灵枢·经脉》说：“骨为干。”骨内有腔隙，内藏骨髓，故有“骨者髓之府”之说。如《素问·脉要精微论》指出：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”骨与肾的生理功能密切相关，肾气的充盈对骨的生长、发育及修复具有重要的意义。如《素问·宣明五气》中说：“肾主骨。”皮位于机体的外部，为全身之保护，肉为机体活动的动力，筋为联络之纽带，骨为全身之支架。筋络骨，骨连筋，筋骨的关系极为密切。总之，人体的卫外、运动功能有赖于皮肉筋骨功能的正常发挥，而皮肉筋骨又需要气血的温煦。由于皮肉为肺脾所主，筋骨属肝肾所主，因此，皮肉筋骨要保持正常的生理功能，必须依靠肺气旺盛、脾气健运、肝血充盈、肾精充足。

（二）损伤与皮肉的病机

1、腠理不固营卫和则腠理开阖有节，营卫不和则腠理开阖失司，腠理不固，犹如藩篱松散，外邪容易入侵，而导致营气阻滞，皮肉失荣，筋脉拘急。此时常需调和营卫，祛风通络治之。

2、皮肉失荣肌肉使机体维持正常的姿态和完成各种运动。在充足的气血津液濡养下，肌肉强健有力，不易损伤；若气血不足，津液亏耗，则肌肉萎弱，动作迟缓无力，常易发生损伤。伤后未能及时治疗，气血不畅，经脉失充，可导致肌肉萎缩无力。有时损伤后，血瘀内阻，气血不足，皮肉失荣，则皮肤枯槁，肌肤麻木不仁。3、皮肉瘀阻外伤后，血溢脉外，瘀积不散，则局部为肿为痛，或皮下青紫瘀斑，且可郁久化热而出现身热口渴、尿赤便秘、烦躁不安或热盛肉腐，伤口溃破，脓血外溢等。4、皮肉破损若损伤直接造成皮肉破损，则犹如壁之有穴，墙之有洞，无异门户洞开，外邪易于入侵，尤其风邪的侵袭，如《正体类要·正体主治大法》指出："风症善行数变，入脏甚速，死生在反掌之间。"故应防止形成破伤风疾患。损伤的发生与发展与筋骨气血、脏腑经络等都有密切的关系。

肝主筋，肾主骨，筋骨是肝肾的外合，肝肾同源，肝阴与肾阴互相滋养，因此两者的关系极为密切，肝血充盈，肾精充足，筋脉合顺，则筋劲骨强。（二）损伤与筋骨病机

1、伤筋凡闪挫扭捩，跌仆附堕，筋受暴力作用而易发生扭挫伤。"所以屈伸行动，皆筋为之。"因此，筋伤后多影响肢体的活动。一般来说，筋急则为拘挛，筋弛则为萎弱不用。

（1）筋断碎裂若暴力迫使筋急剧或金刃所伤皆可致断裂，也可合并骨折、脱位，形成筋断骨错。如膝关节侧副韧带或交叉韧带断裂等。若由于长期劳损，可造成气血亏虚，筋脉失养，久而痿弱，亦可发生断裂，与《素问·宣明五气》篇指出的"久行伤筋"是相符的。如临床上常见的冈上肌腱脆性断裂等。

（2）筋纵弛软是指筋软松弛乏力。肝气充足，则筋坚韧有力；损伤而致肝气虚弱，则筋失濡养而筋软松弛，并可导致骨节不稳。（3）筋挛拘急正常时筋刚柔相济，则活动灵活协调；若筋失柔韧，可出现筋挛拘急。《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》曰："筋急之原，由血脉不荣于筋之故也。"说明由于营卫不和，气血不畅，经脉阻滞，筋失其荣为筋挛拘急之原因。临床上由于外固定过紧，而造成缺血性肌挛缩症等。再如因外固定等原因，关节不能经常运动，亦可造成关节僵硬。

（4）筋离其位在外力作用下，筋离其位，则难司其职，而导致关节活动的不利。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中的"筋翻"、"筋转"、"筋离"的记载均属筋离其位，只是病损程度不同。

2、伤骨骨伤多由坠堕、跌仆、撞击、压轧、刀刃等外来致伤因素引起，临床多见骨折与关节脱位。骨折并不是单纯和孤立的损伤，尤其是伤骨能及筋，筋伤亦能动骨，骨伤与肝肾及气血等关系也是非常密切的。

（1）骨骼折裂此损伤常为暴力作用于骨骼，而使骨质断裂。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："凡骨之跌伤错落，或断而两分，或折而陷下，或碎而散乱，或岐而旁突，"指出了外力作用下骨骼发生折损的种种表现。因暴力的大小及性质不同，骨伤的程度及性质也不相同，或合并关节脱位等。由于筋腱及气血等损伤而出现肿胀、疼痛、畸形、异常活动及骨擦音等。长期劳损亦可导致骨伤，如《素问·宣明五气论》指出："久行伤筋"、"久立伤骨"临床所见疲劳性骨折，即由慢性劳损引起。

（2）骨骼错缝上下骨端相合，有臼有杵，外束以筋，可伸可屈，是肢体活动的枢纽，称为关节。骨缝是指骨与骨之间连接处之缝隙。外力可使骨与骨之间的接触面和位置发生改变，当骨关节接触面完全离位称为脱位；当其发生微小错位时则称骨骼错缝。骨骼错缝多发生于胸背及腰部小关节、骶骼关节等部位。早在唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》中说："凡左右损伤，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。"又如《医宗金鉴·正骨心法要旨》有"或因跌仆闪失，以致骨缝错开"等关于"错缝"的记载。关节脱位引起骨骼位置改变，同时伤及其约束之筋，故临床表现为肿胀、疼痛、功能障碍。由于骨端位置异常，加之疼痛、肌肉痉挛，可使附着之筋紧张而出现弹性固定、畸形、关节孟空虚等关节脱位特有的体征。同时，也应注意有无合并重要神经、血管的损伤，以便及时诊治。作业1.在伤科疾患中最为多见的损