《中医骨病》课件-第五章 骨痨

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第五章骨痨

第一节概述掌握：骨痨诊断与治疗。熟悉：骨痨发病特点了解：骨痨的病因病理。导学复习题11、化脓性关节炎的病理分期主要体现在哪些方面？

1、浆液性渗出期

2、浆液纤维蛋白渗出期

3、浆液脓性期

复习题22.慢性化脓性骨髓炎的主要特征包括哪几个方面？死骨、窦道、死腔一、定义

骨痨（骨与关节结核）是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓破坏性性疾病，形成寒性脓肿，又名“流痰”，现代医学称为骨与关节结核。在紫外线照射下发出黄色荧光的结核杆菌

结核杆菌抗酸染色1、中医对本病的认识

骨痨在早期中医文献中是被包括在骨痈疽的疽证中，《诸病源候论》将本病包含在“骨瘘疽”“缓疽”中。将本病称为流痰最早见于《外证医案汇编》：“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处，无形可征，有血肉可以成脓，即为流痰。”清以前文献中本病混见于“骨疽”、“阴疽”、“附骨疽”中，至清《疡科心得集》确立“辨附骨疽附骨痰肾俞虚痰论”，才将本病称附骨痰而与附骨疽区别开来。中医学对本病认识较早，文献中有关骨痨的名称很多，如生于髋部的称为“环跳痰”；生于膝部的称为“鹤膝痰”；生于脊柱的称为“龟背痰”；生于踝部的称为“穿拐痰”；生于腰椎两旁的叫“肾俞虚痰”。2、西医对本病的认识

现代医学认为骨关节结核属继发病变,其原发病变90%以上在肺和骨膜，少数继发于消化道或淋巴结结核。当结核杆菌侵入骨关节，所引起的局部病理变化与其他部位的结核病变相似，分为渗出期、增殖期、干酪期三期。根据治疗与否，可出现病变缩小愈合或病变发展扩大两种情况。渗出期：早期以中性粒细胞侵润，后被巨噬细胞取代。增殖期：菌少，毒低或免疫反应强，以增生为主，形成结核结节，典型者结节中央有干酪样坏死。干酪期：菌多，毒强，以渗出或增生为主的病变柯继发干酪样坏死（结核坏死灶由于含脂质多呈黄色、均匀细腻、质地较实、状如奶酪）感染来源：原发病灶多数在肺或胸膜或在消化道、淋巴结，继发于骨或关节。感染途径：结核杆菌吸入或吞入→体内繁殖→淋巴腺→血循→细菌栓→各组织→部分至骨、关节。并发症：主要有混合感染、畸形与强直和脊髓与神经根受压等3、发病情况

本病是一种继发性病变,约90%继发于肺结核，也可见于胸膜结核或其它脏器结核。发病特点为：1、年龄：好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上。长发于10岁以下的小儿；于10~20期间，发病率稍低；以20~29岁之间发病率最高，占31.3﹪，30岁以后发病率逐渐降低。2、性别：男>女，差别不大。3、发病部位：常发生于脊柱、髋、膝、肩、肘、踝等处。4、好发部位：最常见于脊柱,占骨与关节结核的39.9﹪,其次是髋关节，占11.1﹪。二病因病机

祖国医学认为骨痨是由于正气虚亏，筋骨伤损，气血失和，蓄结瘀聚化为痰浊，流注骨骼关节而发。间接病因：正气虚弱：先天不足，产后等，抵抗力弱，容易得病。慢性劳损：积累性损伤对促使结核病变的形成又一定关系。直接病因：结核杆菌感染所致。结核杆菌分为人型、牛型、鼠型及鸟型四种，人型从呼吸道传染，牛型从胃肠道发病。在整个病程中，其始为寒，其后为虚热。既有先天不足、肝肾亏损之虚，又有气血失和、痰浊凝聚之实。当其化脓之时，不仅寒化为热，阴转为阳，肾阴不足，此后阴愈亏、火愈旺，故在中、后期常出阴虚火旺的证候，有时虚实挟杂，寒热交错，但仍以阴虚为主。由于病久脓水淋漓不断，脓为气血所化，耗伤气血，故又可出现气血两虚的证候。

病理变化过程三、分类

本病发展主要分为单纯性骨结核、滑膜结核，全关节结核和合并感染三个阶段：一、第一阶段为单纯骨结核和单纯滑膜结核阶段。1、单纯骨结核：A.骨干（皮质骨）结核：以局限性溶骨性破坏为主，死骨少。B.骨松质结核：坏死型，死骨多

a.中心型：脊柱，跟骨。由于病灶距离中心较远，侧枝循环较少，血运较差，病变常以浸润及坏死为主。

b.边缘型：由于病灶一侧接近软组织，血运好，常无死骨，即便形成死骨也容易吸收，缺损多。C.干骺端结核：介于松质骨和密质骨之间，具有A和B两种病变特点。三、分类2、单纯滑膜结核：结核杆菌通过两个途径侵犯滑膜：1、通过血运进入关节腔感染滑膜；2、先侵入滑膜下层组织，产生局限性滑膜病灶，破溃进入关节腔的结核杆菌感染全部的滑膜组织。二、全关节结核：由第一阶段演变而来，因此早期的关节结核也称为单纯性结核阶段。病情进一步发展，软骨，软骨下骨质均遭受侵犯。若大部分软骨面被破坏，则引起关节功能障碍。三、合并感染阶段：可发展为寒性脓肿→增多后破溃

a.向外破溃形成窦道。

b.向体内空腔脏器穿破→内瘘四、诊断1、病史：肺结核或结核病接触史。2、全身表现：起病缓慢，初期多无明显全身症状。随着病情发展，出现精神倦怠，少气乏力，食欲减退，形体消瘦。继而出现午后低热、乏力、盗汗、消瘦，食欲不振、体重减轻、阴虚火旺等症状。后期气血亏虚，元气亏损症象，偶见全身结核中毒表现。3、局部表现：①疼痛：初期以隐痛为主，多于夜间加剧，由于关节位置改变所致或刺激附近神经。②肌肉痉挛：表现为肌肉局部紧张，关节拘紧，活动不利。③脓肿：梭形肿胀，无红热，肌肉痉挛。④功能障碍：早期因疼痛、肌肉痉挛所致，后期关节破坏引起病理性脱位或骨与关节结构破坏，筋肉挛缩产生功能障碍。⑤畸形：早期可有肌肉挛缩引起；后期骨与关节破坏，或病理脱位，肌肉痉挛。⑥寒性脓肿、窦道、瘘管形成：四肢局限于病灶附近，脊柱可因解剖部位不同沿肌间隙流到远处。寒性脓肿自行溃破或切开引流形成窦道，分泌物稀薄或豆腐花样腐败物，或夹杂小死骨。寒性脓肿内溃形成内瘘。4、X线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一。（1）单纯骨结核：主要呈不规则透光破坏区，其边缘无硬化增密现象，破坏区内有较少的密度增高阴影（死骨）。X线表现又分为松质骨和密质骨等两种。Ⅰ松质骨结核X线征象表现为中心型和边缘型的不同：中心型：密度增高，坏死，空洞。边缘型：溶骨性，死骨少（见图1）Ⅱ骨干（密质骨）骨性破坏，骨膜新骨生成（见图2）图2左拇指近节指骨、右第五掌骨结核图1股骨大转子结核Ⅲ干骺端结核：兼有松质骨和密质骨结核特点，既有局部死骨形成，又有骨膜反应性新骨增生。（2）单纯滑膜结核：软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙呈云雾状模糊不清。可见大块骨质破坏缺损，周围骨质疏松（松质骨边缘性）全关节结核：骨结核→全关节结核破坏重；滑膜结核→全关节结核破坏轻5、实验室检查（1）血常规：红细胞和血红蛋白可能偏低，有轻度贫血：血色素低，合并感染的出现白细胞增高；（2）血沉：在结核活动期可增高，可达到正常的3-4倍，甚至10倍，是一项重要的指标。（3）结核菌素试验：（4）细菌学检查：白细胞↑，结核菌培养（＋）五、鉴别诊断1、类风湿性关节炎：关节结核侵犯关节<3个，类风湿>3个。且常累及小关节，多呈双侧、对称性发病。血清类风湿因子常呈阳性。疾病后期往往累及多关节，且出现关节变形及关节强直，但无寒性脓肿和窦道。五、鉴别诊断2、强直性脊柱炎：好发于15-30岁男性，多从髋、骶髂关节开始，沿脊柱蔓延至颈椎，四肢大关节可同时受累。X线显示中骶髂关节变化最早，呈双侧性，可见关节面皮质密度减低，骨质破坏，关节边缘硬化，囊状改变关节间隙变窄，晚期关节发生骨性强直。脊柱X线表现前后纵韧带及其它脊椎间的韧带钙化或骨化，椎体边缘新骨形成，晚期有自下而上的韧带钙化，脊柱形成具有特征性的“竹节”样强直改变。五、鉴别诊断3、骨痈疽：发病急骤，开始就有高热、寒战，剧烈疼痛，实验室检查显示白细胞总数明显增高。X线显示骨质破坏及大量新骨形成。细菌培养及病理检查有助于诊断。六、治疗

骨痨是全身性感染和局部损害并存的慢性消耗性疾病。基本治疗原则：祛邪抗痨。治疗原则：整体与局部并重；祛邪与扶正兼顾；内治与外治结合。（一）内治法1、祛邪抗痨：此法为消除病因的基本法则。确诊后即内服抗痨方药，至痊愈为止。临床常配合西药抗痨同时进行，具体根据患者年龄和体质确定用药。2、辩证施治（1）阳虚痰凝：初期起病缓慢，患处隐隐酸痛，全身倦怠，关节活动受限，活动疼痛加重，夜间疼痛明显，舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。治则：温经通络，散寒化痰方药：阳和汤、大定风珠加减，如果寒性脓肿形成未溃烂可采用具有扶正托毒的托里排脓汤加减治疗。（2）阴虚火旺：病变处渐渐漫肿，皮色微红，形成脓肿。伴有潮热、颧红、夜间盗汗、胃纳差或咳嗽咯血，舌质红、少苔或无苔，脉沉细数。治则：滋肾、养阴、清热方药：六味地黄丸、大补阴丸、清骨散加减。（3）肝肾亏虚：溃脓后创口留稀薄脓液，往往夹有败絮样物，形成窦道。治则：滋补肝肾，补养气血方药：人参养荣汤、先天大造丸等加减。六、治疗3、饮食调养：是改善全身症状的一个重要措施。应给于患者乳类、新鲜蔬菜、蛋类、鱼类等可口、易消化、富有营养的食物。4、西药抗痨：抗结核药物的使用原则是早期、全程、适量、联合、规律用药。临床上现在治疗结核多采用两种或三种抗痨药联合应用。常采用异烟肼、利福平、乙胺乙醇等抗痨药。目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。六、治疗对于单纯滑膜结核，在按照上法治疗的基础上，可以进行关节内注射异烟肼和链霉素，每周1-2次，成人每次注入异烟肼200mg，链霉素1g，三个月为一疗程，可连用1-3个疗程，一般持续2个疗程以上。（二）外治法：初期：采用回阳玉龙膏，阳和解凝膏掺桂麝散，局部外敷；中期：寒性脓肿形成，积液甚多时可行关节穿刺抽脓，如脓液稠厚呈粘痰败絮，可行手术清除术，并置入抗痨药缝合包扎；后期：脓肿外溃或窦道形成，可选用五五丹、七三丹、八二丹药线插入引流。脓水将尽选用生肌散。如形成瘘管或脓腐难以祛除，可用三品一条枪或白降丹药线腐蚀瘘管，或行手术切除窦道或瘘管。六、治疗（三）手术治疗手术适应症：a.病灶内有较大死骨不能吸收者。b.病灶或其周围有较大脓肿不能吸收者。c.单纯骨结核有穿破到关节趋向者。d.单纯滑膜结核，经非手术治疗1－2个疗程无效者。e.晚期全关节结核，久治不愈，有严重功能障碍者。f.脊柱结核经1－2个疗程抗结核治疗无效者；或寒性脓肿形成，死骨出现；或有神经刺激症状者。g.经久不愈的窦道，瘘管。禁忌证：a.全身症状明显，活动期骨与关节结核。b.有活动性肺结核、肾结核、肠结核及心、肝、肺、肾功能不良者。c.全身情况太差，不能耐受手术者。d.年龄过大或过小，则大手术应慎重。六、