危重病人的营养支持课件

胃淋巴瘤术后早期肠内营养9危重病人的营养支持远端胃切除胃癌根治术后早期肠内营养（经鼻空肠管）9危重病人的营养支持螺旋鼻肠营养管9危重病人的营养支持胃癌联合胰十二指肠切除术后早期肠内营养（空肠造口）9危重病人的营养支持肝外伤术后肠内营养

（经空肠造口）9危重病人的营养支持胰腺癌胆总管十二指肠吻合术后早期肠内养（经双腔T管）9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持外科病人的营养代谢

9危重病人的营养支持肠外营养(parenteralnutrition)9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持肠外营养的输入途径：周围或中心静脉9危重病人的营养支持临床营养医师孙鹏危重病人的营养支持9危重病人的营养支持孙鹏济宁医学院附属医院临床营养医师电话：QQ:59997005济医附院营养科主任，副主任医师。山东省医师协会临床营养委员会常务委员，山东省中西医结合学会临床营养专业委员。从事临床营养工作10余年，在急危重症、代谢综合征、术后调营养、食疗等营养支持方面积累了丰富的实践经验。专著、论文数十篇。门诊：周三、五9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持济宁医学院附属医院9危重病人的营养支持第一节概述在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制。营养不良与感染形成恶性循环，最终死于多器官功能衰竭。当病人的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％。9危重病人的营养支持一、危重病人的代谢特点9危重病人的营养支持一、危重症病人的代谢特点(一)内分泌与糖代谢紊乱糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象,导致糖的利用受限机体呈高血糖状态组织细胞的能源底物代谢速率

平时:GLU--0.3-0.6g/kg/h

FAT--<0.3g/kg/h

应激:GLU--0.1-0.3g/kg/h

FAT–0.3g-0.4g/kg/h9危重病人的营养支持一、危重症病人的代谢特点

(二)能量代谢增高静息能量消耗（REE）：是病人卧床时热量需要的基数。

REE增加是危重症病人能量代谢的基本特征。基础能量消耗（BEE）：指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢。9危重病人的营养支持(三)蛋白质分解代谢加速

谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速芳香族氨基酸和含硫氨基酸浓度增高支链氨基酸的血浆水平正常或降低

9危重病人的营养支持此时，胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同。在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在急危重症病人中脂肪的利用也受到了限制。(四)脂肪代谢紊乱脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化周转增加胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解高三酰甘油血症，酮体生成缺乏或降低9危重病人的营养支持

5.维生素代谢的改变

VitC缺乏

6.胃肠道功能紊乱

消化腺分泌功能受抑制

胃肠功能障碍

应激性溃疡

肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位

9危重病人的营养支持机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。9危重病人的营养支持在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。其目的是防止机体过度的消耗。待病情稳定，一般在24-48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。9危重病人的营养支持营养支持开始的时间早期营养应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持24－48h9危重病人的营养支持二、营养状态的评定（一）人体测量1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起。但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重。通常的估价如下:

实际体重/既往体重:>90%无营养不良

80-90%轻度营养不良

60-80%中度营养不良

<60%重度营养不良9危重病人的营养支持二、营养状态的评定

①标准体重

公式：标准体重（Kg）=身高（cm）－105

②根据体质指数，判断体重情况

公式：体质指数（BMI）＝实际体重（Kg）÷身高（m2）

数值判断BMI(亚洲人正常值)：

18.5-23正常体重；＞23超重；

25－30肥胖；＞30极度肥胖；

＜18.5消瘦9危重病人的营养支持2、三头肌皮褶厚度(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用皮褶厚度测量计(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性12.5mm，女性16.5mm＞90%为正常

80－90%为体脂轻度亏损，

60－80%为中度亏损＜60%为重度亏损9危重病人的营养支持皮褶厚度测量计9危重病人的营养支持3、上臂围(MAC)与臂肌围(AMC)

MAC测量部位与TSF相同。

AMC=MAC-TSF×3.14

AMC间接反映体内蛋白质的储存水平，与血清蛋白水平相关。正常值:男性24.8cm，女性21.0cm。＞90%为正常

80－90%为轻度营养不良

60－80%为中度营养不良＜60%为重度营养不良9危重病人的营养支持

(二)生化及实验室检查

1、血清白蛋白:半衰其为20天

血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。持续的低蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。

正常值：35－45g/L

30－35g/L为轻度营养不良

21－30g/L为中度营养不良

＜21g/L为重度营养不良9危重病人的营养支持

2、转铁蛋白:半衰期平均8.8天

转铁蛋白能精确，可靠和更早地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值为2.0-3.0g/L，

1.5-1.75g/L为轻度营养不良

1.0-1.5g/L为中度营养不良

＜1.0g/L为重度营养不良9危重病人的营养支持

3、肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5。

实测24小时尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表)

＞90%为正常

80－90%为轻度营养不良

60－80%为中度营养不良

＜60%为重度营养不良9危重病人的营养支持

4、氮平衡试验常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，负氮平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量

(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25;

24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即粪、肺、皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g。）9危重病人的营养支持氮平衡尿氮B=I-（U+F+S）摄入氮粪氮皮肤9危重病人的营养支持

5、血浆氨基酸谱中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）必需AA（8＋1种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、缬＋组）支链AA（亮、异亮、缬）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨。9危重病人的营养支持重度营养不良时，血浆氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。EAA下降较NEAA更为明显。在EAA中，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降较少；在NEAA中，酪氨酸和精氨酸明显下降，其余变化不大。如NEAA/EAA＞3，提示营养不良。9危重病人的营养支持5、总淋巴细胞计数：评定细胞免疫功能的简易方法。

TLC＝淋巴细胞百分比×白细胞计数正常值＞20×108/L

12－20×108/L为轻度营养不良

8－12×108/L为中度营养不良

＜8×108/L为重度营养不良

6、皮肤迟发性超敏反应（细胞免疫皮肤试验）

常用抗原有结核菌素、白色念珠菌、腮腺炎病毒、植物凝集素等，0.1ml皮内注射，观察48小时。红肿区>5mm为阳性反应中度以上营养不良表现为无反应9危重病人的营养支持(三)临床检查临床检查是通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征。(1)恶病质；

(2)肌肉萎缩；(3)毛发脱落；

(4)肝肿大；

(5)水肿或腹水；

(6)皮肤改变；

(7)维生素缺乏体征；(8)必需脂肪酸缺乏体征；

(9)微量元素缺乏症等。9危重病人的营养支持（四）综合营养评定

常用方法：预后营养指数（PNI）、营养评定指数（NAI）、主观全面评定（SGA）、微型营养评定（MNA）等9危重病人的营养支持简易营养评定法

轻度

中度重度体重下降10-20%

20-40%

﹥40%上臂肌围﹥80%60－80%﹤60%三头肌皮褶厚度﹥80%60－80%﹤60%白蛋白(g/L)30-3521-30<21转铁蛋白(g/L)1.5-1.751.0-1.5<1.0淋巴细胞总数(109/l)

﹥1200800-1200<800迟发性超敏反应硬结<5mm无反应无反应9危重病人的营养支持营养风险筛查《NRS2002》方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。9危重病人的营养支持营养风险筛查方案9危重病人的营养支持

A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR，程度、营养支持否及预后如何。

即：·BMI〈18.5kg/m2?

·患者过去3个月体重下降吗？

·患者过去1周内有摄食减少吗？

·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？

以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。9危重病人的营养支持B.营养状态评分（见表）： 表营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%-50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%-75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要相应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）一般情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%-100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。年龄＞70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分9危重病人的营养支持一、计算能量需要量1、按基础能量消耗计算

Harris-Benedict公式:

男性BEE=66.5+13.7W+5.0H-6.8A

女性BEE

=655+9.5W+1.8H-4.7A

（W：体重；H：身高；A：年龄）三、营养支持的原则9危重病人的营养支持危重病人能量消耗的应激系数（IF）病情因素校正系数病情因素校正系数无并发症

1.00多发性创伤＋败血症1.60小手术后1.10烧伤面积30－50%1.70长骨骨折1.20烧伤面积50－70%1.80腹膜炎1.40烧伤面积70－90%2.00多发性创伤1.509危重病人的营养支持不同活动情况的活动系数（AF）如下：卧床：活动系数为1.10

卧床＋活动 ：活动系数为1.20

活动：活动系数为1.30体温系数（AF）：体温升高(>37℃，每1℃)：体温系数1.109危重病人的营养支持危重病人的实际能量消耗（AEE）AEE＝BEE×AF×IF×TF

其中：AF为活动系数；

IF为应激系数；

TF为体温系数9危重病人的营养支持

2、体表面积（BSA）能量计算公式

BSA=H0.725×W0.4253×7.184×10-3（㎡）

3、血液流变学能量计算公式能量需要=心输出量×血红蛋白×（动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度）×95.29危重病人的营养支持一、计算能量需要量

4、按实际情况计算

危重病人早期所需热量一般20～25kcal/kg，病情稳定后可以将热量渐增至35～40kcal/kg。

对于危重和呼吸衰竭的病人，适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时所产生的CO2、所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。9危重病人的营养支持美国FDA推荐热量:成人2000kcal/d

静息状态20-25kcal/kg

轻微活动25-30kcal/kg

日常活动30-40kcal/kg

重体力活动40-50kcal/kg

严重烧伤>50-55kcal/kg9危重病人的营养支持1、营养物质的供给量（三）确定各种营养物质的供给量营养底物由脂肪、碳水化合物（糖）和蛋白组成非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统理想状态：蛋白质10-15%，脂肪20-30%，碳水化合物55-65%糖脂比例=3:1－1:1脂肪1～1.5g/kg/d，供给理不宜超过2.5g/kg/d糖＜6g/kg/d，供给量不宜超过300－400g/d9危重病人的营养支持2、蛋白质供给量（三）确定各种营养物质的供给量首先给予适量的非蛋白质热量。最佳热氮比150Kcal:1g氮，占总能量的15%。实际供给热氮比100－200Kcal:1g氮蛋白质1～3g/kg/d9危重病人的营养支持电解质：Na盐5克，钾盐3克，镁盐1克微量元素：多种微量元素制剂维生素：水溶性维生素；脂溶性维生素水：1200ml3、常量和微量元素的供给量:中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）9危重病人的营养支持第二节营养支持方式9危重病人的营养支持临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养。选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。

2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。

3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，致使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。

4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。9危重病人的营养支持第二节营养支持方式肠外营养肠内营养较高并发症容易菌群易位营养效果确切病人花费较高并发症较低预防菌群易位营养效果易受干扰病人花费较少9危重病人的营养支持PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年9危重病人的营养支持营养支持方法选择应用的原则

1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。

2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。

3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。

4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。

5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。9危重病人的营养支持一、肠外营养何谓肠外营养？肠外营养用在何处？肠外营养包括什么内容？肠外营养的配制与输注肠外营养的管理9危重病人的营养支持什么是肠外营养(PN)？1963实验室研究引自Dudrick、Wilmore

Oralfood8weeks全静脉营养8weeks9危重病人的营养支持什么是肠外营养(PN)？1963实验室研究先天性腹壁缺损全静脉营养2yearsafterbirth引自Dudrick、Wilmore

9危重病人的营养支持肠外营养发展的里程碑氨基酸系统脂肪乳系统葡萄糖系统1937－RobertElman氨基酸＋葡萄糖1961年Wretlind安全的脂肪乳剂1968年StanleyDudrick中央静脉插管1930年40

50

60

70

809危重病人的营养支持PN的发展史1952年，Robert（法国）－锁骨下静脉输液1959年，摩尔（美国）－热量与氮之比＝150kcal:1g氮1961年，Wretlind（瑞典）－安全的脂肪乳剂1967-1968年,Dudrick与Wilmore（美国）证实PN的临床有效性。1970，Scribner（美国）及Solassol（法国）提出“人工胃肠”概念。1970后由美国向欧洲(ErikVinnars,PerterSoeters,MarinoisElia,YvonCarpentier等)、日本(Okada,Ogushi等）、大洋洲(Hill等）及中国等地区发展。9危重病人的营养支持60-70年代用水解蛋白，使用中心静脉输入高糖70年代中，使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液；71年正规使用单能源PN技术治疗肠瘘病人；80年代初临床应用脂肪乳剂，双能源进行PN支持；85年研究EVA材料的三升袋混合配置技术（All-in-One）；86年研究谷氨酰胺和重组生长激素在人体内的作用；1971年协和医院曾先九教授指导PN治疗肠瘘首获成功90年代南京军区总院黎介寿院士开展小肠移植术成功90年代末开始使用免配制静脉营养液；97年引进PICC置管技术。肠外营养在中国的历史9危重病人的营养支持1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.

周绮思母女惠特林教授9危重病人的营养支持1992年4月8日。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女因此被载入吉尼斯世界纪录。

9危重病人的营养支持院内肠外营养支持的适应征强适应征：

1.胃肠道梗阻

2.胃肠道吸收功能障碍

3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人

4.中/重度急性胰腺炎

5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）

6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）9危重病人的营养支持院内肠外营养支持的适应征中适应征

1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）

2.肠瘘

3.肠道炎性疾病

4.妊娠剧吐或神经性拒食

5.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）

6.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养

7.炎性粘连性肠梗阻9危重病人的营养支持院内肠外营养支持的适应征弱适应征

1、营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复

2、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间9危重病人的营养支持TPN不宜应用1．胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2．估计TPN应用不超过5天。3．需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。4．病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等9危重病人的营养支持静脉营养液的配制将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入。

1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture，TNA)。这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持全营养混合液（TNA）的优点更好代谢和利用，增加节氮效果简化输液过程，节省护理时间降低代谢并发症减少污染和空气栓塞9危重病人的营养支持TPN的成份及需要量（2000Kcal）50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)10%绿化钾30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%氯化钠60-90ml多种微量元素注射液10ml注射用水溶性维生素1支注射用脂溶性维生素2支胰岛素24-32单位9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持配制要求静脉营养液的配制应在层流工作台上严格无菌操作按特定的混合顺序进行9危重病人的营养支持层流工作台9危重病人的营养支持配制室要求独立的配制室定期清扫消毒工作人员穿戴无菌工作服在空气净化台内操作定期进行微生物监测9危重病人的营养支持配制前准备核对医嘱准备好各种液体和器械避免过多走动酒精擦拭层流工作台和液体瓶层流工作台启动20分钟洗手戴手套、戴口罩9危重病人的营养支持静脉营养液的混合顺序1.多种微量元素注射液、电解质、注射用水溶维生素入氨基酸溶液或葡萄糖液2.磷酸盐入另一氨基酸溶液3.注射用脂溶维生素入脂肪乳4.将1，2入三升袋5.将3入三升袋6.排气，摇匀混合物9危重病人的营养支持注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间。现配现用，24小时内输完，不用时在4℃保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。9危重病人的营养支持(二)肠外营养的输入途径

1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化。

2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制。

腔静脉置管途径:

a.经锁骨下静脉；

b.经锁骨上静脉

c.经颈内静脉d.经颈外静脉9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持3、经外周静脉的中心静脉置管（PICC）由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔或锁骨下静脉的导管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路(7天-1年）。9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低9危重病人的营养支持TPN治疗中的并发症1、与导管有关的并发症及处理:

空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停9危重病人的营养支持TPN治疗中的并发症2、感染性并发症及处理

导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症9危重病人的营养支持TPN治疗中的并发症3、代谢并发症:①糖代谢紊乱

a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖，而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)9危重病人的营养支持TPN治疗中的并发症②脂肪代谢紊乱

a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亚油酸、亚麻酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面、胸部出现湿疹样皮炎，同时可有腹泻,皮肤干燥、增厚,脱发,伤口愈合延迟。

b.高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.9危重病人的营养支持TPN治疗中的并发症③蛋白质代谢异常

a.高血氨症：由于体内缺乏精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，应加用精氨酸治疗。

b.肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.9危重病人的营养支持TPN治疗中的并发症

4、肝、胆系统并发症

a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，

b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.

c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热。9危重病人的营养支持TPN治疗中的并发症5、肠道屏障受损:肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因。其严重后果是肠内细菌、内毒素移位，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。尽早改用肠内营养，补充谷氨酰胺，是保护肠屏障功能的有效措施。9危重病人的营养支持内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALT9危重病人的营养支持肠道屏障受损长期禁食会导致病人肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄使，肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治，目前认为有两个办法：一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量；二是在TPN期间应用谷氨酰胺。9危重病人的营养支持第三节营养支持的监护

1.常规监护：

(1)全身情况：呼吸、循环、体温、脉搏

(2)体重

(3)营养状况的测定

(4)液体出入量

(5)导管位置及插管部位的观察

(6)输液速度及输液泵

(7)胆囊B超9危重病人的营养支持2.代谢方面的监护

(1)生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周每日查血:钠、钾、氯、肌酐、血糖、血清脂肪廓清尿:------------------(2)每周查血:

肝功能全项、血脂、Ca、Mg、P、血小板、血常规、凝血试验、血气分析

(3)全身营养状态评价：不定期查:血清氨基酸谱、必需脂肪酸及血氨。易缺乏的营养素：铁、锌、铜、维生素B12、叶酸、VA等9危重病人的营养支持常量元素9危重病人的营养支持

微量元素9危重病人的营养支持

水溶性维生素9危重病人的营养支持

脂溶性维生素9危重病人的营养支持肠内营养支持9危重病人的营养支持肠内营养（EnteralNutrition,EN）定义：采用口服或管饲等方法，经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。9危重病人的营养支持EN的历史1790年,Hunter使用鼻胃管进行管饲治疗吞咽肌麻痹的患者;1901年,Einborn发明十二指肠管;1918年,Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年,Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年,Delany介绍空肠造瘘;1979年,Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来,出现腹腔镜下空肠造口术9危重病人的营养支持EN的特点1、符合生理，充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；

5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。6、无严重并发症。9危重病人的营养支持肠内营养适应症：

1、胃肠功能正常，不能摄入或不足：如昏迷病人、大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人；

2、胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；

3、胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者如糖尿病或肝肾衰竭者

9危重病人的营养支持EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克。麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗和年龄<3个月的婴儿，不宜使用要素膳。9危重病人的营养支持肠内营养制剂

(1)由结晶氨基酸为氮源所组成的要素膳(ED)，勿需消化过程便可吸收，如爱伦多等。

(2)由蛋白水解(氨基酸、低聚肽、二肽及三肽)为氮源所组成的ED，经少量消化过程便可吸收，如百普素。

(3)由整蛋白为氮源所组成的完全非要素膳(N-ED)，经消化过程方可吸收，如安素、能全力、自制匀浆膳、混合奶等。9危重病人的营养支持9危重病人的营养支持肠内营养的输入途径

1、口服：最经济、最安全、最简便的投给方式。

2、鼻胃管：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

3、鼻十二指肠管、鼻空肠置管：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低。在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。

4、经皮内镜下胃造口（PEG）：指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。

5、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃十二指肠减压的重症病人。9危重病人的营养支持鼻胃/肠管短期EN的首选9危重病人的营养支持经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是这么容易9危重病人的营养支持肠内营养的输注方式：

1、一次性投给每次200-300ml，6-8次/天。

2、间隙性重力输注每次250-500ml，每天4-6次，输注速度为10-30ml。

3、连续经泵输注适用于十二指肠或空肠近端喂养的病人。开始时输注速度宜慢浓度宜低，从40-60ml/h逐渐增至100-150ml/h。9危重病人的营养支持应用方法及要求：

“三度”：浓度、速度、温度

1、初期用12%浓度50ml/h，q8-12h;以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h，全天总量2000ml。

2、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；

3、适当加温：40度9危重病人的营养支持肠内营养支持的并发症

1、机械性并发症：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻

2、胃肠道并发症（1）腹胀、腹痛、恶心、呕吐：10-20％，营养液渗透压高导致胃潴留、输注速度快，乳糖不耐症、脂肪含量高。（2）腹泻；营养液渗透压高，脂肪和乳糖不耐受，营养液污染、温度过低，低蛋白血症。导管相关性腹泻：发生率为30％，ICU超过60％药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、9危重病人的营养支持3、代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10％-30％）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。9危重病人的营养支持4、感染性并发症：吸入性肺炎返流和误吸原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。

处理：喂养时抬高床头超过30-45°，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵。喂养后4小时胃液>150ml，改变途径（幽门下）9危重病人的营养支持谢谢大家！欢迎提问。9危重病人的营养支持简易营养评定法

轻度

中度重度体重下降10-20%

20-40%

﹥40%上臂肌围﹥80%60－80%﹤60%三头肌皮褶厚度﹥80%60－80%﹤60%白蛋白(g/L)30-3521-30<21转铁蛋白(g/L)1.5-1.751.0-1.5<1.0淋巴细胞总数﹥1200800-1200<800迟发性超敏反应硬结<5mm无反应无反应9危重病人的营养支持静脉营养液的混合顺序1.多种微量元素注射液、电解质、注射用水溶维生素入氨基酸溶液或葡萄糖液2.磷酸盐入另一氨基酸溶液3.注射用脂溶维生素入脂肪乳4.将1，2入三升袋5.将3入三升袋6.排气，摇匀混合物9危重病人的营养支持肠内营养的输入途径

1、口服：最经济、最安全、最简便的投给方式。

2、鼻胃管：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

3、鼻十二指肠管、鼻空肠置管：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低。在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。

4、经皮内镜下胃造口（PEG）：指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。

5、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃十二指肠减压的重症病人。9危重病人的营养支持外科营养原则–

美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（20-30kcal/kg/d)计算每天REE=BEE×应激因素（1.0-2.0)每天所需热量=REE×活动系数、发热系数决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150×6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整9危重病人的营养支持

Sepsis和MODS病人的营养支持

Sepsis与MODS病人营养支持中非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则。以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充。有研究显示，接受PN的sepsis病人，静脉补充1.5g/kg.d蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%；给予≥2.2g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时。

推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal:1gN（D级）。

9危重病人的营养支持支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义。临床研究证实，在sepsis病人静脉补充强化支链氨基酸的氨基酸液1.1-1.5g/kg.d，较对照组（平衡氨基酸）1.5g/kg.d能够明显降低死亡率。

谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。

另一项临床研究显示，严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、β-胡萝卜素、锌、w-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。9危重病人的营养支持严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染的发生率。

一项随机临床研究证明，（PN＋EN组）的死亡率明显高于TEN组病人，TEN的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。

研究表明，烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能