腹部损伤、肛门直肠疾病课件

华西医院.胃肠外科中心杨烈副教授腹部损伤腹部损伤、肛门直肠疾病腹部损伤（abdominalinjury）平时和战时的致死性损伤：第3位平时约占各种损伤的0.4%~1.8%在战时约占5%~7%在严重多发伤中高达36%

很高的并发症率及死亡率。腹部损伤、肛门直肠疾病分类腹部损伤开放性穿透性非穿透性闭合性单纯腹壁伤腹腔脏器伤腹部损伤、肛门直肠疾病病因开放性损伤：锐器、枪弹、爆炸。常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管腹部损伤、肛门直肠疾病闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜腹部损伤、肛门直肠疾病临床表现

单纯腹壁损伤症状、体征较轻:

受伤部位疼痛

局限性腹壁肿胀

压痛、皮下瘀斑可以有假性的腹膜刺激征表现---注意鉴别腹部损伤、肛门直肠疾病临床表现

实质器官及血管损伤主要为腹腔内出血的临床表现：

症状：腹痛、心慌

查体：

面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱，血压不稳

腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱

腹腔包块：肝脾包膜下、肠系膜、网膜血肿

CT、B超：

腹膜积液、腹膜后或包膜下血肿、器官损伤表现腹部损伤、肛门直肠疾病临床表现空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹痛、腹胀、心慌

腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻气腹征、感染性休克睾丸疼痛↘阴囊血肿→阴茎异常勃起↗腹膜后器官破裂(如:十二指肠破裂)腹部损伤、肛门直肠疾病诊断主要依据：受伤过程和检查体征、CT

紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救

注意诊断：

内脏多发损伤、腹部外器官损伤腹部损伤、肛门直肠疾病开放性损伤的诊断要鉴别是否有穿透伤。注意事项：穿透伤的入口或出口可能不在腹部穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线；高速投射武器损伤可因冲击效应损伤腹内脏器；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。腹部损伤、肛门直肠疾病闭合性损伤的诊断要点：1、有无内脏器官损伤2、什么脏器受到损伤3、是否有多发性损伤腹部损伤、肛门直肠疾病从症状、体征判断是否有内脏器损伤：1、持续甚至进行性腹部剧痛2、便血、呕血或尿血3、早期出现休克征象4、腹膜刺激征5、气腹表现6、移动性浊音7、直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血

腹部损伤、肛门直肠疾病

从症状、体征判断损伤的脏器：呕血、便血、气腹、粪臭味穿刺液→胃肠道排尿困难、血尿、外阴、会阴牵涉痛→泌尿系膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）→肝、脾下位肋骨骨折→肝、脾骨盆骨折→直肠、膀胱、尿道腹部损伤、肛门直肠疾病辅助检查：腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗超声检查腹部增强CT腹部损伤、肛门直肠疾病诊断困难时的处理—动态观察心电监测：血压、心率、氧饱和度动态监测血常规：每30～60分钟重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术密切观察：腹部体征及全身情况腹腔镜或剖腹探查：对于不能明确，而进行性加重者同时与家属充分沟通！腹部损伤、肛门直肠疾病剖腹探查指证：病情加重！腹痛、腹胀进行性加重，出现胃肠出血或加重全身情况有恶化趋势：心率加快,血压下降,意识差腹膜刺激征加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失，腹部膨隆或加重红细胞计数进行性下降积极救治休克而情况不见好转或继续恶化

积极、果断、快速腹部损伤、肛门直肠疾病进行系统、有序的探查

探查顺序如下：

最可疑受损的器官

↓

肝、脾、膈肌↓胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜↓

胃后壁、胰腺↓

十二指肠二、三、四段腹部损伤、肛门直肠疾病先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤

出血部位判断：受伤病史凝血块集中处先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤剖腹探查术---处理原则:腹部损伤、肛门直肠疾病损伤控制性外科原则

(Damage

control

surgery,DCS)损伤控制性外科原则(DCS):救治严重损伤的危重病人时

早期---仅施行简化的急救手术

病情稳定后---再施行确定性手术

可明显降低严重损伤患者的死亡率比如,严重肝损伤患者,先修补、填塞止血,以后再行肝叶切除等手术腹部损伤、肛门直肠疾病损伤控制性外科的适应症术前确定为严重损伤:损伤积分>35分；多发脏器、血管损伤：

腹部血管严重损伤合并多脏器损伤

脏器损伤合并多灶性出血或多腔隙出血

常规止血法难以控制的出血

器官水肿致胸腔、腹腔不能无张力关闭；“致命三联征”:严重代谢性酸中毒(pH＜7.3),低体温(＜35℃),

凝血功能障碍血流动力学不稳定:低血压，心跳过速、气促及意识改变腹部损伤、肛门直肠疾病常见内脏损伤的特征和处理腹部损伤、肛门直肠疾病一、脾破裂脾是腹部内脏最容易受损的器官

脾破裂占腹部闭合性损伤的20％～40％,占腹部开放性损伤10％腹部损伤、肛门直肠疾病分类中央型破裂：破损在脾实质深部。被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。真性破裂：破损累及被膜(临床上85％属于此类)。腹部损伤、肛门直肠疾病原则上均应及时手术探查

脾切除术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；病理脾；野战条件下；可能发生迟发性脾破裂者。脾修补术：表浅、包膜下破裂、易于修补者。非手术治疗适应症：

影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅,腹腔积血少；

无其它腹腔脏器合并伤者，且生命征稳定；处理腹部损伤、肛门直肠疾病二、肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％右肝破裂较左肝发生率高腹部损伤、肛门直肠疾病非手术治疗：

生命征稳定或补充血容量能够稳定

症状、体征轻，腹腔积血少

并无其他腹腔脏器损伤手术治疗的基本要求：清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流介入肝动脉栓塞处理原则：腹部损伤、肛门直肠疾病肝单纯缝合:适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血

肝切除术：

适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。纱布块填塞法：

适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者。手术方法单纯缝合肝动脉结扎肝切除术纱布块填塞法腹部损伤、肛门直肠疾病简单修补：裂口小、损伤轻、血供良好小肠部分切除吻合术：

裂口较大、断裂、肠壁组织挫伤严重；小段肠管有多处破裂；肠壁内或系膜缘有大血肿、肠系膜损伤，

影响肠壁血液循环。小肠造口术：病史超过12小时、腹腔污染严重、肠壁条件差者。三、小肠破裂腹部损伤、肛门直肠疾病四、结肠破裂治疗：

肠造口术：经典术式，快速、安全

原则上，对于就诊时间晚，腹腔污染严重的结肠损伤者，仍应以结肠造口,或结肠修补+回肠/结肠造瘘

结肠造口还纳术一般在造口后2~3月一期修补或一期切除吻合：裂口小、腹腔污染轻、肠壁水肿轻、全身情况良好者。应慎重！腹部损伤、肛门直肠疾病肛管直肠疾病腹部损伤、肛门直肠疾病骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙肛周间隙直肠后间隙：直肠与骶前筋膜间直肠肛管周围间隙腹部损伤、肛门直肠疾病直肠肛管检查体位：腹部损伤、肛门直肠疾病肛门视诊：观察色泽、皮疹、分泌物、脓血、瘘口、肿块等有助于脓肿、息肉、痔、肛裂、脱垂、肿瘤等的诊断腹部损伤、肛门直肠疾病直肠指检：1、意义：（1）早期发现直肠癌的意义：我国70%直肠癌可以扪及（2）对诊断其它肛肠疾病：肛瘘、痔、息肉（3）对前列腺与妇科疾病的诊断意义（4）对于腹腔内肿瘤盆底种植、盆腔脓肿的诊断意义

腹部损伤、肛门直肠疾病时钟定位（截石位）121234567891011直肠指检记录方式：腹部损伤、肛门直肠疾病1、适应症：（1）不明原因便血；（2）粘液便；（3）大便习惯改变；（4）慢性腹泻；（5）里急后重；（6）大便变细变形；（7）下消化道梗阻等。2、注意事项：（1）洗肠；（2）直视、顺应弯曲；（3）活检。3、并发症：（1）出血；（2）穿孔。肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜：腹部损伤、肛门直肠疾病辅助检查：直肠腔内超声肛周超声X线钡灌CT检查细胞学与组织学检查腹部损伤、肛门直肠疾病肛周脓肿

Perianorectalabscess==肛管腺体肛管腺体感染其他途径感染：Crohn病汗腺炎外伤肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛周脓肿。腹部损伤、肛门直肠疾病肛管直肠周围脓肿类型粘膜下脓肿括约肌间脓肿肛周脓肿骨盆直肠窝脓肿高位括约肌间脓肿坐骨直肠窝脓肿腹部损伤、肛门直肠疾病治疗原则脓肿形成前抗生素局部物理治疗脓肿形成后，切开引流腹部损伤、肛门直肠疾病肛瘘

Analfistula肛瘘:肛管直肠与肛周皮肤形成的病理性通道

内口---瘘道---外口大多数继发于肛管直肠周围脓肿.其他原因:外伤、结核、肿瘤等腹部损伤、肛门直肠疾病肛瘘类型括约肌间瘘最常见继发于肛周脓肿属低位瘘经括约肌间瘘常见继发于坐骨直肠脓肿属高位或低位瘘腹部损伤、肛门直肠疾病经括约肌上瘘不常见属高位瘘经括约肌外瘘不常见内口距离齿状线较远常继发于外伤、Crohn病,肿瘤腹部损伤、肛门直肠疾病临床表现持续性肛周脓性液、粪渣、排气肛周瘙痒反复肛周脓肿腹部损伤、肛门直肠疾病治疗治疗方案由瘘管类型决定原则:消除瘘管，避免损伤控便功能.找到内口是治疗关键：肛门镜探针探查用美兰染色瘘管X光瘘管造影腹部损伤、肛门直肠疾病瘘管切开术：适用于低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘瘘管切除术：适用于低位单纯性瘘、挂线疗法：适用于距肛3-5cm以内、低位或高位单纯性瘘治疗腹部损伤、肛门直肠疾病内痔（肛垫病理性肥大或下移）外痔混合痔痔hemorrhoids痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块腹部损伤、肛门直肠疾病内痔是肛垫（analcushions）的病理性肥大和移位。原因：便秘、慢性感染、久站、体弱、妊娠、酗酒等肛垫:位于直肠下端、齿状线以上1.5cm左右的环状海绵样组织带由窦状静脉、平滑肌、胶原纤维、弹性纤维组成是人体正常组织结构腹部损伤、肛门直肠疾病内痔分四期I期：不脱出肛门；II期：脱出肛门，可自行回复；III期：脱出肛门，需手辅助方可还纳；IV期：脱出肛门，不能还纳或还纳后立即脱出IV期环状痔腹部损伤、肛门直肠疾病临床特点：1、内痔常位于左侧、右前、右后三处；2、无痛、鲜红、便时滴血或手纸见血；3、肛门肿物：软；4、疼痛：血栓形成或嵌顿、感染；5、瘙痒与湿疹；6、肛镜：暗紫色软块。左侧右前右后内痔好发部位腹部损伤、肛门直肠疾病治疗原则（一）一般治疗：去除病因、坐浴、道畅大便、栓剂等。（二）物理疗法（三）硬化剂注射治疗：I-III期内痔（四）胶圈套扎法：II、III期内痔硬化剂注射治疗胶圈套扎法腹部损伤、肛门直肠疾病手术治疗内痔切除术：III-IV期内痔腹部损伤、肛门直肠疾病PPH术（procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)II-IV期内痔切除异常增大的痔组织，同时将肛垫上移腹部损伤、肛门直肠疾病血栓性外痔剥离术：腹部损伤、肛门直肠疾病直肠癌

Rectalcancer

腹部损伤、肛门直肠疾病病因---环境因素+遗传因素饮食因素：高蛋白、高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌直肠慢性炎症：crohn病、溃疡性结肠炎癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）遗传因素：腹部损伤、肛门直肠疾病分型

大体分型：1、溃疡型2、肿块型3、浸润型浸润型肿块型溃疡型组织分型：1、腺癌：管状、乳头状、管状乳头状2、粘液腺癌3、印戒细胞癌4、未分化癌5、腺鳞癌印戒细胞癌腹部损伤、肛门直肠疾病UICC第7版结直肠癌TNM分期：TTx侵润深度不详T0无原发肿瘤证据Tis肿瘤限于粘膜层T1肿瘤侵及粘膜下T2肿瘤侵及肌肉层T3原发癌穿透固有肌层至浆膜下或进入无腹膜包裹的结肠/直肠旁组织中T4T4a癌肿穿透脏层腹膜T4b癌肿直接侵入其他器管或结构T5T3或T4，但局部已超出邻近组织或器官NNx淋巴结情况不详N0淋巴结无转移N1有1-3个区域淋巴结转移:N1a1个;N1b2-3个;N1c:浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(td,tumordeposit),非区域淋巴结N2有4个或更多区域淋巴结转移：N2a4-6个；N2b≥7个MMx有无远处转移不详M0无远处转移M1有远处转移：M1a1个器官转移M1b>1个或腹膜转移分期第七版0TisN0MOIT1-2N0MOIIT3-4N0MO：IIAT3N0MOIIBT4aN0MOIICT4bN0MOIII任何T,N1-2M0:

IIIAT1-2N1MO,T1N2aM0IIIBT3-4aN1MO,T2-3N2aM0,T1-2N2bM0IIICT4aN2aM0,T3-4aN2bM0,T4bN1-2M0ⅳ任何T，任何N，M1:IVA任何T，任何N，M1aIVB任何T，任何N，M1b腹部损伤、肛门直肠疾病扩散与转移：直接浸润：向远端肠壁浸润<2cm,不到3％的超过2cm;向近侧肠壁浸润5-8cm;直肠系膜4-5cm淋巴转移：最主要途径腹膜反折以上:沿直肠上血管、肠系膜下血管转移；腹膜反折以下:主要向上方转移,同时可以向两侧转移到髂内血管;极少可以向下转移到腹股沟淋巴结、髂外血管血行转移：肝脏、肺部、骨髓、脑等种植转移：腹膜淋巴转移途径腹部损伤、肛门直肠疾病临床表现肿瘤出血表现：便血，暗红色，混于大便直肠刺激症状：大便次数增多，里急后重，肛门坠胀感肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛晚期：黄疸、腹水、恶液质腹部损伤、肛门直肠疾病诊断症状、年龄、家族史→考虑直肠癌可能直肠指诊：75%通过指诊即可诊断大便潜血检查癌胚抗原CEA结肠镜检查、病捡---金标准腹部、胸部增强CT：肿瘤分期腹部损伤、肛门直肠疾病治疗

原则：根据临床分期，制定结合手术、放化疗、化疗的综合治疗方案。

I期：直接手术，术后定期随访；II、III期：先放化疗（口服氟尿嘧啶，同时放疗），休息5-12周，CT评估，行手术治疗；手术后再行化疗；IV期：MDT讨论制定。一般先化疗，再评估手术可能腹部损伤、肛门直肠疾病IV期直肠癌的处理原则

（Rectalcancerwithsynchronousmetastasis）同时性远处转移直肠切除+同时或分期转移灶切除术可切除新辅助化疗（2-3月）放化疗不可切除无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血化疗每2月评估原发癌姑息切除可切除pT1-2N0M1化疗pT3-4，anyN,M1或anyT,N1-2,M1化疗+放化疗+化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术考虑放化疗放化疗直肠切除+同时或分期转移灶切除术直肠切除+同时或分期转移灶切除术化疗腹部损伤、肛门直肠疾病直肠癌手术原则

（Principlesofsurgeryforrectalcancer）1、于肠系膜下动脉根部清扫区域淋巴结；2、直肠癌手术应遵循TME原则；3、中高位直肠癌远侧切缘应在肿瘤下缘4-5cm，低位直肠癌(距肛缘<5-7cm)远侧肠壁切除1-2cm、且术中冰冻病检切缘阴性；4、足量的新辅助放化疗（5½周）后，应在5-12周内手术；5、淋巴结的检获数应≥12个，以确保N分期的准确性；腹部损伤、肛门直肠疾病全直