病人病历委托书模板

病人病历委托书模板合同编号：__________一、委托方：1.1名称：____________________1.2地址：____________________1.3联系人：____________________1.4联系电话：____________________二、受托方：2.1名称：____________________2.2地址：____________________2.3联系人：____________________2.4联系电话：____________________鉴于委托方与受托方之间存在业务往来，为明确双方的权利义务，经双方友好协商，特订立本委托书。第一条委托事项（一）受托方负责保管、整理、归档及管理委托方的病人病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。（二）受托方在接到委托方的查询请求后，应在规定的时间内提供相关病历资料的复印件或电子信息。（三）受托方应确保病历资料的安全、保密，不得泄露、篡改、损毁或非法使用病历资料。第二条委托期限本委托书的委托期限自______年______月______日起至______年______月______日止。除非双方另有约定，否则本委托书到期后自动终止。第三条费用3.1病历资料保管费：人民币______元/年。3.2病历资料查询费：人民币______元/次。3.3其他费用：双方可另行协商确定。第四条权利义务4.1委托方的权利义务：（一）向受托方提供真实、完整、准确的病人病历资料。（二）按照约定时间支付受托方相关费用。（三）不得要求受托方违反相关法律法规及本委托书的规定。4.2受托方的权利义务：（一）妥善保管、整理、归档及管理委托方的病人病历资料。（二）按照约定时间、方式提供病历资料。（三）确保病历资料的安全、保密，不得泄露、篡改、损毁或非法使用病历资料。（四）按照约定向委托方收取相关费用。第五条违约责任如一方违反本委托书的规定，导致合同无法履行或者造成另一方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。第六条争议解决本委托书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本委托书一式两份，双方各执一份。7.2本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。委托方（甲方）：____________________受托方（乙方）：____________________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.病人病历资料2.费用支付凭证3.病人病历查询记录4.病历资料保管证明5.病历资料归档目录6.双方签订的补充协议二、违约行为及认定：1.委托方未按约定时间支付费用，认定为违约行为。2.受托方未按约定时间、方式提供病历资料，认定为违约行为。3.受托方泄露、篡改、损毁或非法使用病历资料，认定为违约行为。4.双方未按约定协商解决争议，认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.委托方：指本合同中委托受托方处理病人病历资料的一方。2.受托方：指本合同中接受委托方委托，负责处理病人病历资料的一方。3.病人病历资料：指病人的医疗记录，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。4.违约金：指一方违反合同约定，需向对方支付的赔偿金。5.争议解决：指双方在合同履行过程中产生的纠纷，通过友好协商或法律途径解决的过程。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：委托方未按约定时间支付费用。解决办法：及时与委托方沟通，提醒其支付费用，如仍不支付，可依法追讨。2.问题：受托方未按约定时间、方式提供病历资料。解决办法：及时与受托方沟通，要求其在规定时间内提供资料，如仍不提供，可依法要求其承担违约责任。3.问题：受托方泄露、篡改、损毁或非法使用病历资料。解决办法：立即要求受托方停止违约行为，依法要求其承担违约责任，必要时可报警处理。4.问题：双方在争议解决过程中无法达成一致。解决办法：双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过法律途径解决争议。五、所有应用场景：1.医疗机构之间交换病人病历资