肝超声检查-肝疾病超声诊断（超声检查课件）

内容梳理一：原发性肝癌二：肝血管瘤一：原发性肝癌

原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。本节主要描叙原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌早期常无明显临床症状，多在健康查体或普查甲胎蛋白时发现。病理：

肝癌原发性肝细胞肝癌可在任何年龄发病，但以30－50岁之间为多。男：女约2.6：1。

本病与乙型及丙型肝炎后(病史常在10多年后)肝硬化、血吸虫病性肝硬化等有密切关系。肝癌在大体病理上将肝癌分为4型：

①弥漫型

②块状型

③结节型

④小癌型临床表现

症状：

早期无明显症状。

中晚期以肝区疼痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可具乏力、消瘦、发热。少数起病为急腹症、腹泻、便血、低血糖症等。实验室检查：AFP升高酶学检查核素肝动脉造影CT及磁共振成像超声检查1、超声检查时注意事项：①变换体位，可使受肋骨、肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出；②呼吸，深吸气后屏气有助于显示肝脏下角及下部肿瘤，而深呼气后屏气有助于显示为肺组织掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。2、声像图表现（1）肝癌结节声像图普遍表现：

1）包膜：多数癌结节包膜完整或不完整。甚至在10cm以上的癌肿亦可具完整包膜。少数癌肿可无包膜。根据包膜情况，可分为：①圆形或椭圆形完整或大部包膜，包膜壁薄，小于1mm；②子结节型；在完整包膜的一处或2~3处有另加外突的小圆形结节，亦具包膜，与母结节的包膜相连。③分叶状：呈4~5个或更多的孤形隆突，薄包膜组成其外缘。④包膜不清，肿瘤外周可与周围组织区分，但声像图上无法确认其包膜。有无包膜与结节大小间无明显关系。2）内部回声：肝癌结节内部回声多而复杂。大致可分为：①低回声型，边界清晰,内部回声不均②高回声型，单个高回声结节或多个结节型，边界清晰,内部回声不均③混合回声型，包括高低结节混杂、结节中心液化、声晕征等。3）周围暗环：少数肝癌周围呈一圈低回声，为肿瘤推开其周围小血管而形成周围血管围绕征。4）巨块型肝癌内部回声：大致可分为：①低回声型，边界清尚晰,内部回声不均。②高回声型，单个高回声或多个团块互相融合，边界不清晰,内部回声强弱不均。③混合回声型，内部回声杂乱不均、团块中心液化、坏死、周边见声晕征等。巨块型肝癌原发性肝癌（部分液化）原发性肝癌（液化）5）结节型肝癌声象图表现一般在肝硬化基础上，肝脏不同程度的增大，肝内回声强弱不均，分布不均，常不易与弥漫型肝癌相鉴别。注意检查肝内血管，如发现有管道受压、变窄、中断、受推挤移位，或门静脉、肝静脉，甚至下腔静脉内见癌栓回声，则往往可提示肝内有占位性病变的存在。肝内增生的结节易误诊为肝癌，增生结节回声低，内部结构类似周围肝组织。6）弥漫性肝癌：

常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为：①肝脏明显肿大；②有中度至重度肝硬化声像图表现；③数叶或全肝分布不规则的增粗光点；④常见门静脉或肝静脉内癌栓；⑤常伴AFP极度升高。弥漫型肝癌弥漫结节型肝癌

（3）肝癌的扩散及转移：

l）癌栓：原发性肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静脉、门静脉左右分支内、肝静脉或肝管内。门脉癌栓常可造成肝内癌部转移。肝静脉癌栓可扩展延伸至下腔静脉，甚至右房、右室，进一步则产生肺转移。2）肝内扩散及侵入邻近脏器：

肝癌可通过门静脉及肝内淋巴管道而造成肝内转移，胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾等肝外转移。3）转移：

肝癌可向多处转移。除经下腔静脉转移至肺外，还可见第一肝门旁与腹主动脉旁及腹膜后淋巴结转移等盆腔及腹腔转移。（4）小肝癌声像图特征归纳如下：肝癌结节的最大径线在3cm以下者，称小肝癌。1、低回声结节：2、高回声结节：3、分隔型结节：4、等回声结节：（5）超声彩色血流：1）多血管型肝癌：小肝癌的彩色血流图二、肝血管瘤肝血管瘤一般无明显临床症状，小血管瘤不会引起肝脏的肿大；大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。临床表现

症状多数病例无任何症状，在超声检查时偶然发现。有少数病例主诉肝区或右上腹部疼痛。体积较大压迫胃肠道发生食欲不振、消化不良，饭后饱胀、恶心、呕吐等症状。极少数肝包膜下血管瘤可破裂出血而发生急腹症。超声表现㈠肝脏毛细血管瘤

常较小，直径一般在1～3cm，为肝内的毛细血管局部过度增生所致，单发的多见，也可为多发。声像图所见：①肝脏的外形、轮廓多无改变，只有当病变较大，并位于近肝脏表面处，轮廓可稍有突起。②大部分病变区边界清晰，内部回声较高而分布尚均匀；少数病变区回声低于肝组织回声，与周围肝组织之间有回声较高而明显的分界。③病变区内部可见细小如大头针状圆形或管状无回声区，形成筛状结构；并可观察到有些肝组织内的小血管直接通入病变内部，使病变区边缘出现凹陷性缺损。④病变可为单个或多个，常位于靠近肝脏边缘或肝表面处、邻近肝内较大血管或肝内血管有密切关系。⑤病变远侧回声多无明显变化。⑥随访观察，短期内病变区多无明显增大现象。⑦彩色多普勒检查：大多数较小肝血管瘤内血流难以显示，少数病例可见病变内及病变周围有相连的细小静脉血流，血流分布可以稀少或较密，对低回声型血管瘤的诊断极有帮助。㈡肝脏海绵状血管瘤

本病多为单发性，一般生长缓慢。大的血管瘤可出现上腹肿块，肝肿大，肿块有的可压缩，有的硬而有结节感。切面上肿瘤呈紫红色，系由多数囊状或筛状间隙所组成，间隔厚薄不一，囊腔内充满血液，形成的血栓及间隔可发生钙化。声像图所见：①肝脏可有局限性增大、增厚，轮廓不规则。②病变区范围常较大，形状不规则，与周围组织之间有时不清晰。③病变内部回声强弱不一，呈条索状或蜂窝状，并有大小不一、形状不规则的无回声区，其内侧壁多较整齐。如有钙化灶存在，可出现小区强回声并伴声影。④如病变部分位于肋缘下或剑突下时，稍加重探头压力，常可观察到病变区前后径缩小，内部无回声区亦同时有缩小征象，去除压力后，仍恢复至原来图像。⑤后方回声不增强。⑥彩色多普勒检查病变区常可显示较多的条状、点状静脉血流，有时血流与周围肝组织血流相通，如检出病变区内有小区窦状静脉血流时，诊断更可确定。肝血管瘤课堂小结1、掌握肝癌，肝硬化及肝血管瘤的声像学表现2、简述肝脏检查的方法及注意事项。内容梳理局灶性肝病肝囊肿肝脓肿局灶性肝病（肝占位性病变）

肝脏常可在一个小区内出现的、局限的病灶，可为单个，亦可多个。局灶性肝病可发生于肝脏的任何部位，大小差别甚大

局灶性肝病可分为囊性或实性病变，有时为两种状态的混合，绝大多数情况下超声能予以鉴别。一、肝囊肿

小型肝囊肿一般无任何症状，由超声、尸检或疑有其他肝病作CT检查时发现。少数大型肝囊肿可致肝脏明显肿大，上腹部扪及局部隆突及其他消化道症状。超声对实质性组织及液性成分的鉴别能力甚高，故能方便、准确地检出。临床表现：症状

较大囊肿可有饭后饱胀、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹痛。并发感染可伴寒战、发热、剧痛、黄疸。体征肝脏可肿大，表面不平。实验室检查部分病例可有碱性磷酸酶升高，黄疸者胆红素升高。声像图表现1.肝囊肿的一般表现1】外形为圆球形或椭圆形。多房性囊肿可为不规则形。2】壁薄光滑边界清。囊肿壁厚在1mm以下。3】后方回声增强。4】少数囊肿的内部有细小点状回声。5】较大囊肿可对周围肝内管道产生压迫，引起扭曲。在其表面加压时囊肿可轻度变形肝囊肿2．分隔型囊肿

外形常呈不规则圆形或椭圆形，内有多条光带分隔。其囊壁仍薄，其外周围肝组织回声正常。3．囊液混浊囊肿

囊肿透声差，内见细小点状回声。可分散性分布。变动体位时可见点状回声漂动。4.多囊肝声像图特点：①肝脏呈不规则明显增大，形态失常，轮廓不光滑，实质回声强弱不均匀。②肝内布满无数紧密相连、大小不一的无回声区，内径从数毫米至数厘米不等。囊肿间隔一般较薄，呈线状回声。③右肾位置常可被推挤而移位。④可合并多囊肾、多囊脾、多囊胰。

临床价值

超声显像诊断肝囊肿有较重要的临床价值。其声像图表现是特异的，囊肿内径在3mm左右即可诊断，优于其他影像诊断方法。超声显像可引导细针穿刺囊肿，进行介入性治疗。二、肝脓肿

肝脓肿一般有典型症状，临床易于确诊。但少数慢性肝内感染仅有轻微症状，肝内炎症及脓肿进行缓慢，不易确诊。由于肝脓肿主要的病理结果是组织的坏死、液化，超声极易从体外测出。较其他各类医学影像技术方便、有效。

病理肝脓肿分阿米巴肝脓肿及细菌性肝脓肿两大类。1．阿米巴肝脓肿：

阿米巴原虫多经门静脉进入肝脏。于门静脉小支内发生栓塞、溶组织等作用。局部肝组织坏死形成脓肿。脓肿周围结缔组织增生，脓肿内部为坏死的肝细胞、红白细胞、脂肪、脓细胞。脓肿邻近的肝组织可呈现炎症反应。2．细菌性肝脓肿：

一般在败血症后细菌经肝动脉进入肝脏。通常为多发的小脓肿，少数情况可为较大的脓腔。大体病理变化与阿米巴脓肿相似。

小型肝脓肿用药后可自愈，也亦可逐渐发展、扩大。由数个小脓肿融合成一个大脓肿。慢性肝脓肿壁可纤维化，甚至钙化。【一】超声检查一、超声扫查方法及注意事项超声扫查一般方法同肝癌。注意事项为：1．肝脓肿数目、大小及所在部位。2．肝脓肿是否处于重要结构附近，如门静脉、肝静脉、胆管等。3．有无同时存在的胸腔积液。脓肿声像图的演变：①在病程初期，病变区呈分布不均匀的低至中等回声，与周围肝组织间有一不规则而较模糊的边界，此时声像图表现极似肝脏恶性肿瘤，结合病史，有助于鉴别诊断。②随着病程进展，脓肿区出现坏死、液化，此时可见到蜂窝状结构，回声较低，液化处开始出现无回声。③随着液化范围的扩大，可见脓肿壁的回声增强带，厚3～4mm。内壁常不光滑，外侧壁则因脓肿周围肝组织的炎症性及反应性变化，可出现回声减低或回声稍增强、增密现象，致分界常不明显。④脓液稀薄者，常呈大片无回声区，其内可有稀疏的低回声。⑤肝脓肿穿破横膈进入胸腔或位于近膈处，常可导致胸腔积脓或反应性积液，超声极易显示。⑥慢性肝脓肿的脓肿壁回声较强，犹如囊肿壁包膜样表现，有时可有钙化或钙化趋势，致使后方回声减弱或产生声影。【二】声像图表现

1．肝内出现一个或多个占位性病变。整个脓肿壁的厚度不均。一般外壁比较圆整，而内壁常极不平整，如虫蚀样。少数脓肿壁较薄，内壁亦可平整。2．肝脓肿后壁回声一般增强，与肝囊肿相似。3．肝脓肿侧壁一般较清晰，无回声失落现象。4．肝脓肿后方回声亦增强5．内部回声可为：(1)低回声，分布均匀，改变体位或压放后可见其中低回声漂动。(2)混合性回声，内部回声杂乱不均，无回声内回声差，可呈斑片状、粗点状、细粒状。(3)清液状，其底部呈长条带或大片光斑。(4)极少可为澄清液体。6．周围炎症反应，在大多数肝脓肿外壁之外，具有环状由亮渐暗的分布。7．慢性脓肿囊壁钙化时，可显示其上方的半圈亮弧形反射。此反射下方为清晰声影。内部回声为声影所掩盖，不能显示。8．极少数情况下脓肿内部伴产气杆菌。可有气体后方的彗星尾征(comettailsign)出现。鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿起病单个性者起病较缓和，多个性者起病较急起病多较缓和、隐袭肝脏形态肝肿大，侵及包膜时可有局限性隆起肝肿大，常为弥漫性肿大，下缘钝圆脓肿数单个或多个，单个性者容积可很大往往为单个性（50%）大多位于肝右叶（＞85%）与周围组织关系因有肝周围炎，可与膈肌粘连，膈肌活动受限，有时可见右胸腔反应性积液时间较久者，病变周围有结缔组织出现，呈较强回声肝脓肿肝脓肿第三节弥漫性肝脏病变一、脂肪肝二、肝硬变、门脉高压一、脂肪肝临床表现：近年脂肪肝的发病年龄日趋年轻化，患者体重多超过年龄与身高的标准，特别在肥胖儿童。多无自觉症状，或轻度食欲不振，腹胀，维生素缺乏，易疲劳等一般症状。重度脂肪肝，肝增大，其肝包膜膨胀，韧带牵拉或脂肪囊肿破裂，炎性反应可致肝区痛及至发热。有饮酒史或肝炎期内体重明显增加。化验检查胆固醇、谷丙转氨酶、血糖增加。

超声检查弥漫性脂肪肝的声像图表现：

肝脏大小可正常，或轻度－中度增大，光点细密，结构欠清晰，比脾、肾回声增强。肝区回声分布不均匀，近场增强，远场衰减，肝内血管明显减少，纹理不清，整个肝脏透声性差，似有一层“薄雾”，又称“明亮肝”。二、肝硬变、门脉高压（一）肝硬化肝硬变(cirrhosis)由多种原因引起，且影响全身的慢性疾病。特点为肝细胞变性、坏死和再生，纤维组织增生，使肝脏正常结构呈结节样变，缩小，质地变硬。病因和病理分类有多种，临床通常分为结节性肝硬变和胆汁性肝硬变。病理

结节性肝硬变以肝细胞损害为主，包括坏死后大结节性(直径>3mm)肝硬变、门脉性肝硬变及酒精中毒、营养不良性小结节性(<3mm)肝硬变，或大结节与小结节混杂存在的混合型。病理改变：

肝缩小变形，半数肝硬变肝脏中度缩小，体积增大者与脂肪含量增加有关。随着病变发展肝脏体积逐渐缩小。门脉性肝硬化肝脏有细小、弥漫和不均匀的结节。肝切面结节大者直径1cm，小者不足1mm，结节多呈圆形，不整齐，肝脏呈棕黄或带有绿色，结节间有白色结缔组织。临床表现

一般症状为乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。肝功能减退，低白蛋白血症、浮肿、腹水、贫血、出血倾向。排泄解毒功能减退，可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。门脉高压可致脾大、腹水、腹壁静脉曲张或呕血。典型坏死后与门脉性肝硬变的区别：①起病较急，黄疸出现早而重，常伴腹痛；②病情发展快，肝功损害重；③慢性肝功衰竭先于门脉高压；④腹水为晚期现象。门脉性肝硬化多先有门脉高压，随后肝功衰竭或同时出现。腹水出现可消退再反复，尚能生存较长时间。超声检查

肝硬变超声表现早期肝硬变：肝大小变化不明显，典型酒精性肝硬变中度增大，肝包膜尚光滑，肝光点增粗，结构欠清晰，实质回声欠均匀，血管纹理基本正常。典型肝硬变：有一定的图像特征能提示明确诊断，但不能区别门脉性、坏死后性肝硬变。胆汁性肝硬变需结合肝胆系统病史提示。

1、肝脏明显缩小，包膜增厚或称锯齿状，光点增粗或部分成结节状，结构不清，肝边缘角变圆钝或不规则，左叶或尾状叶明显增大。2、肝静脉受压变细，结构欠清晰，门静脉内径明显增宽。肝动脉代偿性扩大，血流增加。3、常伴脾大（脾静脉增宽），腹水。4、胆囊腔明显缩小，胆囊壁增厚，呈“双边征”。肝硬化肝硬化伴增生门静脉扩张和扭曲

（二）门脉高压肝硬变门脉高压常因脾大、腹水就诊，食管静脉曲张破裂消化道大出血而急诊抢救，远期门体分流性脑病、肝昏迷的发生使患者遭受长期难以摆脱的折磨。由于肝炎、酒精中毒、寄生虫病的流行等，对肝硬化门脉高压的病因不易控制，加之病程进展隐蔽缓慢，尽管对本病的诊断、治疗不断改进提高，目前还不能彻底有效的防治。病理门静脉内径增宽肝硬化越重，血流受阻越显著，血管内径越扩大，门脉压力增加，血管扩张回流受阻，进而门脉侧支循环开放。肝血供不足，部分肝动脉代偿性扩大血流量增加，扩大的肝动脉不对称性分布或形成肝内动静脉短路，加重门脉高压且出现脾大、腹水。超声检查1、彩色血流：

血流朝向探头的肝动脉呈红、橘红、橘黄色，门静脉红、暗红色；血流背离探头呈蓝色；A－V瘘呈红蓝混合的花色。2．门脉高压的声像图表现1）门脉：PV主干明显增粗，左、右叶支亦增粗。血流呈红色，频谱曲线为连续性血流峰值速度一般＜20cm/s。文献报告门静脉扩张（＞1.3cm）是门脉高压的特征。2）肝固有动脉：肝固有动脉较正常易显示在门脉主干、右干的前面及门脉左支后面与其平行，亦可在门静脉与胆管之间出现或环绕门脉主干而行，肝动脉肝内分支与门脉走行一致。肝动脉管壁较高，有搏动性，其血流呈橘红或橘黄色。3）肝静脉血流：在肝实质内为低速与门脉频谱曲线相同。部分肝静脉血管变细纹理紊乱壁管显示不清，仅见粗细不均，迂曲的蓝色血流。4）脐静脉重新开放：是肝内型门脉高压的重要依据。重新开放的脐静脉位于肝左内、外叶之间肝圆韧带内，重新开放的脐静脉血流的多少与门脉高压的严重性呈正相关。部分脐静脉重新开放与腹水同时存在。5）肝内静脉粗细不一；6）门脉内离肝血流；7）腹壁静脉曲张；8）门脉周围静脉扩张与门脉血栓海绵样变性；肝癌内容梳理一：原发性肝癌二：肝血管瘤一：原发性肝癌

原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。本节主要描叙原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌早期常无明显临床症状，多在健康查体或普查甲胎蛋白时发现。病理：

肝癌原发性肝细胞肝癌可在任何年龄发病，但以30－50岁之间为多。男：女约2.6：1。

本病与乙型及丙型肝炎后(病史常在10多年后)肝硬化、血吸虫病性肝硬化等有密切关系。肝癌在大体病理上将肝癌分为4型：

①弥漫型

②块状型

③结节型

④小癌型临床表现

症状：

早期无明显症状。

中晚期以肝区疼痛、腹胀、上腹肿块及食欲减退最常见，亦可具乏力、消瘦、发热。少数起病为急腹症、腹泻、便血、低血糖症等。实验室检查：AFP升高酶学检查核素肝动脉造影CT及磁共振成像超声检查1、超声检查时注意事项：①变换体位，可使受肋骨、肋弓遮盖部位的肿瘤易于检出；②呼吸，深吸气后屏气有助于显示肝脏下角及下部肿瘤，而深呼气后屏气有助于显示为肺组织掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。2、声像图表现（1）肝癌结节声像图普遍表现：

1）包膜：多数癌结节包膜完整或不完整。甚至在10cm以上的癌肿亦可具完整包膜。少数癌肿可无包膜。根据包膜情况，可分为：①圆形或椭圆形完整或大部包膜，包膜壁薄，小于1mm；②子结节型；在完整包膜的一处或2~3处有另加外突的小圆形结节，亦具包膜，与母结节的包膜相连。③分叶状：呈4~5个或更多的孤形隆突，薄包膜组成其外缘。④包膜不清，肿瘤外周可与周围组织区分，但声像图上无法确认其包膜。有无包膜与结节大小间无明显关系。2）内部回声：肝癌结节内部回声多而复杂。大致可分为：①低回声型，边界清晰,内部回声不均②高回声型，单个高回声结节或多个结节型，边界清晰,内部回声不均③混合回声型，包括高低结节混杂、结节中心液化、声晕征等。3）周围暗环：少数肝癌周围呈一圈低回声，为肿瘤推开其周围小血管而形成周围血管围绕征。4）巨块型肝癌内部回声：大致可分为：①低回声型，边界清尚晰,内部回声不均。②高回声型，单个高回声或多个团块互相融合，边界不清晰,内部回声强弱不均。③混合回声型，内部回声杂乱不均、团块中心液化、坏死、周边见声晕征等。巨块型肝癌原发性肝癌（部分液化）原发性肝癌（液化）5）结节型肝癌声象图表现一般在肝硬化基础上，肝脏不同程度的增大，肝内回声强弱不均，分布不均，常不易与弥漫型肝癌相鉴别。注意检查肝内血管，如发现有管道受压、变窄、中断、受推挤移位，或门静脉、肝静脉，甚至下腔静脉内见癌栓回声，则往往可提示肝内有占位性病变的存在。肝内增生的结节易误诊为肝癌，增生结节回声低，内部结构类似周围肝组织。6）弥漫性肝癌：

常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为：①肝脏明显肿大；②有中度至重度肝硬化声像图表现；③数叶或全肝分布不规则的增粗光点；④常见门静脉或肝静脉内癌栓；⑤常伴AFP极度升高。弥漫型肝癌弥漫结节型肝癌

（3）肝癌的扩散及转移：

l）癌栓：原发性肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静脉、门静脉左右分支内、肝静脉或肝管内。门脉癌栓常可造成肝内癌部转移。肝静脉癌栓可扩展延伸至下腔静脉，甚至右房、右室，进一步则产生肺转移。2）肝内扩散及侵入邻近脏器：

肝癌可通过门静脉及肝内淋巴管道而造成肝内转移，胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾等肝外转移。3）转移：

肝癌可向多处转移。除经下腔静脉转移至肺外，还可见第一肝门旁与腹主动脉旁及腹膜后淋巴结转移等盆腔及腹腔转移。（4）小肝癌声像图特征归纳如下：肝癌结节的最大径线在3cm以下者，称小肝癌。1、低回声结节：2、高回声结节：3、分隔型结节：4、等回声结节：（5）超声彩色血流：1）多血管型肝癌：小肝癌的彩色血流图二、肝血管瘤肝血管瘤一般无明显临床症状，小血管瘤