2021年外科主治医师《基础知识》 肿瘤

肿瘤的概论

癌变机制

肿瘤的临床病理

肿瘤的诊断

肿瘤的治疗

肿瘤的预防

一、概论

（-）概念与分类

L定义：肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所

形成的新生物。

2.分类

类别名称

良性肿瘤……瘤（如脂肪瘤）

源于上皮组织_癌

恶性肿瘤

源于间叶组织肉瘤.

胚胎性肿瘤母细胞瘤

某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如:

1.恶性淋巴瘤：

2.精原细胞瘤；

3.白血病；

4.霍奇金病。

3.命名

命名依据举例

根据其组织及器官来源

乳腺癌、肺癌、结肠癌、股骨肉瘤等

部位

肺鳞状细胞癌与肺腺癌，子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌，胃腺

根据不同细胞形态

癌与胃类癌等

分为高分化、中分化及低（未）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化

根据细胞分化程度

癌等

4.其他

情况定义举例

形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易

包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状

交界性肿瘤复发，多次复发有的可出现转移，从生物学

瘤等

行为上显示良性与恶性之间的类型

如：颅内良性肿瘤伴颅内高压；肾

良性肿瘤恶肿瘤虽为良性，但由于部位与器官特性可导

上腺髓质肿瘤伴恶性高血压；胰岛

性行为致恶性后果，显示生物学行为恶性的肿瘤

素瘤伴低血糖

（二）病因

病因来源可分为环境因素与机体因素，80%的恶性肿瘤发生与环境因素有关。

L环境因素

①化学因素

②物理因素

③生物因素

①化学因素

已确认为人类致癌物的化合物。

化合物肿瘤部位

a（或B）蔡胺膀胱

联苯胺（4,4-二氨基联苯）膀胱

4-氨基-及4-硝基联苯膀胱

N,N双-（2氯乙基）-2蔡胺膀胱

双-（氨甲基）醛肺

双-（2-氯乙基）-硫化物呼吸道

石棉胸、腹膜

苯骨髓

己烯雌酚阴道

纸烟烟雾肺、泌尿道、胰腺

槟榔、嚼烟颊黏膜

烟垢、沥青、油类皮肤、肺

②物理因素

物理因素相关肿瘤

X线防护不当皮肤癌、白血病

吸入放射污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤

紫外线皮肤癌

石棉纤维肺癌

滑石粉胃癌

烧伤深瘢痕的存在容易癌变

③生物因素

生物因素相关肿瘤

EBV_鼻咽癌、伯基特淋巴瘙

单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒宫颈癌

C型RNA病毒白血病、霍奇金病

乙肝病整肝癌_

胃癌

日本血吸虫大肠癌

华支睾吸虫肝癌

埃及血吸虫膀胱癌

2.机体因素

因素原因对应肿瘤

癌症具有遗传倾向，即遗传易结肠息肉综合征、乳腺癌、胃癌；常有家族史的：

遗传因素

感性食管癌、肝癌、鼻咽癌

激素在特定条件下可刺激肿雌激素和催乳素与乳腺癌；雌激素与子宫内膜癌；

内分泌因素

瘤生长生长激素可以刺激癌的发展

先天或后天免疫缺陷者导致艾滋病病人、丙种球蛋白缺乏症患者、器官移植长

免疫因素

免疫监视功能下降期使用免疫抑制剂的病人

二、癌变机制

（-）化学致癌

1.突变学说：癌变是致癌物引起细胞突变的结果。

2.癌渐成性机制学说：肿瘤仅仅是与分化过程基本原理相似的一个异常分化。

（二）病毒致癌

1.核糖核酸（RNA）肿瘤病毒：逆转录过程中癌变。

2.脱氧核糖核酸（DNA）肿瘤病毒：使细胞的分裂和增殖失去控制。

三、肿瘤的临床病理

（-）良恶性肿瘤区别

良性肿瘤恶性肿瘤

分化分化好，异型性小分化差，异型性大

镜下无或少核分裂象多见核分裂象

生长缓慢较优

膨胀性或外生性生长，有包膜，分

生长方式浸润性或外生性生长，无包膜，边界不清

界清楚

区分他们的关键是异型性的大小!

良性肿瘤恶性肿瘤

继发很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡

转移不转移常转移

复发切除后很少复发手术切除后较多复会

影响较小，较大

附：恶性肿瘤的生长发作过程。

分为癌前期、原位癌及浸润癌3个阶段。癌前期为上皮增生明显，伴有不典型增生。

问题：几个名称解释

1.癌前病变

2.非典型增生

3.上皮内瘤变

癌前病变：具有明显癌变危险（恶变潜能）的疾病及良性病变、不及时治愈可转变为癌。

•黏膜白色病变；慢性宫颈炎伴宫颈糜烂

•纤维囊性乳腺病（囊性增生症）

•结肠、直肠息肉（家族性，绒毛性）

•慢性萎缩性胃炎及胃溃疡

•慢性溃疡性结肠炎；慢性皮肤溃疡-鳞癌

•肝硬化

注意：与非典型增生关系，非典型增生是癌前病变的形态学改变

经典例题

怎么考？

不是癌前病变的

A.胆固醇胆囊

B.慢性宫颈炎伴宫颈糜烂

C.纤维囊性乳腺病

D.慢性萎缩性胃炎

E.肝硬化

『正确答案』A

“癌前病变”最确切的概念是

A.癌肿的早期阶段

B.良性肿瘤发生了癌变

C.一种恶性病变，不可逆转

D.有癌变潜在可能的良性病变，有可能逆转

E.有癌变潜在可能的良性病变，但必然会发展为癌肿

『正确答案』D

非典型增生、上皮内瘤变、原位癌

细胞增生并出现异型性（核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列紊乱），

非典型增生

但不足以诊断为肿瘤，增生未累及上皮全层（累及全层者为原位癌）

在肿瘤发生浸润之前，相关的上皮细胞已具有了部分或全部恶性肿瘤细胞的特

上皮内瘤变征，具有恶性肿瘤特征的细胞仅限于表皮或腺管内而未穿透基底膜向深部或周

围组织浸润，处于此阶段的上皮变化

原位癌癌变限于上皮层内（未突破基底膜）的早期癌

附：早期癌：癌浸润仅限于黏膜及黏膜下层者。

轻度、中度不典型增生分别称为上皮内瘤变I、II级。

注意概念：

上皮内瘤变是肿瘤形成的过程

内部关系

上皮内瘤变光不典型增生

I度=轻度

11度=中度

III度=重度不典型+原位癌

（-）肿瘤转移方式

胃肠道肿瘤至左锁骨上淋巴结

直接蔓妲晚期宫颈癌侵犯膀胱、直肠

淋巴道上皮源性恶性肿瘤

种植转移Krukenberg瘤

A.腹内肿瘤经门V转移到肝脏

B.绒毛膜癌转移到肺

血行转移

C.经椎旁静脉系统进行转移（乳癌、甲状腺癌、前列腺癌）

D.肉瘤最常见的转移方式

恶性肿瘤转移方式由椎旁静脉系统发生的是

A.Krukenberg瘤

B.绒毛膜癌转移至肺

C.前列腺癌发生骨盆转移

D.肾癌转移至肺

E.乳腺癌腋窝淋巴结转移

『正确答案』C

(三)良恶性肿瘤临床表现特点

1.良性肿瘤多无明显全身症状，局部可有肿块，多表现局部压迫症状，少数出现疼痛、溃疡、出

血与梗阻等症状。

2.恶性肿瘤有如下临床特征：

(1)浅表者可见肿块。

(2)疼痛：肿块的浸润性生长、膨胀、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫所致。

(3)溃疡：肿瘤生长迅速，血供不足一坏死，常呈菜花状。

(4)出血:

肿瘤位置出血方式

体外相交通的肿瘤发生溃破、血管破裂排出体外

上消化道者呕血或黑便

下消化道者血便或黏液血便

胆道与泌尿道者血便和血尿，常伴局部绞痛

肺癌咯血或血痰

子宫颈癌血性白带或阴道出血

肝癌破裂腹腔内出血

(5)梗阻

胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。

(6)转移的症状

区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病

理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。

注：肿瘤早期无特异症状，晚期可出现恶病质。

四、肿瘤的诊断

诊断方法：

结合病史与体检及各种检查的综合判定是当前早期诊断的有效方法。

(-)病史一一年龄

①儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；

②青少年肿瘤多为肉瘤；

③癌多发生于中年以上，但青年人癌症往往发展迅速。

(一)病史----病程

良性者病程较长，恶性者较短。但良性伴出血或感染时可突然增大，伴恶变时可迅速增大。

老年：发展相对缓慢。

儿童：发展迅速，如神经/肾/肝母细胞瘤。

低度恶性肿瘤发展较慢：如基底细胞癌，甲状腺乳头状癌等。

(一)病史个人史和过去史

1)家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌等。

2)个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴

露史。

3)淋巴造血系统恶性肿瘤：周期性发热或原因不明的较长时间低热史。

(二)体格检查

(1)全身体检：应注意肿瘤转移多见部位的淋巴结。

(2)腹内肿瘤要做直肠指诊。

(3)局部检查：肿瘤的部位、肿瘤的形状及区域淋巴结或转移灶的检查。

A.碱性磷酸酶

B.癌胚抗原

C.乳酸脱氢酶

D.a-酸性糖蛋白

E.a-胚胎抗原

1.恶性淋巴瘤增高的是

『正确答案』C

2.肺癌增高的是

『正确答案』D

3.结肠癌增高的是

『正确答案』B

4.骨肉瘤增高的是

『正确答案』A

5.恶性畸胎瘤增高的是

「正确答案』E

（四）影像学检查

（1）X线检查

1）透视与平片：

肺肿瘤、骨肿瘤：可见特定的阴影。

铝靶X线：可检查乳腺及软组织肿瘤。

2）造影检查

方法意义

看是否充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置、

应用对比剂（钏剂灌肠）

性质与癌变范围

器官造影（静脉下注入碘剂）可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态

血管造影可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断

空气造影对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比

3）特殊X线显影术

硒静电X线（干板摄影）和铝靶X线球管的摄影。应用于：软组织及乳腺组织，对不同软组织显示

不同对比的影像、图像清晰。

（2）电子计算机断层扫描（CT）

适用于：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结。

（3）超声显像

主要用于各种实质性脏器，可引导穿刺活检。

（4）放射性核素显像（ECT）

适用情况：甲状腺、肝、脑、骨肿瘤，骨肿瘤诊断阳性率较高，胃肠道阳性率低。

正电子发射型计算机断层（PET）

适用于：脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌。

CT-PET具有定位、定性诊断结合的功能。

（5）磁共振成像（MRI）

最适用的情况：神经系统+软组织。

（五）内镜检查：空腔脏器。

（六）病理形态学检查

是目前确定肿瘤的最直接、最可靠的依据，包括体液自然脱落细胞；黏膜细胞；细针穿刺涂片或超

声波导向穿刺涂片。

（七）恶性肿瘤的分期（TNM）

五、肿瘤的治疗

（-）治疗原则（治疗原发灶及转移灶）

I期手术治疗为主；

n期一一局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗;

in期一一综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；

w期一一以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

（二）手术治疗

手术切除恶性肿瘤，是最有效的治疗方法。______________________________________________

术式方法举例

原发癌所在器官的部分或全部+一定范围乳癌根治（全乳腺+腋下、锁骨下淋巴结

根治手术

正常组织+区域淋巴结切除+胸大/小肌+附近组织）

原根治范围基础上再适当切除附近器官和乳腺癌根治术基础上扩大，包括内乳淋巴

扩大根治

淋巴结区淋巴结清扫

对症/姑晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术。肠

解除或缓解症状的手术

息手术癌伴肠梗阻行肠造口术

其他激光、冷冻、腔镜下手术-

（三）化疗

化疗敏感的是

A.Burkitt淋巴瘤

B.乳腺癌

C.胃癌

D.肠癌

E.卵巢癌

『正确答案』A

粒细胞白血病

可霍奇金病

长

期肾母细胞瘤

缓

乳腺癌

解

药物分类

细胞毒素类药物（烷化剂）如环磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥

抗代谢类药如5-氟尿嗜咤、甲氨蝶吟、阿糖胞昔

如丝裂霉素、阿霉素（常引起心脏毒性）、争光霉素、更生霉素

抗生素类

笠

生物碱类长春新碱（常引起周围神经炎）

激素类他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚

属于细胞毒素药物的是

A.长春新碱

B.氮芥

C.5-氟尿喘咤

D.甲氨蝶吟

E.阿糖胞首

「正确答案』B

给药方式：

1.全身性用药：一般是静脉点滴或注射、口服、肌内注射等。

2.肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流：可增高药物在肿瘤局部的浓度。

3.介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。

关于静脉给药的剂量与时间：

1.大剂量冲击：治疗量大，间隔时间长（如3〜4周1次），毒性较显著。

2.中剂量间断治疗：为目前较常用者，每周1〜2次，4〜5周为一疗程。

3.小剂量维持每日或隔日1次。

（四）放疗

1.光子类：包括深度X线、丫线、各种放射性核素等。

2.粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等），应用方法有外照射与内照射两种。

3.肿瘤对放射线的敏感性（附表）。

放射治疗

高度敏感淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤

中度敏感鳞癌

低度敏感腺癌、骨肉瘤等

副反应抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤黏膜改变及胃肠道反应等

以下哪种肿瘤对放疗高度敏感

A.多发性骨髓瘤

B.肺鳞癌

C.腺癌

D.骨肉瘤

E.肌瘤

r正确答案』A

（五）生物治疗

生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。

①免疫治疗：如接种卡介苗、麻疹疫苗等刺激人体产生主动免疫。还可用转移因子、干扰素等。

②基因治疗：肿瘤疫苗等，大部分处于临床及实验研究阶段。

（六）中医中药治疗

①用于手术或放疗不能治愈的病例。

②减轻不良反应，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。配合化疗、放疗或手术后治疗。

（七）综合疗法

要根据肿瘤的性质和发展程度，选用最有效的疗法。

乳腺癌首选内分泌治疗

A.切除卵巢

B.切除肾上腺

C.切除甲状腺

D.切除乳腺

E.切除垂体

r正确答案』A

六、肿瘤的预防

i.流行病学

癌症1/3可预防，1/3可治愈，1/3可改善症状。

2.癌症的三级预防：

分级别称目的

I级预防病因预防消除或减少可能致癌的因素，降低发病率

n级预防早期发现与治疗提高生存率，降低死亡率

in级预防诊治后的康复提高生存质量，减轻痛苦，延长生命

儿童接种疫苗属于

某种肿瘤的高危险人群为对象进行选择性筛查

A.肿瘤的一级预防

B.肿瘤的二级预防

C.肿瘤的三级预防

D.一二三级预防

E.一级和二级预防

r正确答案』AB

与肝细胞癌发生密切相关的因素不包括

A.食物中黄曲霉素污染

B.病毒性肝炎

C.肝硬化

D.食物中亚硝酸盐污染

E.炎性肠道疾病

『正确答案』E

下述关于恶性肿瘤的病因中不正确的是

A.烧伤深瘢痕长期存在易癌变

B.致癌病毒主要是指DNA肿瘤病毒

C.吸入放射性粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤等

D.相当数量的肝癌、食管癌、鼻咽癌患者有