多脏器功能障碍综合征课件

多脏器功能障碍综合征

multipleorgandisfunctionsyndrome

MODS山东大学齐鲁医院综合ICU陈晓梅1多脏器功能障碍综合征多脏器功能衰竭概述多脏器功能衰竭病因与发病机制多脏器功能衰竭病理改变多脏器功能衰竭治疗与护理2多脏器功能障碍综合征起源origin患者伴有sepsis或sepsissyndrome，从而导致两个概念：

1、全身炎性反应综合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome简称SIRS）

2、多脏器功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）3多脏器功能障碍综合征体温>380C或<360C心率>90次/分呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg白细胞计数>12.000/mm3,<4.000/mm3,分类杆状核>10%SIRS标准4多脏器功能障碍综合征概念defifition急性病人出现器官功能改变，suchas不经干预措施，病人不能维持自稳态homeostasis。通常涉及2个或2个以上的器官系统。5多脏器功能障碍综合征Multiplesystemorganfailure.Theroleofuncontrolledinfection.Theystudiedmultipleparametersin553consecutiveemergencysurgicalpatients.MODSisprimarilyduetoinfection.MODSisthemostcommonfatalexpressionofuncontrolledinfection.1980,115(2):136-140.Causes6多脏器功能障碍综合征深思问题为什么有些严重感染患者，经抗生素治疗及清除病灶治疗后可以痊愈；而另一些患者虽经抗生素治疗及清除病灶治疗无效死亡。显然，前者的病因是细菌，清除细菌感染和病灶就能治疗成功；后者必有细菌以外的病因，未能清除而死亡。现已认识后者病因是炎性反应持续存在的结局。7多脏器功能障碍综合征Whydidanti-bioticstrategiesfailinsomeofthepatientswithMODS?8多脏器功能障碍综合征全身炎性反应综合征与MODS的关系，既可能是二个独立的病症，也可能是一个病相互联系的二个阶段。概括而论，二者的关系有二个方面。其一，机体遭受各种严重致病打击后。在出现SIRS的同时，即可出现MODS，这种情况SIRS与MODS是同义词。其二，有些致病性打击并非严重，已经起动了SIRS，当宿主再次遭受或轻或重的打击，如血容量不足、失血、缺氧、休克或感染等，宿主的炎性反应可以迅速发展恶化，导致MODS的发生9多脏器功能障碍综合征脏器功能不全可以同时或序贯的发生。它发病急，进展快，病死率高。患者在发生的MODS以前，大多脏器功能良好；发病之后一旦痊愈，一般不遗留脏器的永久性损害，也不转为慢性。一些慢性疾病的终末期及发病学上相关的脏器疾病，虽也涉及多个脏器，均不属于MODS的范畴。10多脏器功能障碍综合征病因感染创伤烧伤休克体外循环SAP11多脏器功能障碍综合征MilitaryCivilian

traumacaretraumacare12多脏器功能障碍综合征发病机制pathophysiology肠道假说Guthypothesis内毒素学说Endotoxinmacrophyagehypothesis组织缺血再灌注微循环假说tissuehypoxia-microvascularhypothesis13多脏器功能障碍综合征肠道假说Guthypothesis细菌移位Bacterialtranslocation14多脏器功能障碍综合征15多脏器功能障碍综合征内毒素学说

EndotoxinmacrophyagehypothesisG-感染16多脏器功能障碍综合征已证实细菌及菌体溃解后的产物－内毒素是最强烈的免疫炎症激发因素。它诱发促炎性介质激活免疫系统，活化白细胞及血管内皮细胞，引发严重的体循环及微循环血流动力学改变，并破坏肠道的屏障功能最终导致MODS17多脏器功能障碍综合征组织缺血再灌注微循环假说

tissuehypoxia-microvascularhypothesis18多脏器功能障碍综合征二次打击学说19多脏器功能障碍综合征免疫:重度创伤时→PMN↓，Mφ功能↓致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克20多脏器功能障碍综合征原因MODS未控制的炎症反应Q1Q221多脏器功能障碍综合征炎症炎症细胞炎症介质22多脏器功能障碍综合征促炎反应TNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAF细胞激活抗炎反应IL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra,Lipoxin细胞清除23多脏器功能障碍综合征MODSisthefailureofthebalanceUncontrolledinflammatoryresponse24多脏器功能障碍综合征Pro-inflammatoryreactionTNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAFCellactivationAnti-inflammatoryreactionIL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra,LipoxinCelleliminateSystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)AnuncontrolledinflammationprocessPro-inflammatorysignalsexceeditsnormaldomainordegree导致器官衰竭，终末状态【Definition】25多脏器功能障碍综合征炎症/损伤局部炎症细胞激活(M,PMN,VEC,)促炎介质释放炎症刺激组织损伤26多脏器功能障碍综合征SIRSRenalfailureRespiratoryfailureLeftlegopentraumaCase

review27多脏器功能障碍综合征Pro-inflammatoryreactionTNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAFCellactivationAnti-inflammatoryreactionIL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra,LipoxinCelleliminateCompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome(CARS)Anuncontrolledanti-inflammationprocessAnti-inflammatorysignalsexceeditsnormaldomainordegreeResultinend-organdamageandmulti-systemfailure.【Definition】免疫麻痹28多脏器功能障碍综合征SIRSCARSMODS未控制的炎症反应Infection/Injury控制的炎症反应Infection/injurycontrolled29多脏器功能障碍综合征Infection/Injury宿主反应SIRSCARSMODS未控制的炎症反应过度适当Death不适当控制的炎症反应Summary30多脏器功能障碍综合征31多脏器功能障碍综合征32多脏器功能障碍综合征ThegoodKillsgermsHelpshealinginflammation33多脏器功能障碍综合征inflammationThebadEndothelialleakage34多脏器功能障碍综合征Inflammation-“Theugly”AcutelunginjureALIAcuterespiratorydistresssundromeARDSMultipleorgandysfunctionsyndromeMODSSystemicinflammatoryresponsesyndromeSIRSAbdominalcompartmentsyndromeACS35多脏器功能障碍综合征Why?Whydoseasystemintendedforfightingpathogensandhealingturnagainstitsowntissues?------“doubleedgesword”36多脏器功能障碍综合征SIRS↔CARS

Toeveryactionthereisalwaysopposedanequalreaction:or,themutualactionoftwobodiesuponeachotherarealwaysequal,anddirectedtocontraryparts.-SirIsaacNewton,168737多脏器功能障碍综合征38多脏器功能障碍综合征39多脏器功能障碍综合征40多脏器功能障碍综合征AlternationsinFunctionsandMechanismindifferentorgans41多脏器功能障碍综合征呼吸系统缺乏表面活性物质，肺泡上皮细胞肿胀AlveolarepithelialcellswellinglackofsurfactantWBCassemblingphagocytosis42多脏器功能障碍综合征Respiratorycirculation

Systemiccirculationsuperiorvenacavainferiorvenacava

Mechanism

Highestincidenceearliestoccurring？43多脏器功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合症

ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为临床较常见和病死率极高的危重病。一般认为，25%的SIRS患者发生ARDS。MODS是SIRS的最终结局。而ARDS是MODS在肺部的表现，因此，它们的关系是SIRS→ARDS→MODS。ARDS病死率至今高达50%以上，并发脓毒血症者为70%，并发吸入性肺炎者达90%。44多脏器功能障碍综合征WBC中性粒细胞Permeability

Neutrophils

adhesionWBCassembling主要表现肺水肿Pulmonaryedema肺出血pulmonaryhemorrhage

呼吸困难Dyspnea死亡death45多脏器功能障碍综合征Urinarysystem

急性肾衰竭机制急性肾小管坏死肾灌注降低

46多脏器功能障碍综合征47多脏器功能障碍综合征48多脏器功能障碍综合征肝脏变化Trauma,infectionHepaticdysfunctionBodyinjury

肝衰竭①EliminationofET②Productionofenergy49多脏器功能障碍综合征“Nogreatdiscoverywasevermadewithoutaboldguess.”IsaacNewton(1642-1727)

50多脏器功能障碍综合征SOFA分值器官系统01234呼吸系统(PaO2/FiO2)＞300226-300151-22576-150≤75肾脏(Cr)≤100101-200201-350351-500＞500肝脏(TBil)≤2021-6061-120121-240＞240心血管系统(PAHR)≤10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.0＞30.0血液系统(Plt)＞12081-12051-8021-50≤20神经系统(GCS)1513-1410-127-9≤651多脏器功能障碍综合征严重sepsis标准治疗1、控制感染源2、使用抗生素3、血流动力学支持4、机械通气5、肾脏替代治疗6、镇静7、保证适当的营养8、其他Wheeler,A.P.,Bernard,G.R.(1999).TreatingPatientswithSevereSepsis.NEnglJMed340:207-21452多脏器功能障碍综合征53多脏器功能障碍综合征54多脏器功能障碍综合征Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,

hypoperfusionandorgandysfunction55多脏器功能障碍综合征创伤认识理念的转变里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促