新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展课件

新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展

孙波复旦大学附属儿科医院上海市枫林路183号200032x4038新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究描述性(survey)与日常临床病人密切数据更接近真实情况干预性(randomizedclinicaltrial,RCT)选择性病例控制研究条件数据更据科学意义新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-国外美国-英国(vermont-OxfordNetworkVON)650NICU,1990-2008描述性数据，VLBW,ELBW为主美国(NICHD/NIH,NeoNet)>30干预性RCT(surfactant,iNO,GC)干预后随访(18-24月)新药注册依据，新临床诊断治疗预防常规指南新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-国外欧洲(Curosurfinternationalworkshop)>10干预性RCT(surfactantvs.RDS,MAS)北欧完整人群和医院统计数据为基础加拿大，澳大利亚-新西兰快速空中转运，早产儿，高危儿新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-国内描述性(survey)NRF,2004-2005全国23NICUNRF,2007-2008河北14NICU干预性(randomizedclinicaltrial,RCT)Surfactant-MAS,2001-2003iNO-CMV,2007-2008新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-国内NICU协作网规模全国>40家医院河北省14家医院，广东，福建，四川-重庆江苏，浙江，山东，河南(40-50家医院)科研项目主导，描述性为主，干预性次之跨地区的协作局部地区的协作，大城市，经济发达区域新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-国内PICU临床协作网(30家医院)描述性ARDS,2004-2005,ICM2008AHRF-ARDS,2006-2007,AP2010AHRF-ALI/ARDS,2008-2009,开展干预性Pneumonia-ALI(RCT)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-优点

宏观与微观数据的整合少发危重疑难病例快速集中，强时效性提高和改进临床救治技术与方案的依据质量提高快、持久、代价低临床医护标准化操作(SOP)训练不同医院、区域间比较对学科、科室发展建设的长期支持作用新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-局限性

相对规范的临床医疗状况

需要长期积累学科骨干素质，能力，眼界专门资金和研究人员同业竞争对学科发展的限制新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-途径

多参于，多学习，多实践坚持和改进年轻骨干培养，临床科学家国际性新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床流行病学研究-启示

资源配置合理：硬件设备质量控制有据：管理出效率人才培养有方：不同层次培养学科发展持续：开放，多学科专业学术带头人和科室骨干梯队，护理队伍建设新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿病房分级管理(美国)

Pediatrics2004;114:1341-1347I新生婴儿室，基础治疗，转运

II新生儿病房，各种内科疾病，CPAPIII新生儿重症监护病房(NICU) a限制呼吸机模式与时间

b不限制呼吸机模式与时间，普通外科

c复杂外科手术

d复杂心肺外科手术，体外循环 内科疾病体外膜肺治疗新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸治疗技术发展肺表面活性物质：早产儿RDS吸入NO:足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压(胎粪吸入，感染)机械通气：CPAP+常频+高频抗感染：洗手，手油膏，药物营养：肠道，肠道外无创检查：心，脑，肺，消化新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展90年代的北美和欧洲普及Surfactant,steroids(pre-,post-natal)试验NOinhalation,PLV增加CPAP,HFOV减少ECMO-2000-2010-普及NOinhalation,CPAP减少postnatalsteroids探索NO预防BPD/CLD,CPAP+PSV新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展急性肺损伤-发生机制:新线索、新见解通气模式：CPAPvs.CMV；SIMV+PSV nPPV/PSV氧疗：高氧vs.常氧vs.低氧Surfactantvs.NOinhalation长期随访对出生后早期干预的反馈指导新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展急性肺损伤-定义和诊断标准急性肺损伤:累及双侧肺实质(小气道和肺泡)的炎症性伤害导致氧合障碍,急性起病并进行性加重,发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理生理：可以因高血管通透性、炎症性渗出、肺表面活性物质功能抑制、通气-灌流障碍、肺内分流等，导致继发性肺动脉高压和持续低氧性呼吸衰竭，可合并多脏器功能衰竭新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿急性肺损伤-定义和诊断标准？早产儿：RDS足月儿急性肺损伤：出生后两肺弥漫性炎症损伤伴持续低氧血症，进行性加重，出现严重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like足月儿RDS：窒息后肺受累及出现低氧性损害新生儿肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP) VAP指数=肺炎通气时间h/1000h(NICU-年度)先天性肺表面活性物质蛋白缺乏新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展急性肺损伤-病因

肺发育不成熟，表面活性物质缺乏过度气道正压机械牵张肺泡过氧化损伤和再氧化损伤吸入MAS

感染低氧新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展

表面活性物质相对缺乏

持续低氧导致肺内小动脉痉挛，肺血流显著下降，通气-灌流失调

物理、化学、生物等因素影响肺巨噬细胞、组织细胞释放促炎症介质

高氧造成组织细胞蛋白过氧化变性和功能改变，诱发炎症和水肿

病原体直接在肺组织细胞繁殖感染，释放毒素侵袭组织细胞

急性肺损伤-发生机制新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新概念出生后复苏，早产儿，压力损伤气道黏膜上皮，不可逆损伤氧疗，浓度低也会导致过氧化损害，建立安全监测制度，氧浓度监测，SpO2安全范围呼吸机，正压通气会导致肺炎，加高氧治疗不良反应首先损害肺，也损害脑窒息后持续肺血管痉挛导致肺通气-灌流失调，应使用选择性肺血管扩张剂，如吸入NO新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新概念严重低氧血症时，肺直接暴露于高氧，其它脏器低氧状态，导致脏器损害及组织重塑严重炎症反应综合征(SIRS)也会导致多脏器过氧化损害和功能障碍肺可以成为多脏器损害的始动器官，控制肺部病变可以避免多脏器损害新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸治疗技术应用的困难和对策医务人员接受和掌握程度家属的受教育和经济程度行政领导的判断决策能力可持续发展 量力而行，循序渐进，跳跃发展新生儿医学的提升可以带动儿科各专业和产科发展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展胚胎期Embryonicperiod假腺样期Pseudoglandularstage导管期Canalicularstage囊泡期Saccular肺泡期Alveolar102030369weeksBirthmonths肺发育阶段新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展A~C:4weeksD~E:5weeksF:6weeksG:8weeks新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正比新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸参数频率：40~60次/分潮气量：6~8mL/kg吸气时间：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余气量：25~30ml/kg残余气量：10~15ml/kg氧浓度：保持SpO288%~95%新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸参数PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困难)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困难)-25~30cmH2O(重度呼吸困难)PEEP:-0~2cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3~6cmH2O(中度肺扩张困难)-5~10cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸机治疗的主要参数设置

自主呼吸 呼吸机通气频率 胸腔负压 气道长短节律 齐/不齐 齐/不齐潮气 肺体积 肺体积分钟通气量通气/灌流氧和二氧化碳代谢率新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展EvolutionofoxygenrequirementinthetwoformsofCLD新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展慢性肺损伤-病因炎症与感染过氧化损害正压机械通气肺不成熟，发育停滞

新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Principlesofformationofsecondarysepta肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成生长因子KGF,HGF,IGFVEGF,(TGF-1ß)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展慢性炎症诱发组织细胞金属蛋白酶活跃，纤维化；新型支气管肺发育不良(NewBPD)内源性肺表面活性物质合成障碍继发性肾上腺皮质功能低下免疫反应与生长因子调节紊乱营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分

慢性肺损伤-发生机制新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展主要内容肺发育生理和病理生理概述呼吸机原理持续气道正压通气(CPAP)肺表面活性物质及新应用指征研究肺动脉高压与吸入一氧化氮(NO)治疗氧疗新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Embryoniclungdevelopment新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Fromweek22ofgestationpulmonarygasexchangebecomestheoreticallypossible新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展A:NormalB:AirflowlimitationasseeninBPD新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新的临床研究CPAP预防和救治RDS，肺损伤和脑损伤 较少出现发育期脑损伤肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿胎粪吸入吸入NO治疗RDS-BPD-CLD,预防炎症损伤HFOV+iNO,CPAP+iNO新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展机械通气的临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他

-保障应用镇静剂和肌松剂的安全

-降低颅内压

-维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展人工呼吸机基本结构主机电源减压器高压氧高压气滤湿器空/氧混合器湿化器雾化器监测病人呼气新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸机常规参数的设置通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度供氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸机通气模式定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Servo-i呼吸机通气模式定压通气(PCV,辅助/控制通气(A/C))定容通气(VCV)同步间歇指令通气(SIMV-PC+PSV)同步间歇指令通气(SIMV-VC+PSV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)神经性调节的通气支持(NAVA)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展通气量控制定压通气(PCV),监测潮气(VT)定容通气(VCV),监测气道压力(PIP,MAP)辅助/控制通气(A/C),多用触发同步间歇指令通气(SIMV+PSV)同时应用压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸机通气模式转换上机阶段利用自主呼吸,采用触发同步通气定压通气 辅助/控制通气(A/C)(PRVC)

同步间歇指令通气(SIMV+PSV)撤机阶段 同步间歇指令通气(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持续气道正压通气(CPAP)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新概念：脑保护策略没有只能用定压通气的说法尽量利用自主呼吸，使用触发同步通气适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动一般不用肌松剂监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定迅速降低PaCO2，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展CPAP-RDS在非三级医院(IIb)应用

Pediatrics2007;120:509-518

36wk，28d生存改善，减少转院治疗，可能增加气胸(气泡式9%,CMV3%)25-28wk，不降低死亡或BPD，但增加气胸(9%，3%)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展SIMV+PSV治疗RDS预防BPD/CLD

Pediatrics2006;118:1409-1417

ELBV防止通气过度(量)缩短呼吸机治疗时间和氧疗时间无气胸，有10-14%间质性气肿随访可能减少脑损害和发育障碍新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展肺通气量潮气量(VT)-儿童:5-7ml/kg-足月儿:6~8ml/kg-早产儿:4-6or8-10ml/kg呼吸频率(f)和比值(I:E)每分通气量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通气量:(VT-VD)xf=ml/min新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新概念：同步化通气设置通气频率低于实际测定(预期)频率当PaCO2过高，刺激呼吸中枢，呼吸加强加快，通气频率增加，每分钟通气量增加，PaCO2降低脑血流稳定，避免脑损伤肺泡扩张适当，避免肺损伤有利于观察脑水肿程度和恢复，四肢活动及对称程度反映大脑皮层抑制解除新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展通气压力气道峰压（PIP）基线压（baselinepressure)平台压或停顿压（plateaupressure,pausepressure)呼气末正压（PEEP）平均气道压（MAP）

MAP=(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展通气流量主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流气流切换时间切换容量切换流量切换新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展PCV时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展PCV模式通气：A，正常肺B，顺应性下降C，气道阻力增加新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Pressureandflowpatternsofpressure-regulatedvolumecontrol新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Comparisonofventilatorwaveforms:A:sinewaveB:squarewave新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展压力控制通气（PCV）新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展容量控制通气（VCV）新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展压力调节容量控制通气(PRVC)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展正常肺顺应性下降气道阻力增加新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展通气效果的判断氧合指数（OI）

OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<2PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展OI的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：<1(0.21x1x100/[60-80])呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/60)呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10 (0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义正常：>400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：200-300(80/0.30) 快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度(PEEP,FiO2,时间)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展通气参数调整排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛低氧血症

提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症

提高:潮气量，每分通气量;降低I:E新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸频率±I/E-FiO2-

气流±±±,无明显影响；-：无影响新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展婴儿适用呼吸机选择

可精确测定呼出气潮气量通气容量补偿或反馈性调节压力控制通气模式采用减速气流供气本地技术支持与培训市场声誉新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展婴儿适用监护设备选择

自动血气分析仪，ABL-5(床旁)

血氧饱和度监测，氧浓度监测经皮氧、二氧化碳分压实时监测TCM-4

呼出气二氧化碳监测Tyco

床旁肺功能-呼吸力学监测床旁彩超新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展上机模式 触发同步

A/C(PCV,VCV) YesSIMV(PCV/VCV)+PSV YesPSV/VSV YesCPAP CPAP->CMV->HFOVPIP 0-8 5-35 >20cmH2O新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展撤机模式 触发同步

SIMV+PSV YesPSV+CPAP YesPSV/VSV YesCPAPPCV/VCV Yes

其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展触发同步

目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到>50%，理想水平在>80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分。新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展触发同步

观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快>20次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在40-55次/分变动。以此频率范围设定一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于50-60次/分，但受触发灵敏度限制而不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿PaCO2降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近40次/分，但受设定通气频率限制而不会低于40次/分，维持基本CO2排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展高频通气高频正压通气(high-frequencypositive-pressureventilator,HFPPV)高频喷射通气(high-frequencyjetventilator,HFJV)高频震荡通气(high-frequencyoscillatoryventilator,HFOV)优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展高频正压通气(HFPPV)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展高频振荡通气(HFOV)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展高频喷射通气(HFJV)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展经鼻气管插管ID=ages/4+4新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展ETtip新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展气管插管口径年龄气管插管内径(mm)早产儿2.0-3.0近足月儿3.0-3.5足月儿3.5-4.02.530~34周3.0>/=35周3.5婴儿3.5~4.0１~2岁4.0~4.5>2岁年龄/4＋4新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展机械通气适应症呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：MODS，心肺复苏其它疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症血气分析：PaO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展机械通气相对禁忌症存在气漏或潜在危险： 气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前

机械通气并发症新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿危重呼吸衰竭21家新生儿ICU调查8个月危重呼吸衰竭：1234/8646(14.3%),66.6%早产,15.8%SGA58%<2500g，男:女2.8:1RDS38%,MAS22%,肺部感染16% Surfactant16%,救治RDS39%CPAP49%CMV62%CPAP+CMV13%InhaledNO3.2%Mortalityca.32%(9%住院+23%放弃)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床:治疗危重呼吸衰竭新技术新生儿危重呼吸病救治1呼吸机治疗成功率>90%2 吸入NO治疗肺动脉高压成功率>90％，协助全国多家儿童医院开展研究3 肺表面活性物质治疗RDS：区域全国指导4 血液净化(CRRT)：新生儿救治成功5 小婴儿纤维支气管镜,小婴儿肺功能6手术后存活>90%新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展CPAP治疗新生儿

早期呼吸衰竭新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展维持功能残气量降低气道阻力提高肺顺应性调节呼吸频率减少呼吸暂停改善氧合保持表面活性物质减少肺损伤和炎症反应减少能量消耗减少机械通气需要CPAP的作用新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展双鼻道CPAP比经气管插管CPAP疗效好双鼻道CPAP与单鼻道相比，可减少再插管的机率合适压力尚无定论更多情况下需要较高压力(>5cmH2O)部分婴儿需要CPAP压力达10~12cmH2O不建议使用较低压力CPAP管理新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展呼吸暂停呼吸衰竭FiO2>60%??排除以下因素

-CPAP鼻导管位置不正确

-鼻腔堵塞

-口唇未紧闭

-颈部扭曲

-CPAP压力不够（必要时可>10cmH2O）CPAP应用失败原因分析新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展ThreemethodsfordeliveryofCPAP新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展CPAP仪

新型CPAP仪优点：氧浓度、压力可调节可加温、湿化呼吸管理的基本手段减少气道插管机械通气的需要目前新生儿呼吸治疗的趋势新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展病例和方法1、n-CPAP组：42例

NeonatalCPAPFlowSystem，英国2、b-CPAP组：28例，水封瓶简易CPAP3、压力：3~4cmH2O4、FiO2：n-CPAP组:25~50%b-CPAP组:100%新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展结果

n-CPAP组 b-CPAP组时间4.1（1-11） 3.8（1-8）天

改善

86%(36/42例) 66%(21/32例)机械通气

24%(12/42例)34%(11/32例)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展4、并发症n-CPAP组：没有发生气漏b-CPAP组：7例发生气漏5、预后(死亡率)n-CPAP组：12%(5/42例)b-CPAP组：12.5%(4/32例)结果新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展肺表面活性物质缺乏--历史的回顾MaryEllenAvery新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展对作者有影响的学者1950s在JohnsHopkins医学院:GeorgeAnderson和PeterGruenwald： 早产儿第一天肺疾病常见死因是肺不 张和透明膜病Gruenwald(1947):由于高表面张力的存在，必须有足够高的压力才能使肺泡撑开，使空气象瑞士奶酪那样聚集于肺中。新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展对作者有影响的学者RichardPattle（英国，1950s）：肺透明膜的形成机理：

a.血浆；

b.其它物质在肺泡腔内形成衬里；推断肺内有降低表面张力的物质：

a.可能来自肺泡；

b.保持低的液体表面张力；

c.缺乏时可能导致肺不张。新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展

对作者有影响的学者JohnClements：设计了Wilhelmy膜天平：研究气液界面间表面积与表面张力动态变化的关系，指出肺容积大表面张力高，肺容积小表面张力接近零；命名肺泡气液界面降低表面张力的物质为“肺表面活性物质”；肺表面活性物质主要作用为抗肺不张；美国科学院院士（1991）新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展对作者有影响的学者在Harvard：

Mead：研究设计（从新生儿肺提取物研究表面活性物质）；Boston妇产科医院：新生儿尸解证实为HMD和非HMD的肺组织；用膜天平测量肺组织匀浆中表面活性物质的表面张力，HMD较高。新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展I型和II型肺泡上皮细胞特点

I型 II型形状 扁平 立方微绒毛 无 有板层小体 无 有占肺内细胞 8~10% 15%覆盖肺泡面积 >95% <5%再生能力 差 可转变为I型功能 气体交换,液体吸收 合成、分泌PS、细胞因子新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展肺表面活性物质组分(pulmonarysurfactant)磷脂 90％ (中性脂肪5%)

饱和磷脂 50％ 不饱和磷脂 35％蛋白 10％ (白蛋白5%) SP-A，SP-D 亲水性、大分子

SP-B，SP-C 疏水性、小分子新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展DPPC36.3%UnsaturatedPC32.3%Protein10.6%PG9.9%Lysobis-PA(1.3%)SM(2.3%)Chol(2.4%)PE(3.0%)PI(1.6%)

新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展磷脂和蛋白相互作用饱和磷脂：降低最小表面张力不饱和磷脂：降低最大表面张力疏水性蛋白：SP-B维持磷脂膜构象

SP-C聚合磷脂，调节磷脂膜构象亲水性蛋白：SP-A调节磷脂代谢，强化磷脂膜新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展肺表面活性物质功能降低肺泡表面张力、降低呼吸做功维持肺泡扩张和功能余气量促进肺液吸收、减少肺泡内渗出调理病原体、活化肺泡巨噬细胞效果：改善血氧、通气灌流，抗感染新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展肺表面活性物质代谢胎肺阶段20~24周开始生成PS28~32周开始大量合成35周后大量分泌可保证生后需要出生后24小时内肺泡内PS成倍分泌出生后3~7天PS下降到成人水平生物半衰期为12~48小时24~48小时更新，>90％可再利用表面活性的产生主要为饱和磷脂（DSPC）新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Thebiologiclifecycleofpulmonarysurfactant新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展管状髓样物，晶格网状Tubularmyelin新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展Effectsofanextractofporcinelunglavageonpulmonarymechanicsandfunctioninendotoxin-injuredrats新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展PS分泌合成作用下降PS再循环途径的阻断肺泡腔内液体转运障碍导致肺泡水肿

PS灭活：胎粪、肺泡腔内血浆蛋白等肺表面活性物质缺乏新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展肺表面活性物质-指征新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）胎粪吸入综合征肺炎、呼吸衰竭急性肺损伤、ARDS开胸和肺移植手术后呼吸衰竭先天性膈疝新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展预防RDS：出生体重<1000g常规应用，生后15~30min气道插管后滴入100mg/kg治疗RDS：气道滴入100-200mg/kg治疗时机宜早：生后1~12h内给药较出生12~24h以后给药的即刻疗效显著部分患儿可重复给药1~2次肺表面活性物质-应用新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展药物对PS合成分泌的影响产前糖皮质激素 促进肺组织成熟生后糖皮质激素 促进肺液吸收机械通气 牵张肺泡

促进内源性PS合成外源性PS 作为PS合成底物新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展一氧化氮-历史回顾1980-1988：NO是血管内皮生成的舒张血管张力的内源性调节因子1991：实验和临床研究论文发表1992：iNO治疗新生儿肺动脉高压1992：Science:年度分子Moleculeoftheyear1997:完成新生儿临床多中心试验1998：诺贝尔医学生理学奖1999：美国FDA批准上市2001：欧盟批准上市新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展一氧化氮生成无色，无味，高脂溶性，自由基1ppm=1/1,000,000体积(10-6)1ppb=1/1,000ppm(10-9)出生后呼出气NO4~5ppm成人呼出气NO20ppb哮喘呼出气>100ppb新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展

外源性NO内源性

鸟苷酸环化酶

cGMP↑

蛋白激酶

Ca2+

↓

平滑肌松弛肺血管舒张吸入NO的肺内作用机制新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展吸入一氧化氮的不良反应与O2反应-生成NO2-生成亚硝酸根与过氧化物反应-生成硝基阴离子与金属离子反应-生成高铁血红蛋白等与亲核基团反应-生成亚硝基硫醇、亚硝胺新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展一氧化氮气体铝合金钢瓶5，8，12，20，48升特殊内壁处理，避免氧在缝隙中残留高纯氮气稀释NO原料气(5%) NO=1000±50ppm(0.1%) NO2≤10ppm

压力=10~15mPa(100~150bar)新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展精确配制气体特殊容器极低杂质气体稳定性安全管理供气装置和流量控制系统减压阀门流量控制器气体浓度监测废气排除医用NO气体新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展NO的呼吸机给气方式呼吸机气体混合器接入，间断供气呼吸机湿化器前接入，间断供气呼吸机湿化器后接入，连续供气面罩内连续供气新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展临床条件应用西门子300/NO呼吸机作为主要设备，自制NO流量控制器为辅助设备可以和高频通气技术联合应用床旁NO/NO2浓度监测仪，随时定标NO经管道排出室外监测高铁血红蛋白，尿亚硝酸根，出凝血时间新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展NO供气装置可以保证各种呼吸机安全供气新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展新生儿呼吸衰竭临床流行病与急性肺损伤治疗进展NO剂量估算1.浓度钢瓶浓度:1,0