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文档简介
患者全权委托合同编号:__________甲方(委托方):姓名:__________性别:__________身份证号码:__________联系电话:__________住址:__________乙方(受托方):名称:__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________鉴于甲方为患者,需要接受医疗治疗,为确保甲方的医疗权益,甲乙双方经充分协商,达成如下协议:第一条委托事项1.1甲方委托乙方代为处理其医疗事宜,包括但不限于:(1)陪同甲方就医、检查、治疗;(2)协助甲方与医疗机构、医务人员沟通,确保甲方得到及时、适当的治疗;(3)代表甲方签署医疗文件、协议,包括但不限于知情同意书、手术同意书等;(4)代为处理与甲方医疗相关的保险理赔事宜;(5)其他与甲方医疗事宜相关的工作。1.2乙方在受托范围内,应尽最大努力维护甲方的合法权益,确保甲方得到及时、适当的医疗救治。第二条授权范围2.1乙方在甲方授权范围内,有权代表甲方处理医疗事宜,包括但不限于:(1)在甲方无法亲自作出决定时,代为签署医疗相关文件;(2)在甲方无法亲自参加治疗、检查等活动时,代为决定相关事宜;(3)在甲方无法亲自处理保险理赔事宜时,代为办理相关手续。2.2乙方在受托范围内,有权根据实际情况,自主决定处理方式,但应确保符合甲方的利益。第三条保密义务3.1乙方应对在委托过程中获得的甲方个人信息、医疗情况等予以保密,不得向任何第三方透露。3.2乙方违反保密义务的,应承担相应的法律责任。第四条合同期限4.1本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________年。4.2合同期满前,甲方如需延长合同期限,应提前__________天书面通知乙方。乙方同意延长合同期限的,合同自动续签;乙方不同意延长合同期限的,本合同自行终止。第五条费用及支付5.1乙方在受托范围内所发生的费用,包括但不限于交通费、通讯费等,由甲方承担。5.2甲方应按照乙方提供的费用清单,及时支付相关费用。第六条违约责任6.1任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任。6.2乙方在受托范围内,因故意或重大过失造成甲方损失的,应承担赔偿责任。第七条争议解决7.1本合同的解释和履行,如有争议,双方应友好协商解决。7.2如协商无果,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他约定8.1本合同一式两份,甲乙双方各执一份。8.2本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(签字/盖章):__________乙方(签字/盖章):__________签订日期:__________年__________月__________日一、附件列表:1.甲方身份证明文件2.乙方资质证明文件3.医疗事宜相关文件4.保险理赔文件5.费用支付凭证二、违约行为及认定:1.甲方未按约定时间支付费用,视为违约。2.乙方未按约定范围处理医疗事宜,视为违约。3.乙方泄露甲方个人信息或医疗情况,视为违约。4.任何一方未履行合同约定的义务,视为违约。三、法律名词及解释:1.甲方:指患者,具有完全民事行为能力的人。2.乙方:指受托方,具有处理医疗事宜能力的自然人、法人或其他组织。3.医疗事宜:指与甲方治疗、检查、手术等相关的事宜。4.授权范围:指甲方授权乙方处理的医疗事宜范围。5.违约行为:指违反合同约定,导致合同无法履行或造成对方损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.问题:甲方无法亲自签署医疗文件。解决办法:乙方代为签署,并在事后向甲方说明情况。2.问题:甲方无法亲自参加治疗、检查等活动。解决办法:乙方代为决定并确保甲方利益。3.问题:甲方无法亲自处理保险理赔事宜。解决办法:乙方代为办理相关手续,并在事后向甲方说明情况。4.问题:乙方在受托范围内发生费用超支。解决办法:乙方与甲方协商,共同决定费用承担方式。5.问题:乙方泄露甲方个人信息或医疗情况。解决办法:乙方承担违约责任,赔偿甲方损失。五、所有应用场景:1.甲方因特殊情况无法亲自处理医疗事宜。2.
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