蛛网膜下腔出血护理查房课件

蛛网膜下腔出血护理查房蛛网膜下腔出血护理查房1汇报病史王小霞，25加1，女，49岁。主诉：高空坠落致头部外伤1小时伴头晕头疼现病史：患者入院前1小时不慎高空坠落致头部外伤，具体机制不详，当时上后有意识不清、呼之不应，醒后有头晕头疼，为持续性胀痛，伴恶心呕吐，无耳鼻出血，无手足麻木，无胸痛，无四肢抽搐，无视物旋转，半双下肢疼痛。120急送我院急诊就诊，急查头颅CT提示“双侧额骨、斜坡、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦壁多发骨折蛛网膜下腔出血。”蛛网膜下腔出血护理查房1汇报病史神志状况：不清睁眼反应：呼唤睁眼语言反应：刺痛无发声动作：刺痛无动作GCS评分：14分。治疗予一级护理，软食，给脱水降颅压，营养神经，抗炎治疗。蛛网膜下腔出血护理查房1请老师随我到病房！蛛网膜下腔出血护理查房1诊断报告血压：140/80mmHg心率：75次/分体温：38.5°C呼吸：22次/分GCS:14分双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应佳蛛网膜下腔出血护理查房1护理诊断/问题现存护理问题：头痛与颅内压升高、脑水肿有关焦虑与病人担心疾病及预后有关自理能力受限与病人绝对卧床有关知识缺乏缺乏对疾病的认识和了解

体温过高

与感染有关

便秘

不习惯床上排便有关蛛网膜下腔出血护理查房1护理诊断躯体移动障碍吞咽障碍有窒息的危险有受伤的危险焦虑营养不良知识缺乏潜在并发症:脑水肿、电解质紊乱、气体交换受损、皮肤完整性受损等蛛网膜下腔出血护理查房1护理诊断/问题潜在护理问题：出血下肢静脉栓塞蛛网膜下腔出血护理查房1护理措施保持呼吸道通畅采取平卧头侧位，下颌稍向前，取下活动性义齿，及时清除口鼻腔分泌物；发作时立即放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利呼吸道通畅。遵医嘱用药，必要时备好床旁吸引装置和气管切开包。蛛网膜下腔出血护理查房1头痛护理措施：1、评估病人头痛的部位、性质及伴随症，耐心倾听病人的主诉。2、予头痛评分。3、遵医嘱使用脱水降颅压药物，观察疗效。4、按级别护理要求巡视病房，严密观察病人的识、瞳孔及生命体征的变化。5、向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。

蛛网膜下腔出血护理查房1焦虑护理措施：1、评估病人焦虑的原因2、介绍床位医生，责任护士及病房有关的规章制度3、向病人讲解发病的原因，病程，用药的作用及副作用，检查的目的，注意事项。4、控制探陪人员，保持病房安静，为病人创造安静舒适的休养环境。蛛网膜下腔出血护理查房1自理能力受限护理措施：1、指导病人绝对卧床休息，保持床单元清洁、平整、无碎屑。2、评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。3、每周协助擦浴2-3次，每天跟换病员服，每周协助洗头、剪指甲。4、送水送药到病人床头，协助病人服下。5、正确使用床上便器的方法。蛛网膜下腔出血护理查房1知识缺乏护理措施：1、向病人讲述疾病的名称。2、向病人介绍病区的环境及住院相关制度，注意事项。3、向病人讲解所用药品的名称、作用及各种检查的目的及配合。4、向病人介绍饮食禁忌。5、康复期指导病人功能锻炼。蛛网膜下腔出血护理查房1体温过高

护理措施：１测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液２观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法３定时翻身叩背，做好尿管护理，应用抗菌药物时注意霉菌感染４注意保暖５给予适合的肠内营养，做好口腔护理。

蛛网膜下腔出血护理查房1便秘

护理措施：遵医嘱使用缓泻剂，必要时灌肠；

蛛网膜下腔出血护理查房1潜在并发症：出血

护理措施：1观察病人的生命体征，观察有无突然再出血的表现。措施（a）病人绝对卧床休息；（b）为病人提供安静、安全、舒适的生活环境；（c）严密观察病情变化，发现异常及时报告医生处理；（d）遵医嘱准确应用脱水剂，并观察其疗效及副作用。蛛网膜下腔出血护理查房1潜在并发症：下肢静脉血拴护理措施：1、应抬高下肢20~30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈破，影响静脉回流。做跃屈和背屈运动，内、外翻转运动，足踝做“环转”运动。被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。蛛网膜下腔出血护理查房12、机械预防可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。蛛网膜下腔出血护理查房1知识点回顾概念：蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血护理查房1病因先天性动脉瘤动静脉畸形高血压性动脉硬化其他：血液病、各种感染所致的脑动脉炎、Moyamoya病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症蛛网膜下腔出血护理查房1临床表现各个年龄均可发病，青壮年更常见；先天性动脉瘤破裂多见于20-40岁的年轻人。50岁以上发病者以动脉硬化多见。起病急，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色惨白、全身冷汗，数分钟到数小时内发展之最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，有些病人可伴有局灶性或全身性癫痫发作发病数小时后查体可发现脑膜刺激征阳性，常见一侧动眼神经麻痹老年人临床表现不典型，头痛呕吐、脑膜刺激征不明显。精神症状及意识障碍较重。蛛网膜下腔出血护理查房1实验室及其他检查CT检查：显示蛛网膜下腔内高密度影可确诊SAH脑脊液检查：压力增高，肉眼观察为均匀一致血性。镜检可见大量红细胞，白细胞略增高脑血管影像学检查：DSA是最有意义的辅助检查。CTA和MRA可发现动脉瘤或动静脉畸形TCD检查：可监测SAH后脑血管有无痉挛蛛网膜下腔出血护理查房1诊断要点活动或情绪激动时突然出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性CT检查显示蛛网膜下腔内高密度影脑脊液检查为均有一致血性DSA检查有先天性动脉瘤或AVM蛛网膜下腔出血护理查房1治疗要点治疗原则：制止继续出血，防止血管痉挛，防止复发，降低病死率。一般治疗：维持生命体征稳定，降低颅内压，纠正水电解质平衡紊乱，预防感染。防治再出血:1.安静休息：绝对卧床4-6周避免使病人血压和颅内压增高的诱因。2.急性期使用大剂量止血剂防治脑动脉痉挛及脑缺血放脑脊液疗法防治脑积水手术治疗蛛网膜下腔出血护理查房1健康指导合理饮食：低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素饮食；少吃糖类和甜食；限制盐和动物油的摄入；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配和荤素搭配；戒烟限酒；控制食物热量，保持理想体重。合理饮食蛛网膜下腔出血护理查房1健康指导避免诱因:尽量避免使血压骤升的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便；戒烟戒酒。蛛网膜下腔出血护理查房1健康指导检查指导：SAH病人一般在首次出血3周后进行DSA检查，应告知血管造影的相关知识，指导病人积极配合，以明确病因，尽早手术，解除隐患或危险。照顾者指导：家属应关心、体贴病人，为其创造良好的休养环境，督促尽早检查和手术，解除隐患或危险。蛛网膜下腔出血护理查房1概述癫痫：癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的临床综合征，具有突然发生和反复发作的特点。蛛网膜下腔出血护理查房1癫痫的病因原发性癫痫：又称特发性癫痫，是指病因未明，未能确定脑内有器质性病变者主要由遗传因素所致继发性癫痫：又称症状性癫痫，占癫痫的大多数，由脑内器质性病变和代谢疾病所致。主要包括脑部先天性疾病、颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤等。蛛网膜下腔出血护理查房1主要临床类型：小发作：最常见的类型。以短暂意识障碍为特征，发作突然，常无先兆。大发作：以突然发作的意识丧失和全身抽搐为特征。癫痫持续状态：是指一次癫痫发作持续30min以上，或连续多次发作，发作期间意识和神经功能未恢复至正常水平。蛛网膜下腔出血护理查房1蛛网膜下腔出血护理查房1蛛网膜下腔出血护理查房1辅助检查脑电图检查：对本病诊断有重要价值，有助于分型、估计预后及手术前定位MRI检查、头颅CT、头颅X线平片、脑血管造影：有助于发现继发性癫痫的病因。蛛网膜下腔出血护理查房1治疗原则：癫痫发作时的治疗以预防外伤及其他并发症为原则继发性癫痫应进行病因治疗，对颅内占位性病变首先考虑手术治疗合理用药，平时注意定时定量，最好单一药物治疗定时测量血中药物浓度以指导用药癫痫持续状态在给氧、防护的同时应迅速制止发作，首先给地西泮10~20mg静脉注射，注射速度不超过每分钟2mg，以免抑制呼吸。蛛网膜下腔出血护理查房1病情介绍

患者刘敢胜，男，23岁，未婚，主诉：因发作性意识不清、四肢抽搐6天。既往有头部外伤史并行手术治疗，遗留左眼上视受限。患者2010年曾意识不清、四肢抽搐一次，持续5分钟后症状缓解，未行特殊处理，无糖尿病、高血压、心脏病史，否认药物食物过敏史。入院体查：生命体征平稳，镇静状态（持续安定维持），左额部课件长约10cm弧形手术疤痕。浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音。双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反应灵敏。四肢肌力检查不合作、肌张力正常。现在体查：神志清楚，言语清晰，对答切题，智能基本正常，记忆力差。双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反应灵敏。四肢肌力、肌张力正常。蛛网膜下腔出血护理查房1

辅助检查

2013.6.7脑电图提示重度异常脑电图（左侧额、前颞区可见较多不对称中高度慢波及棘波）、2013.6.8头部MRI提示左额叶大片软化灶，大脑凸面有高信号，术后改变？左额叶异常信号结节影，出血灶？血常规提示白细胞16.4*10^9/L,N86.4%,凝血功能提示纤维蛋白原4.13g/L,肝功能提示ALT63.5IU/L,AST79.5IU/L.蛛网膜下腔出血护理查房1入院诊断：1.继发性癫痫，癫痫持续状态

2.脑外伤术后蛛网膜下腔出血护理查房1

治疗措施吸氧、心电监测、血氧饱和度监测下病重（现已停），予以奥卡西平+苯巴比妥钠抗癫痫，安定镇静，甘油果糖、七叶皂甙钠脱水降颅压、羚羊角胶囊护肝，复方麝香醒脑，维持水电解质平衡、营养神经等对症支持治疗。留置导尿蛛网膜下腔出血护理查房1蛛网膜下腔出血护理查房1病情监测严密观察生命体征及神志瞳孔变化，注意发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等；观察发作的类型、记录发作的持续时间与频率；观察发作停止后患者是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。按时监测体温，发热时首先给予物理降温，必要时按医嘱给予退热药。饮食指导：指导家属为其准备高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的流质，进食前充分休息，给予充足的进食时间。蛛网膜下腔出血护理查房1合理使用药物：抗癫痫药不能停服，如因忘记而漏服，一般可在下一次服药时补上。但对于短半衰期短的药物最好不要两次药物同服（如安定类）。缓释片不可研碎服。胃内食物可能会稀释或吸附药物，从而影响药物的吸收，如丙戊酸钠餐后吸收延缓，宜于餐前服用。苯巴比妥钠与食物同服其吸收加快；卡马西平和食物同服可增加其吸收，则此两种药宜和食物同服。抗癫痫药物可加速维生素D的代谢，所以长期服用者应注意在医师的指导下补充维生素D和甲状腺素片。服药期间定期查血常规、血红蛋白、肝功能，随时观察有无牙龈出血、牙龈炎等，及时治疗。蛛网膜下腔出血护理查房1生活护理：保持床单位整洁，做好口腔清洁、鼻饲，床上擦浴等生活护理，做好大小便护理，避免大小便的刺激，每2h翻身一次，翻身时避免拖拉，铺垫气垫床，防止压疮。环境指导安全环境：室外环境保持安静，门窗隔音，病房应远离嘈杂的街道、闹市、噪音的工作和车间，限制探视的家属人数。室内光线柔和、无刺激，地方宽敞，床两侧有床档，床档应有床档套包裹，危险物品远离患者，如床旁桌上不能放置暖瓶、热水杯等。蛛网膜下腔出血护理查房1心理护理：给患者及家属提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重患者，多与家属交谈，指导克服焦躁、悲观情绪，鼓励患者正确认识疾病，具备良好的心理素质，努力消除