肿瘤病人心理护理幻灯片

关注甲状腺健康西十甲乳科孙嫕

1四月份护理查房肿瘤病人心理护理-2014年我院职工健康查体结果:共参加查体人数1314人，甲状腺结节294例，发病率22.3％。

前言肿瘤病人心理护理-甲状腺结节的发病率为18.6%1.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.3甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。肿瘤病人心理护理-甲状腺疾病流行病学统计

全球有超过2亿人患有各种甲状腺疾病，其中女性的甲状腺疾病发病率高于男性6∼10倍。在全球超过两亿的各种甲状腺疾病患者中，有九千八百万在亚洲。甲状腺疾病目前已成为除糖尿病外内分泌领域的第二大疾病。不过，目前公众对甲状腺疾病的关注度和认知度并不高。

前言肿瘤病人心理护理-国际甲状腺知识宣传周肿瘤病人心理护理-62014年1月3日-“医疗健康教育工程”启动，关注甲状腺健康。

甲状腺健康教育在行动肿瘤病人心理护理-

1.普及甲状腺疾病知识

2.了解甲状腺疾病防治,建立科学认知.目的肿瘤病人心理护理-主要内容二.甲状腺癌三.甲状腺的健康管理一.甲状腺的解剖、生理及调节机制肿瘤病人心理护理-位置、形态、毗邻1

血供2

神经3

淋巴4甲状腺的解剖第一篇.甲状腺的解剖、生理及调节机制肿瘤病人心理护理-

1位置、形态、毗邻形态甲状腺的解剖肿瘤病人心理护理-血供2血供甲状腺的解剖甲状腺的血供：甲状腺上动脉——发自颈外动脉甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合

甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉甲状腺下静脉——汇入无名静脉肿瘤病人心理护理-血供3神经甲状腺的解剖肿瘤病人心理护理-3神经甲状腺的解剖

神经

支配

损伤后临床表现喉上N内支

声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失进食/饮水时误咽喉上N外支

环甲肌环甲肌瘫痪声带松弛音调降低喉返N前支喉返N后支声带内收肌声带外展肌一侧后支伤——可无症状一侧前支或全支伤——大多声嘶两侧后支伤——呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤——失音肿瘤病人心理护理-血供4淋巴甲状腺的解剖区域性淋巴结：甲状腺周围淋巴结(Ⅲ、Ⅳ)颈内静脉前面及侧面上、中、下淋巴结(Ⅵ)颈后三角区、前上纵膈、颌下、刻下淋巴结(Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ)肿瘤病人心理护理-操纵新陈代谢甲状腺组织生产、储存和分泌甲状腺激素生长发育能量代谢和氧消耗蛋白质和碳水化合物代谢脂代谢骨代谢心血管系统肌肉系统脑及神经系统生育系统甲状腺的功能肿瘤病人心理护理-T4T3rT3~100µg/d~10µg/d~1µg/d外周组织的转化活性激素非活性激素~26µg/d~35µg/d甲状腺激素的产生肿瘤病人心理护理-垂体血液中:fT3,fT4

下丘脑升高甲状腺降低+_甲状腺激素的负反馈环肿瘤病人心理护理-

第二篇.甲状腺结节肿瘤病人心理护理-炎症

急性、亚急性、慢性缺碘

青春期地方性肿瘤（结节）

良性恶性机能亢进

原发继发高功能腺瘤机能减退原发中枢甲状腺激素抵抗症

甲状腺疾病分类肿瘤病人心理护理-

主要内容

甲状腺结节的定义

甲状腺结节分类

甲状腺结节的评估及处理132肿瘤病人心理护理-

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。

１.甲状腺结节的定义肿瘤病人心理护理-２.甲状腺结节的分类22分类描述良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌肿瘤病人心理护理-

56名专家

历时1

年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》

共同编撰中国首部23３.甲状腺结节的评估及处理肿瘤病人心理护理-甲状腺结节评估与处理主要推荐条款推荐级别推荐条款A甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。A所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。A所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。A直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。A术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。B符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。A手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。肿瘤病人心理护理-指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判肿瘤病人心理护理-甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。推荐1-1推荐级别：A３.甲状腺结节的评估26肿瘤病人心理护理-（１）甲状腺结节良恶性鉴别27病史1临床表现2辅助检查3肿瘤病人心理护理-28甲状腺结节良恶性鉴别：病史家族史性别既往史甲状腺结节男性甲状腺结节者年龄小于20岁大于70岁增长迅速，直径超过2cm甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史肿瘤病人心理护理-29临床表现鉴别要点症状多数甲状腺结节患者无症状

少数合并甲状腺功能异常

伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查结节触诊：结节数目、大小、质地

颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标肿瘤病人心理护理-（１）甲状腺结节良恶性鉴别30病史1临床表现2辅助检查3肿瘤病人心理护理-甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查31

实验室检查超声检查

FNAB

核素显像其他检查肿瘤病人心理护理-32实验室检查内容甲状腺功能（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋白（Tg）降钙素（Ct）肿瘤病人心理护理-33实验室检查1：TSH所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。推荐1-2推荐级别：A甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍肿瘤病人心理护理-指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性34所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。推荐1-5推荐级别：A超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。推荐1-6推荐级别：C肿瘤病人心理护理-良性结节的超声改变35纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节肿瘤病人心理护理-36实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化肿瘤病人心理护理-37FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。推荐1-9推荐级别：A肿瘤病人心理护理-38FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%敏感度83%（65%～98%）特异度92%（72%～100%）阳性预测率75%（50%～96%）假阴性率5%（1%～11%）假阳性率5%（0%～7%）肿瘤病人心理护理-39参数1972年～1979年1980年～1992年甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）术前FNAB减少不必要的甲状腺结节手术肿瘤病人心理护理-40什么情况下适合行核素显像？40直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。推荐1-7推荐级别：A肿瘤病人心理护理-41热结节温结节冷结节正常甲状腺显像核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况肿瘤病人心理护理-指南推荐：其他辅助检查42

不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。推荐1-8推荐级别：E经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。推荐1-11推荐级别：C肿瘤病人心理护理-43甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”肿瘤病人心理护理-甲状腺结节评估小结44甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。肿瘤病人心理护理-5%～15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）85%～95%良性甲状腺结节45甲状腺结节的分类肿瘤病人心理护理-（2）良性甲状腺结节的处理46手术治疗2非手术治疗3随访1肿瘤病人心理护理-指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月47多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月。推荐1-12推荐级别：C肿瘤病人心理护理-随访中提示结节恶变征象、FNAB的适应证48体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。推荐1-13推荐级别：B征象描述结节明显生长结节体积增大50%以上

至少有2条径线增加超过20%症状与体征声音嘶哑、呼吸/吞咽困难

结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象肿瘤病人心理护理-49良性甲状腺结节随访小结肿瘤病人心理护理-50指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。推荐1-14推荐级别：B肿瘤病人心理护理-良性甲状腺结节手术适应证51良性甲状腺结节手术治疗适应证出现于结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素肿瘤病人心理护理-52良性甲状腺结节手术治疗原则切除范围

在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织手术径路

应尽量减少创伤，避免非Ⅰ类切口入路肿瘤病人心理护理-53良性甲状腺结节手术方式手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺，术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果肿瘤病人心理护理-54指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。推荐1-15推荐级别：A肿瘤病人心理护理-良性甲状腺结节非手术治疗小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用55TSH抑制治疗适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者131I治疗肿瘤病人心理护理-56多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。

少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗。良性甲状腺结节处理小结肿瘤病人心理护理-甲状腺癌的构成比88%乳头状癌9%滤泡状癌3%分化不良癌，（髓样癌和未分化癌）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.（3）恶性甲状腺结节的处理肿瘤病人心理护理-（3）恶性甲状腺结节的处理58绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。肿瘤病人心理护理-分化型甲状腺癌治疗三步曲59手术治疗1术后I131治疗2TSH抑制3肿瘤病人心理护理-肿瘤病人心理护理-术后治疗方案术后随访影响局部复发影响DTC总体复发率影响DTC患者生存率1.手术是DTC治疗中最为重要的环节61影响DTC预后影响DTC治疗肿瘤病人心理护理-学术争鸣的主要原因甲状腺癌的多灶性甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌嗜酸性细胞癌未分化癌甲状腺癌多灶性发生率为42.4％～92.0％对侧病灶发现率约为28.8％～43.0％PTC颈淋巴结转移率为20％～90％甲状腺癌的去分化甲状腺癌的预后甲状腺癌的副损伤肿瘤病人心理护理-全或近全甲状腺切除术甲状腺腺叶+峡部切除术1.手术是DTC治疗中最为重要的环节63手术方式肿瘤病人心理护理-全/近全甲状腺切除术的适应证适应证相对适应证肿瘤原发灶＞4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良病理亚型已有远处转移，需行术后131I治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯童年期用头颈部放射线照射史肿瘤最大直径介于1～4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节64肿瘤病人心理护理-指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证适应证相对适应证低危组局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶≤1cm无童年头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移无远处转移对侧腺叶内无结节局限于一侧腺叶内的单发DTC肿瘤原发灶≤4cm复发危险度低对侧腺叶内无结节微小浸润性FTC65肿瘤病人心理护理-新进展：内镜手术治疗甲状腺癌综合国内外文献目前内镜手术治疗甲状腺癌的指征

术前或术中诊断的乳头状微小癌(瘤体直径<1cm,未侵及包膜)

且临床颈淋巴结阴性者争议能否达到要求引起肿瘤播散切除范围肿瘤病人心理护理-67肿瘤病人心理护理-术后131I治疗131碘131氙β射线(99%)

+

γ射线(1%)口服68肿瘤病人心理护理-术后131I治疗：清甲与清灶肿瘤病人心理护理-指南对DTC131I清甲治疗建议学会131I清甲治疗建议ATA符合以下任何一条即可行131I治疗：•有远处转移•明显的甲状腺外侵犯•肿瘤＞4cm•肿瘤直径1～4cm，但有淋巴结或其他高危因素ESMO•推荐除极低危的患者外的所有DTC均行131I治疗中国•除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗肿瘤病人心理护理-71肿瘤病人心理护理-TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正常低限或低限以下•检测不到抑制DTC细胞生长•避免复发•降低死亡率72肿瘤病人心理护理-TSH抑制治疗机制（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）73肿瘤病人心理护理-TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年

时机的选择、目标的确立、药物的选择、剂量的确定与调整

肿瘤病人心理护理-指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B推荐级别：B

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，

L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-2575肿瘤病人心理护理-初治期TSH抑制治疗治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。治疗目标：

•DTC复发风险高中危者TSH＜0.1mU/L。

•DTC复发风险低危者TSH0.1～

0.5mU/L。

•应将TSH抑制至最大可耐受程度。药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。76肿瘤病人心理护理-TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年随访期治疗则主要强调：TSH抑制治疗持续时间及随访期TSH控制目标。肿瘤病人心理护理-分化型甲状腺癌初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。肿瘤病人心理护理-TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年

DTC患者TSH抑制治疗需持续5～10年肿瘤病人心理护理-甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40.5to1低至测不到抑制但测得到正常低限无疾病证据的大多数患者持续或复发状态高危患者极低危患者长期生存者TSH,mIU/L患者最佳TSH80肿瘤病人心理护理-TSH抑制治疗的随访TSH达标情况1骨骼系统2心血管系统3肿瘤病人心理护理-TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制

骨骼系统骨质疏松症骨折82肿瘤病人心理护理-TSH长期抑制

心血管系统加重心脏负荷和心肌缺血引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速心肌重量增加平均动脉压增大等TSH抑制治疗的心血管系统影响肿瘤病人心理护理-844.特殊人群甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节妊娠妇女甲状腺结节肿瘤病人心理护理-第三篇.甲状腺的健康管理肿瘤病人心理护理-１甲状腺疾病与碘盐的关系２甲状腺结节产生的原因３

甲状腺癌发病率增高的原因４甲状腺的保健

三.甲状腺的健康教育肿瘤病人心理护理-

１.甲状腺疾病与碘盐的关系甲状腺结节发病率（%）肿瘤病人心理护理-

１.甲状腺疾病与碘盐的关系2001年，世界卫生组织、联合国儿童基金会和国际防治碘缺乏病委员会

6岁以下儿童每日90μg

6-12岁者每日120μg12岁以上以及成人每日150μg妊娠或哺乳期妇女每日需要量200μg肿