城镇居民基本医疗保险制度基本概念

一、城乡居民基本医疗保险制度基本概念1、建立城乡居民基本医疗保险制度目的和意义是什么？建立城乡居民基本医疗保险制度，是市委、市政府“全面达小康，建设新南京”的重要举措，是坚持以人为本的科学发展观的具体体现，更是构建社会主义和谐社会的必然规定。建立城乡居民基本医疗保险制度的目的是解决城乡非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊大病的基本医疗需求，充足体现了市委、市政府关注民生，缓解群众“看病难、看病贵”，推动社会公平正义，让市民共享改革和发展成果的决心。建立“全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补门诊、属地管”的城乡居民基本医疗保险制度，有助于进一步改善人民群众基本生活，保障居民身体健康，减轻居民家庭承担，使所有的居民不至于“因病致贫”，“因病返贫”，在发生重大疾病时基本的医疗需求可以得到保障。2、建立城乡基本医疗保险制度的原则是什么？我市建立城乡居民基本医疗保险应遵循以下四条原则：一是坚持城乡居民基本医疗保险筹资水平、保障水平与我市经济社会发展水平以及各方承受能力相适应。二是坚持以大病医疗统筹为主，重点保障城乡居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。三是坚持政府补贴与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制。四是坚持低水平、全覆盖，以收定支，收支基本平衡，略有节余。3、城乡居民基本医疗保险重要政策规定是什么？城乡居民基本医疗保险制度是完善城乡医疗保障体系的重要组成部分，建立城乡居民基本医疗保险制度的目的任务是对城乡非职工居民的基本医疗需求提供制度保障，制度覆盖的重要对象涉及：具有本市城乡户籍，城乡职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式范围外的各类城乡居民。城乡居民医疗保险资金的筹集重要采用个人缴费和财政补贴相结合，财政补贴向困难人群倾斜办法。对老年居民、学生儿童以及低保人员、重点优抚对象、二级及以上重度残疾人员、孤儿及特困家庭子女等人群，给予参保缴费部分补贴和全额补贴的优惠政策。城乡居民医疗保险保障的重点，重要是保住院和门诊大病，兼顾门诊，保证为参保居民在患大病、重病时提供基本保障。通过区、街道、社区各级社会保险经办机构和社区卫生服务机构，实现公平的公共服务。二、参保登记4、哪些居民可以申请参与城乡居民基本医疗保险？凡具有本市城乡户籍，城乡职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城乡居民，可以按规定申请办理参与城乡居民医疗保险。重要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。5、“老年居民”指的是哪些居民？“老年居民”是指参保当年12月31日（含）前男性年满60周岁、女性年满55周岁以上无养老退休待遇的城乡居民，以及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续无能力缴费参与城乡职工基本医疗保险的城乡居民。6、“其他居民”指的是哪些居民？“其他居民”是指16周岁以上，或男60岁、女55岁以下，无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民，以及以灵活就业人员身份参与我市基本养老保险但无能力参与城乡职工基本医疗保险的城乡居民。7、“学生儿童”指的是哪些人员？“学生儿童”是指各类在校中小学生（涉及幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；市属全日制高等、中档专科院校、技校等在校学生；非本市城乡户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参与本统筹地区社会保险。8、尚有哪些人员可参与城乡居民医疗保险？除上述“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”三类人员可参与城乡居民医疗保险外，凡本市城乡户籍的被征地人员（原参与新型农村合作医疗人员）以及无缴费能力参与我市城乡职工基本医疗保险的失业人员和灵活就业人员，也可参与城乡居民基本医疗保险。9、居民参保应到哪里办理相关手续？凡符合参保条件的城乡居民本人故意参保，可直接到户籍地的街道劳动保障所办理参保登记手续。10、如何办理参保登记？居民办理参保手续，应先到街道劳动保障所领取《南京市城乡居民基本医疗保险参保申请表》，按申请表规定如实填写，属于财政补贴对象的，须由相关部门审核确认。街道劳动保障所根据本人申请及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，打印《参保登记表》由本人签字确认后，办理参与医疗保险登记手续，同时现场采集人像办理制作《南京市社会保障卡》手续，并发给银行缴费卡。11、参保居民如何申领《南京市社会保障卡》？城乡居民参保个人信息档案建立后，即可申领《南京市社会保障卡》，由本人在户籍地街道劳动保障所现场采集照片，并按规定支付制卡工本费，街道劳动保障所提供制卡工本费单据及领卡告知单，参保人员根据领卡告知单上的领卡时间，到街道劳动保障所领取《南京市社会保障卡》。12、办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？城乡居民办理参保登记手续时，需携带本人身份证、户口簿，年满16周岁以上的在校学生还需携带《学生证》；13、享受财政补贴的居民办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？享受财政缴费全额补贴的居民办理参保登记手续时，除携带本人身份证、户口簿以外，享受最低生活保障人员需携带《南京市最低生活保障证》；二级及以上重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；重点优抚对象需携带民政部门出具的相关证明材料；特困职工子女需携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》；孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。14、外来务工子女办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？外来务工子女办理参保登记手续时，需携带父母一方《暂住证》及父母工作单位提供的参与社会保险的证明和教育部门的学籍证明。15、家长如何为“新生儿”办理参保手续？“新生儿”是指当期12个月内出生的婴儿，可携带户口簿到户籍地的街道劳动保障所办理参保手续。16、我市江南八区以外的其他区（县）的城乡居民如何办理参保登记？原老浦口区、大厂区及江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县的城乡居民按照属地管理原则，参与本地的居民医疗保险。三、缴费和补贴17、如何缴费？医疗保险费按年缴费，居民办理完参保登记手续后，凭街道劳动保障所发给的银行卡在规定的缴费期内到指定银行一次性缴清当期参保费用，由指定银行代扣代缴。18、缴费期限有何规定？每年11月1日至12月25日为城乡居民基本医疗保险缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。（今年办理参保的居民2023年的缴费期限为7月1日至8月31日）19、哪些居民可以享受财政补贴？

对“老年居民”、“学生儿童”可按照筹资标准分别享受225元和50元的参保缴费财政补贴；对当期享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿，按照筹资标准由财政予以全额补贴。20、对财政补贴对象参保时公示和认定有何规定？被列入财政补贴对象的享受最低生活保障人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿办理参保，由户籍所在地街道劳动保障所对其资格进行审核，并进行公示，公示时间为7个工作日，公示通过后，办理参保手续，享受财政补贴。补贴对象中低保人员以民政部门当年10月底的低保人员名单为依据；二级及以上重度残疾人以《中华人民共和国残疾人证》为依据；重点优抚对象以民政部门的书面证明材料为依据；特困职工子女以市总工会发放的有效期内的《特困职工证》为依据；孤儿以民政部门或街道出据的证明为依据。21、财政补贴对象每年续保时，如何办理复审认定？财政补贴对象，每年应由其本人凭相关证明材料到街道劳动保障所办理资格认定。经街道劳动保障所审核后，对符合政府财政补贴条件的，进行为期7个工作日的公示，公示通过后，可办理续保并继续享受财政补贴；对不符合补贴条件的，停止财政补贴，参保费用由个人全额缴纳。22、“老年居民”缴费标准及财政补贴有何规定？“老年居民”筹资标准为每人每年450元，其中个人缴纳225元，财政补贴225元。23、“其他居民”缴费标准及财政补贴有何规定？“其他居民”筹资标准为每人每年450元，所有由个人缴纳，财政不予补贴。24、“学生儿童”缴费标准及财政补贴有何规定？“学生儿童”筹资标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补贴50元，其父母所在单位按“男单女双”每年补贴50元（从职工福利费中列支），父母双方均无用人单位的，由家庭承担。25、职工供养直系亲属参保后，缴费补贴有何规定？职工供养直系亲属参保缴费后，可凭街道劳动保障所提供的缴费凭证，到其供养单位按照供养单位有关规定予以报销。26、孤儿缴费标准及财政补贴有何规定？学生儿童中的孤儿筹资标准为每年每人150元，由财政全额补贴，个人不缴费。27、同时具有两项或两项以上补贴条件的参保人员财政补贴有何规定？同时具有两项或两项以上缴费补贴条件的参保人员，按照就高不就低的原则由财政进行补贴，但不反复补贴。28、新生儿缴费有何规定？新生儿缴费标准为每年每人150元，其中个人缴纳100元，财政补贴50元。假如新生儿6月30日（含）前参保的缴纳全年费用，7月1日（含）后参保的缴纳半年费用。29、市属高等院校在校学生的缴费标准及财政补贴有何规定？市属高等院校在校学生缴费标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补贴50元。30、重度残疾人缴费标准及财政补贴有何规定？对持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人不需缴纳医保参保费用，所有由财政按照各自缴费标准予以补贴。31、重点优抚对象的缴费标准及财政补贴有何规定？民政重点优抚对象的缴费标准450元，其中个人不缴费，由财政全额补贴。32、特困职工家庭子女缴费标准及财政补贴有何规定？凡持有有效期内《特困职工证》的特困职工子女，参与医保缴费所有由财政按照每年每人150元的标准予以补贴。33、户籍关系迁入我市不满2023的城乡居民参保后，缴费有何规定？户籍关系迁入本市不满2023的城乡居民，参与城乡居民基本医疗保险，由个人按规定的筹资标准全额缴纳参保费用，财政不予补贴。34、外来务工人员的子女参保后，缴费有何规定？外来务工人员子女按每人每年150元筹资标准，由个人全额缴纳，财政不予补贴。

城乡居民参保筹资标准、个人缴费和财政补贴一览表

类号参保对象筹资标准（元/年）个人缴费标准（元/年）财政补贴标准（元/年）1老年居民4502252252其他居民45045003老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员45004504二级以上重度残疾人、重点优抚对象45004505学生儿童150100506学生儿童中享受最低生活保障待遇人员、二级以上重度残疾人15001507特困职工家庭子女及孤儿15001508外来务工人员子女1501500

35、中断缴费后，办理续保缴费有何规定？城乡居民参保后，每年应按规定办理续保登记手续，当年缴费期结束后，仍未参保或参保中断后未办续保的城乡居民，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费期结束次月起满6个月后开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。四、保险关系变更36、城乡居民保险关系发生变更后，原缴费用如何解决？参保居民在结算年度中出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行中止。37、城乡居民退出居民医保，参与城乡职工医保原缴费用如何解决？城乡居民退出居民医疗保险，参与城乡职工基本医疗保险的，不再享受城乡居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。参与城乡居民医疗保险的年限不作为参与城乡职工医疗保险的缴费年限计算。38、灵活就业人员退出城乡职工医疗保险，参与城乡居民医疗保险有何规定？灵活就业人员退出城乡职工基本医疗保险，参与城乡居民医疗保险的，不计算城乡职工基本医疗保险连续缴费年限，再次参与城乡职工基本医疗保险的，视同初次参与。五、就诊、转诊及费用结算39、居民参保后如何持卡看病？城乡居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民看病应持《南京市社会保障卡》到本人选定的定点医院就诊，在非本人定点医院就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。40、为什么要开展社区首诊和双向转诊制度？一方面，可以充足发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，形成科学合理的就医格局，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务；另一方面，是深化城市医疗卫生体制改革、完善公共卫生体系，满足人民群众健康需求、有效缓解城市居民“看病难、看病贵”问题的重要措施；再者，是加强社区建设，丰富社区服务内容，实现“两个率先”，构建和谐社会的重要内容。41、在哪些情况下，首诊医院应办理转诊？（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；（2）不具有诊治、抢救条件的危重病症；（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；（4）诊断明确，参保居民规定转入低档别定点医疗机构继续治疗的。42、如何办理转诊？参保居民应按照以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制的规定在自己选择的定点医院首诊，因病情需要转诊治疗的，由定点医院办理转诊手续。43、参保居民如何选择定点医院？参保居民到街道劳动保障所领取并填写《选择定点申请（变更）表》，在城乡居民定点医疗机构中选择1家社区卫生服务中心作为本人的首诊定点医院。定点医院一经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。44、“学生儿童”如何选择定点医院？“学生儿童”可到街道劳动保障所领取并填写《选择定点申请（变更）表》，在城乡居民定点社区医疗机构中选择1家社区卫生服务机构作为本人的首诊定点医院，同时可增选一家设立儿童专科的医院作为本人的定点医院。定点医院一经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。45、患有专科疾病的参保居民如何选择专科医院？参保居民因患专科疾病需要办理专科医院定点准入手续时，凭三级医院疾病诊断证明，向本人选择的首诊定点医院提出申请，由首诊定点医院审核并办理专科定点准入手续。46、看普通门诊费用如何与医院结算？参保居民看普通门诊，应持《南京市社会保障卡》到本人选定的社区医疗服务机构和专科医院刷卡就诊，一个自然年度内发生的医疗费用累加计算。起付标准以下的医疗费用个人全额承担，起付标准到封顶线的医疗费用个人自付60%，超过封顶线后，个人全额支付。看普通门诊发生的费用由本人直接与医院结算，在非本人定点的医疗机构发生的医疗费用不作累加计算。47、门诊大病涉及哪些？门诊大病病种重要涉及恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。48、学生儿童门诊大病涉及哪些？学生儿童门诊大病病种重要涉及恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害（限医疗费用）。49、患有门诊大病的参保居民如何办理申请准入手续？患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和医院盖章、主任医师签字批准的《门诊大病审批表》，经区劳动保障部门审核确认和专家会审后，办理准入手续。50、门诊大病患者就诊时要注意什么？门诊大病患者因门诊大病就诊必须积极声明其病种，即要做到“三处告知”（挂号处、就诊医师处、门诊收费处），讲明本次就诊病种。患者就诊时注意所持发票的名称，因“门诊大病”就诊，发票上注有“门诊大病”字样。51、看门诊大病发生的医疗费用如何与医院结算？参保居民看门诊大病，应持《南京市社会保障卡》到本人定点的医疗机构刷卡就诊，一个自然年度内发生的在规定范围内的门诊大病费用，起付标准以下的医疗费用由个人全额支付，超过起付标准至最高支付限额的医疗费用个人自付45%，如用药品和诊疗项目有分摊比例，则须预先支付。52、住院患者如何办理住院手续？住院患者或家属凭医生开具的住院告知单到定点医院住院登记处，填写住院登记表、出示《南京市社会保障卡》、明确患者参保身份、交纳住院押金。53、住院发生的医疗费用如何与医院结算？参保居民住院，凭《南京市社会保障卡》按首诊规定到本人定点的社区医疗服务机构办理，如因病情需要，须转院治疗的，参保居民应结清个人应付的医疗费用后，到指定的转入医院住院，出院时，按政策规定，付清个人应付的医疗费用。54、对参保居民门诊和住院出院时开药有什么具体规定？定点医院根据门诊急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过15日量，中药煎剂不得超过7剂的原则给药，西药、中成药处方每张药品品种数不超过5种。出院带药可根据病情需要，带治疗本次住院疾病相关的药品，一般为1周量。55、参保居民转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手续？参保居民因病情确需转往外地医院（仅限北京、上海两地）就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医院医疗保险办公室审核后，报办理参保登记的街道劳动保障所备案。参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人承担10%，再按《暂行办法》规定的待遇作零星报销。56、参保居民转往外地就医发生的医疗费用如何结算？参保居民按规定办理转往外地（限北京、上海两地）医院治疗的，在治疗结束出院后，凭《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费用发票、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销事宜。57、具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应办理哪些手续？具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应携带居住地的《暂住证》，到办理参与医保登记的街道劳动保障所办理登记备案手续，并限选本地一家基本医疗保险定点医疗机构作为自己就诊的定点医院。未办理长期驻外登记备案手续的，在外地发生的医疗费用均由本人自理。58、长期驻外的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算？长期驻外人员须按规定办理登记备案手续，在异地发生的普通门诊医疗费用不予报销；在本人选择的一家定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费用由个人先垫付，出院后凭《南京市社会保障卡》、身份证以及发票、费用明细清单、出院小结等到参保登记的街道劳动保障所办理零星报销事宜。59、城乡居民是否能持《南京市社会保障卡》到药店购药？城乡居民只能持《南京市社会保障卡》到定点医院就医，不能到药店购药。六、保险待遇60、参保居民的普通门诊有何待遇？参保居民看普通门诊应到本人选定的医院就诊，并出示《南京市社会保障卡》，在一个自然年度内发生的普通门诊费用，300元以内的由参保居民个人承担，300元以上600元以下的门诊费用，基金按40%给予补贴，600元以上的医疗费用，由参保居民自理。61、“学生儿童”的普通门诊有何待遇？“学生儿童”看普通门诊应到本人选定的医院就诊，并出示《南京市社会保障卡》，在一个自然年度内发生的医疗费用在300元以内的所有由个人支付，300—500元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。62、参保居民门诊大病有何待遇？办理过门诊大病准入登记手续的参保居民，须持《南京市社会保障卡》到本人选择的医院就诊，在一个自然年度内发生的门诊大病费用在起付标准以内的所有由个人支付，起付标准以上的医疗费用，基金支付55%，医疗费用最高支付限额8万元。63、长期在外居住的参保居民门诊大病有何待遇？长期在外居住并办理了长期驻外手续的参保居民，在异地发生的符合支付范围的门诊大病费用，起付标准以内的所有由个人支付，起付标准以上的医疗费用，基金支付45%，医疗费用最高支付限额8万元。64、参保居民住院有何待遇？参保居民住院须出示《南京市社会保障卡》，发生的住院费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。“起付标准”以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付50%；在二级医院住院的，基金支付55%；在一级及以下医院住院的，基金支付60%。65、什么叫“起付标准”？“起付标准”又称起付线，是指基金开始支付前，按规定必须由参保居民个人承担的医疗费用额度，通常也称为基金支付的“门槛”费。66、居民门诊大病“起付标准”是如何规定的？门诊大病“起付标准”为1000元，由个人支付，1000元以上、最高支付限额8万元以下的医疗费用，基金按55%支付。67、参保居民住院“起付标准”是如何规定的？参保居民住院“起付标准”分别为：住三级医疗机构1000元；住二级医疗机构800元；住一级及以下医疗机构600元。在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。68、转往外地住院及长驻外人员在异地住院有何待遇？办理长期驻外手续的参保居民在异地住院以及从本市转往外地（限北京、上海两地）住院的参保居民发生的符合支付范围的住院医疗费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。起付标准以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付40%；在二级医院住院的，基金支付45%；在一级及以下医院住院的，基金支付50%。69、学生儿童发生意外伤害报销医疗费用有何规定？学生儿童因意外伤害发生的医疗费用，参照城乡居民住院相关标准执行。70、城乡居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？城乡居民门诊大病和住院在用药和医疗服务上，按照城乡居民基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。71、在哪些情况下发生的医疗费用可以办理零星报销？（1）长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费。（2）转诊外地（限北京、上海两地）住院发生的符合规定的医疗费。（3）本地因急症抢救并转住院（死亡）发生的门诊抢救医疗费。（4）其他符合零星报销支付范围的医疗费。72、如何办理零星报销手续？参保居民办理零星报销，可凭相关凭证材料到户籍所在街道劳动保障所办理。73、办理零星报销需要携带哪些凭证材料？参保居民本人或代办人携带《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费票据原件，并按申报费用性质分别提供以下材料（请自留复印件）：（1）住院：出院小结、医药费用明细清单；（2）门诊大病、抢救：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

就诊起付标准与自付比例表

就诊类别起付标准费用段自付比例普通门诊300元老年居民和其他居民300～600元60％600元以上100％学生儿童300～500元60％500元以上100％门诊大病1000元1000元以上至8万元以下45％住院三级医院1000元起付标准以上至8万元以下50％二级医院800元起付标准以上至8万元以下45％一级医院600元起付标准以上至8万元以下40％在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。说明1、参保居民转往外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人承担10%，再按上述标准报销医疗费用。2、参保居民办理长期驻外手续后，在外地发生的符合支付范围的门诊大病和住院费用，先由个人承担10%，再按上述规定的待遇办理零星报销。

七、医疗服务管理74、什么是城乡居民定点医院？城乡居民定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经本市统筹地区劳动保障行政部门审查批准，与本市统筹地区医保经办机构签订城乡居民医疗保险定点服务协议，为城乡居民提供医疗服务的医院。75、定点社区卫生机构服务职能是什么？政府举办的社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，为非营利性社区卫生服务机构。重要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以积极服务、上门服务为主。76、定点社区卫生服务中心的服务职能是什么？社区卫生服务中心重要开展健康教育、防止、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，并受区（市）级卫生行政部门委托承担所辖范围的公共卫生管理职能；根据居民健康需求设立一定数量的康复床位，但不向医院模式发展。77、定点社区卫生服务站的服务职能是什么？社区卫生服务站重要开展一般常见病治疗，提供家庭病床、妇幼保健、计划生育技术指导、健康教育和征询等服务。78、参保居民对定点医院使用的药品、诊疗项目和一次性医用材料具有如何的知情权？定点医院在使用自付比例30％（含30％）以上的乙类药品、自付比例50％（含50％）以上的诊疗项目和自付比例40％（含40％）以上的特殊医用材料，以及自费药品、诊疗项目、医用材料时，必须征得患者或其家属批准，并在医疗文书上签字；急症抢救无法事先拟定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续；住院期间应提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。79、对城乡居民的定点医院提供的医疗服务有哪些规定？（1）在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，在保证基本医疗服务质量和数量的前提下，采用有效措施，减轻参保人员承担。（2）建立完善社区首诊制和双向转诊制度。社区卫生服务机构和二级以上综合医院、专科医院都应建立互相协作关系，并签订双向转诊协议书，明确双方的责任和权利。同时，要指定专门的科室和人员负责双向转诊管理工作，制订合理的转诊流程和相关制度，搭建科学便捷的转诊平台。此外，要严格掌握双向转诊的基本原则，保证医疗安全和质量。（3）进一步加强社区卫生服务机构建设。加强社区卫生服务机构标准化建设，优化就诊流程，改善服务环境；认真抓好社区卫生服务人员的全科医师、公共卫生医师、社区护士岗位培训，不断强化基本理论学习和技术操作训练，建立居民健康档案，开展慢性病管理、康复跟踪服务；全面推行社区责任医生和责任护士制度，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高社区卫生服务人员的业务素质、诊疗水平和服务质量。（4）加大宣传力度，引导社区居民树立对的的医疗消费理念。积极开展“健康社区行”、“健康零距离”和“卫生进社区”等活动，通过义诊、健康教育征询、讲座、健康检查、上门服务等形式大力宣传社区卫生服务。通过广泛的宣传，政策引导和优质服务，引导社区居民树立科学的就医观念。八、相关责任80、违反城乡居民医疗保险参保登记政策将如何解决？参保居民有下列行为的，取消不符合规定人员的参保资格；导致医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（1）将不具有参与我市居民医疗保险条件人员，通过提供虚假材料办理参保登记的；（2）将不符合财政补贴条件的人员，通过提供虚假材料骗取补贴资金的；（3）其他违反城乡居民医疗保险参保登记政策的情况。81、哪些医疗费用医保基金不支付？参保居民在下列情况发生的医疗费用，医保基金不予支付：（1）在非城乡居民定点医疗机构发生的费用；（2）参保居民中断缴费期间发生的费用；（3）未经定点医院转诊，参保居民自行前往其他不符合规定的医疗机构就诊的费用；（4）未经批准、备案的转外地就医发生的费用；（5）城乡居民基本医疗保险的用药和医疗服务目录外的费用；（6）参保居民本人违法违规所致伤害；（7）自杀、自残；（8）出国、出境期间；（9）生育费用；（10）整形、美容手术；（11）有第三者补偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；（12）其他不符合城乡居民基本医疗保险规定支付范围的。82、参保居民骗取医疗保险基金将如何解决？参保居民有下列行为的，中止医疗保险待遇，骗取医保待遇的，按照《劳动保障监察条例》第二十七条的规定，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（1）将《南京市社会保障卡》转借别人使用或冒名就诊、住院的；（2）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；（3）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的;（4）超剂量、超范围购药、囤积药品和检查治疗项目等套取医疗保险基金的；（5）以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金行为的。83、对哪些医疗服务违规行为可举报投诉？为进一步加强对我市基本医疗保险定点医疗机构管理，规范参保居民就医购药行为，防范道德风险，节约和合理使用医疗保险基金，发挥社会监督的积极作用，凡参保居民存在本指南80、81、82问所述行为，以及定点医疗机构存在下列行为的，均属于举报范围：（1）擅自提高收费标准，任意增长收费项目、分解收费等违反物价收费规定,增长医疗保险基金支出或者参保居民个人承担的；

（2）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目恶意列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的；（3）定点医疗机构为参保居民提供虚假证明材料,导致医疗保险基金损失的;（4）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保居民利益的。84、发现违规行为应到哪里举报投诉？（1）任何单位与个人针对符合举报投诉范围的行为，均可向所在街道、区劳动和社会保障部门举报投诉。（2）举报投诉形式不限，举报人可采用来人、来信或者来电话等多种形式进行举报，提倡实名举报；（3）街道、区劳动和社会保障部门接到举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，向举报人通报查处情况；并为举报个人和单位保密。85、对劳动保障部门工作人员违规情况将如何解决？各级社会保险经办机构工作人员应勤政、廉政，履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为之一的，参保人可向效能投诉中心投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的要追究其行政责任或刑事责任：（1）违反基本医疗保险基金管理规定，导致基金损失的；（2）贪污、挪用基本医疗保险基金的；（3）以权谋私吃、拿、卡、要、报的；（4）其他违反有关规定的。

各区、街道社会保险经办机构区经办机构名称地址联系电话鼓楼鼓楼区社会保险管理服务中心管家桥24号四楼84723057中央门街道劳动保障所东柏果园48号83478484挹江门街道劳动保障所萨家湾89号83428313江东街道劳动保障所江东北路107号86608224莫愁街道劳动保障所莫愁新寓胜棋里9号86579139湖南路街道劳动保障所童家巷3号57718044华侨路街道劳动保障所牌楼巷51号2楼86519380宁海路街道劳动保障所云南路44号83736216玄武玄武区社会保险管理服务中心珠江路275号83369104新街口街道劳动保障所大石桥19号83287508玄武门街道劳动保障所天山路39号57714417梅园街道劳动保障所汉府新村62号-184522263后宰门街道劳动保障所后宰门东村88号84814453锁金村街道劳动保障所锁金村南路8号85432959玄武湖街道劳动保障所板仓街98号85426420孝陵卫街道劳动