ICU的护理查房成品模板

ICU护理查房XX年2月20日疾病查房一般情况：方超男性29岁诊断:1.凝血机能异常2.鼠药中毒主诉：鼻腔出血3天伴血尿4小时余病史：患者及家属诉于12月23日自服鼠药杀鼠剂2支后于12月31日到我科就诊，中毒后反复出现鼻腔出血、血尿症状，并间断在门诊治疗，近3天来症状加重(护理查房)既往史：有精神病史(护理查房)查体：一般情况差，神清，面色苍白，双眼睑苍白，T36.5℃，p139次/分，R20次/分，BP150/90mmhg(护理查房)

化验室结果：白细胞：13.11*10`9/L,红细胞：2.26*10`12/L,血红蛋白：67g/L, 凝血酶原时间：测不出，凝血酶原百分比活动：测不出，凝血酶原比值：测不出，肌酸激酶：163u/L,血清肌钙蛋白：197ng/ml,尿素氮：9.98mmol/L(护理查房)治疗：奥美拉唑，维生素k1，治疗及转归：立即予以洗胃、导泻，使用特效解毒剂乙酰胺，大剂量维生素C静滴，10％葡萄糖酸钙静注，呼吸困难或停止予以行气管插管，呼吸机辅助呼吸，抽搐予镇静止痛药(安定、鲁米那等)、脱水药，保护心肌药物，防止感染，水、电解质平衡等综合治疗(护理查房)杀鼠剂(鼠药)

是指一类可以杀死啮齿动物的化合物分为急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂急性杀鼠剂指老鼠进食毒饵后在数小时至一天内毒性发作而死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺慢性杀鼠剂指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂：敌鼠钠、溴敌隆杀鼠剂的分类

中枢神经系统兴奋类杀鼠剂；有机氟类杀鼠剂；植物类杀鼠剂；干扰代谢类杀鼠剂；硫脲类杀鼠剂；有机磷酸酯类杀鼠剂；无机磷类杀鼠剂；氨基甲酸酯类杀鼠剂抗凝血类杀鼠剂(护理查房)

临床表现本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数2—3d后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热等(护理查房)中毒量小者无出血现象，不治自愈(护理查房)达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、口区血、便血及其他重要脏器出血，可发生休克，常死于脑出血、心肌出血(护理查房)由于中毒出血者多以出血为主诉来就诊，提高对其警惕性及详细询问病史有助于减少误诊诊断和诊断分级

a)

观察对象

有抗凝血类杀鼠剂接触机会，而无临床症状者(护理查房)

b)

轻度中毒：

出现鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑及紫癜等症状(护理查房)

c)

中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列之一者：

血尿；

便血；阴道出血；

球结膜出血(护理查房)

d)

重度中毒：出现下列之一者：

消化道大出血；颅内出血；

咯血治疗

维生素K1为抗凝血类杀鼠剂的特效解毒剂，需早期、足量应用(护理查房)轻、中度中毒病人每次10mg～20mg，肌内注射或静脉注射，每日2～4次；重度中毒病人每次20mg～40mg，静脉注射，每日3～4次(护理查房)在给予特效解毒剂期间，应密切监测中毒病人的凝血酶原时间(护理查房)在凝血酶原时间恢复正常后，维生素K1逐渐减量，停药后定期复查凝血酶原时间(护理查房)

重度中毒病人可予以新鲜血浆、凝血酶原复合物或凝血因子以迅速止血，并可早期、足量、短程给予肾上腺糖皮质激素(护理查房)加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，密切监护心、脑、肝、肾等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施(护理查房)凝血功能障碍患者主要护问题1、组织灌注改变2、有效循环血量不足3、焦虑、恐惧4、潜在并发症（出血与再栓塞）护理目标

护理目标1、患者体液维持平衡2、循环血量得到补充、维持平衡3、患者重要脏器组织灌注良好4、患者焦虑、恐惧减轻，配合治疗及护理5、出血症状得到及时观察及处理院前急救护理：①初步清除毒物：对中毒患者迅速进行催吐，使毒物得以初步清除(护理查房)②详细询问病史：反复询问本人、发现者或知情者，早明确中毒原因、既往病史及抽搐时伴随症状等，瞩家属寻找毒物盛器或剩余毒物，以了解毒物性状及强度，以便尽早治疗(护理查房)③准备呼吸、循环系统等急救药品：对昏迷、呼吸困难者，立即给予吸氧，必要时进行气管插管(护理查房)对频繁呕吐者，应保持侧卧体位，便于口腔分泌物外流，并及时清除口腔分泌物(护理查房)

主要抢救/护理措施立即清除胃内容物鼠药在体内各脏器的分布以胃内容物中最高,胃组织其次.,鼠药中毒患者应尽可能及时予以彻底洗胃.催吐.导泻,减少毒物的吸收.凡误服鼠药患者，不论时间长短，病情轻重，有无并发症或疑似服毒但无中毒症状者均尽快洗胃(护理查房)入院后急救护理：①进一步清除毒物：患者入院后，尽早行彻底有效的洗胃，洗胃时采用左侧卧位，洗胃液为清水(冬天用温开水)或0．2％葡萄糖酸钙液，插管时动作要轻，以免损伤食管黏膜及诱发抽搐，抽搐发作时暂停洗胃(护理查房)必要时用开口器助其张口，以免抽搐时咬管，待制止抽搐后或行气管插管后再行洗胃，洗胃至排出液澄清为止(护理查房)胃管内注入20％甘露醇250ml或硫酸镁20—30g加水750ml导泻，以免引起急性腹痛(护理查房)4小时后用0．2％肥皂水清洁灌肠，以排除肠道内毒物(护理查房)④迅速建立有效静脉通道：选用静脉留置针建立1—2条静脉通道，维持水、电解质平衡，并保障随时静脉用药(护理查房)⑤严密观察病情：严密观察患者呕吐物、排泄物、神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤等表现，及时发现患者的病情变化(护理查房)

⑥心理护理：鼠药中毒危及生命，患者易产生恐惧、烦躁及濒死心理等，护理人员应沉着、冷静、敏捷、仔细，给患者及家属以信赖、安全感，解除患者的不良心理(护理查房)对企图自杀的患者，护理人员在做好抢救、护理工作的同时，还要帮助患者树立正确的人生观、价值观，给予安慰和理解，为患者配合抢救和护理创造良好的心理环境(护理查房)⑦安全转运：对病人进行现场初步急救处理后，应迅速将病人转送至医院，让其尽早接受专科治疗(护理查房)转移途中对患者病情和生命体征作延续性监护(护理查房)昏迷者头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起窒息(护理查房)保持静脉通道、氧气管道、气管插管、尿管等的通畅(护理查房)对病情要有预见性，以便早期、及时处理危急病人生命情况(护理查房)急救用过的输液空瓶、药物空安瓿保留好以便查对(护理查房)到达医院向病房值班人员认真进行交接(护理查房)(护理查房)②保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物多者及时吸引，给予氧气吸入，改善机体缺氧状况，备好插管盘、吸痰器、气管切开包，若出现呼吸暂停，即行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，48小时呼吸仍未改善行气管切开，呼吸机辅助呼吸(护理查房)同时预防肺部感染，对昏迷或频繁呕吐者，应保持侧卧体位，以免呕吐物吸入气管引起窒息(护理查房)③及时制止抽搐：抽搐时护士守候床边，用压舌板包以纱布垫入口中，避免口舌咬伤，如抽搐频繁，可在抽搐间歇置入口咽通气管(护理查房)安置床挡，以防坠床，必要时约束带固定，松紧适宜(护理查房)④注意各种生命体征变化，及时发现异常(护理查房)密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤、呕吐物、排泄物等情况，及时发现病情的异常变化(护理查房)⑤谨遵医嘱：急性鼠药中毒起病急、变化快，治疗不及时易留下后遗症，甚至危及生命，因而，本症急救护理至关重要，护理人员应谨遵医嘱，严格按医嘱用药，做到及时、准确地执行医嘱，使病人得到及时救治，避免死亡或后遗症的发生(护理查房)⑥心理护理：此种患者多由于生活压力或家庭纠纷而自服鼠药，因而，护理时应首先建立良好的护患关系，耐心听取病人的倾诉，适时地给予疏导劝解，使其正确面对现实，消除心理矛盾，保持良好的心理状态，积极主动地接受治疗护理，力求早日康复(护理查房)讨论中毒的主要机制是干扰肝脏对维生素K1的利用,抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,影响凝血酶原合成,使凝血时间延长;此外,代谢产物还能直接损伤毛细血管,使其通透性和脆性增加,加重出血症状[2](护理查房)中毒后不久可能会发生恶心、呕吐、腹痛等;直至几天后才出现典型的抗凝血剂中毒症状,表现为广泛性出血:首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血等,重者咯血、呕血、便血及其他重要脏器出血,可并发休克、昏迷,死于脑出血、心肌出血(护理查房)查凝血功能示PT、APTT明显延长,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少(护理查房)一旦溴鼠灵中毒,口服中毒者,及早催吐、洗胃及导泻,减少肠道吸收,促进毒物排除体外(护理查房)及早应用特效解毒剂维生素K1,根据病情轻重采取口服或静脉用药,尽量避免肌内注射以降低肌肉血肿的危险,静脉注射维生素K1时可有副作用,少数有发生致死的危险,仅用于严重中毒病人,速度不要超过每分钟1mg,每日成人总量可达120mg(护理查房)病人必须留院观察直至连续3dPT