呼吸系统疾病-慢性阻塞性肺疾病患者的诊疗

慢性阻塞性肺疾病目录第一节COPD概述1第二节病因和发病机制2第三节病因和发病机制3第一节COPD概述定义COPD概述COPD：是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展。是一种可以预防、可以治疗的疾病。COPD主要累及肺部，也可以引起肺外各器官损害，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。正常COPD全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害：–无力；–萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松COPD概述危害全身效应COPD的经济负担010203花费极高直接花费（用于疾病诊断、治疗的的直接医疗消耗）间接花费（疾病造成的致残、误工、早亡等）美国2002年COPD的直接花费是180亿美金，间接花费是141亿美金。1992年美国，65岁以上COPD患者每人每年花费（8,482美金），是非COPD患者（3,511美金）的2.5倍。COPD概述COPD概述慢支肺气肿哮喘气流阻塞COPD支气管炎、肺气肿、肺心病是其发展的“三步曲”。常见病、多发病，患病率和病死率均高我国：15岁以上发病率3.17%；50岁以上发病率15%；90%肺心病继发于COPD美国成年男性4%-6%，女性1%-3%COPD概述流行病学COPD概述USestimatesStang.200056~85%未确诊的/误诊诊断COPD2.4~7million总COPD患者估计达16millionCOPD概述①在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。②心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升。③预计2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。④COPD是中国农村慢性病死亡率的首位⑤012年对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘010203COPD与其他疾病的关系COPD概述诊断依据：反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。每年咳嗽咳痰3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。如每年发病时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线、肺功能检查）支持，亦可诊断。慢性支气管炎指支气管壁的慢性、非特异性炎症。COPD概述（1）病因COPD概述①吸烟：最危险的因素。长期吸烟使纤毛运动减退，气道分泌物增加，巨噬细胞吞噬功能降低而致反复感染。②理化因素：职业性粉尘、空气污染。③呼吸道感染：重要因素之一。常见有病毒和细菌感染。（2）临床分型和分期分期：①急性发作期：一周内

②慢性迁延期：迁延一个月以上

③临床缓解期：2个月以上。分型：①单纯型

②喘息型COPD概述指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。包括阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。如慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不完全可逆时，则诊断COPD。肺气肿COPD概述指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。包括阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。如慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不完全可逆时，则诊断COPD。支气管哮喘COPD概述第二节病因和发病机制病因及发病机制（一）吸烟：重要的发病因素20%吸烟者最终发展为COPD损伤气道上皮粘液分泌增多粘膜充血水肿副交感神经功能亢进氧自由基产生增多病因及发病机制肺功能检查显示：第1秒用力呼吸总量（及百分比）随吸烟年限增加而降低。病因及发病机制COPD累计发病率与吸烟密切相关持续吸烟者累积发病率为35.5%，不吸烟者为7.8%病因及发病机制（二）职业粉尘和化学物质（三）空气污染慢性阻塞性肺疾病目录第五节临床表现1第六节实验室及其它检查23第七节疾病诊断4第八节疾病防治第五节临床表现临床表现慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显少数病例咳嗽不伴咳痰。咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重日常活动甚至休息时也感气短。不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（一）症状起病缓慢、病程较长。1.慢性咳嗽：常晨起明显2.咳痰3.气短或呼吸困难：是COPD标志性症状4.喘息和胸闷5.其他：体重下降，食欲减退等临床表现010203视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。叩诊：过清音，心浊音界缩小。听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。临床表现（二）体征(三)

并发症①慢性呼吸衰竭②自发性气胸临床表现③慢性肺源性心脏病第六节实验室及其它检查实验室及其它检查肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查血气检查其它：血常规，痰菌培养等0102030405实验室及其它检查（一）金标准--肺功能检查①诊断和评估COPD时，肺功能检查是金标准。②医务工作者在诊断和治疗COPD时应给予肺功能检查③FEV1＜预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。实验室及其它检查实验室及其它检查肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限2、TLC（肺总量）、FRC（功能残气量）、RV（残气量）增高，VC（肺活量）减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。（二）胸部X线检查实验室及其它检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,肺结核等)鉴别。早期胸片:无明显变化。后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变。肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高。横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状。肺野外周血管纹理纤细稀少等。实验室及其它检查实验室及其它检查肺气肿和肺大泡形成实验室及其它检查肺动脉高压和右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病（三）胸部CT检查HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除术或外科减容手术等的效果。实验室及其它检查早期病人可显示轻度、中度低氧血症低氧血症:PaO2低于同龄人的正常值下限呼吸碱中毒:PaCO2＜35mmHg病情进展：低氧血症、高碳酸血症实验室及其它检查（四）动脉血气分析检查第七节疾病诊断疾病诊断（一）诊断依据根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。诊断的关键是肺功能检查。常规的X光片，一般实验室检查，对COPD（尤其是早期的COPD）诊断意义不大。疾病诊断少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限。（二）严重程度分级对于确诊为COPD的患者,可以根据其FEV1%预计值下降的幅度对COPD的严重程度做出分级。疾病诊断疾病诊断分级

分级标准Ⅰ级（轻度）FEV1/FVC<70%FEV1≥80%预计值有/无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级（中度）FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%预计值有/无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级（重度）FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%预计值有/无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC<70%；FEV1<30%预计值，或FEV1<50%伴呼衰疾病诊断肺功能不全分级基本正常轻度减退显著减退严重减退>7070~6160~41≤40COPD病程分期：①急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。疾病诊断②稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。支气管哮喘（支气管舒张试验阳性）支气管扩张（CT/HRCT检查）肺结核（影像学、症状、痰菌）肺癌（症状、影像、病理）其他原因所致呼吸气腔扩大（FEV1/FVC≥70%）0102030405疾病诊断（三）鉴别诊断第八节疾病防治（一）目的：疾病防治1.减轻症状、阻止病情发展2.缓解或阻止肺功能下降3.改善患者活动能力提高生活质量4.降低死亡率疾病防治（二）COPD稳定期的治疗3、祛痰药（盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）4、长期家庭氧疗（LTOT）1、教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境。2、支气管舒张药β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）长期家庭氧疗指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症；PaO255-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。疾病防治方法：鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。目的：静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90%。疾病防治疾病防治确定加重期