循环系统疾病-冠心病患者的诊疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病四、临床分型1.隐匿型无任何症状，静息及运动负荷心电图有心肌缺血性改变，但心肌无明显组织形态学变化。2.心绞痛型出现发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致，心肌可有组织形态学改变或有纤维化改变。3.心肌梗死型为冠状动脉闭塞、心肌缺血坏死所致，症状重，常伴心源性休克、心律失常、心功能不全等。4.心律失常和心力衰竭型为长期心肌缺血使心肌纤维化改变所致，表现为心脏扩大，各种心律失常、心功能不全等。5.猝死型多因缺血心肌局部发生电生理紊乱，诱发严重心律失常所致，多因原发性心脏骤停而死亡。近年来提出将冠心病分为急性冠脉综合征(ACS)和慢性冠脉病(或称慢性缺血综合征)两大类。四、临床分型及时做出正确的ACS临床判断并尽早采取积极的救治措施，可大大降低该病的死亡率。不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死包括急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome，ACS四、临床分型一、定义（stableanginapectoris）是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。四、临床分型（二）病因与发病机制劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭1.常见诱因四、临床分型（二）病因与发病机制2.基本病因—冠状动脉粥样硬化四、临床分型（二）病因与发病机制心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

供求之间矛盾加深导致心绞痛四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征四、临床分型主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征冠心病概述压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐。不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感。发作时病人常不自觉地停止原来的活动。四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征冠心病概述体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征四、临床分型疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。四、临床分型临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：4部位性质诱因持续时间缓解方式症状体征四、临床分型休息或含服硝酸甘油可缓解。四、临床分型（三）实验室及其他检查心电图多层螺旋CT血管成像（CTA）放射性核素检查冠状动脉造影静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测四、临床分型（四）诊断要点根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Holter冠状动脉造影四、临床分型（五）治疗要点1发作时的治疗2缓解期治疗3经皮穿刺腔内冠状动脉成形术4外科治疗5运动锻炼疗法四、临床分型（五）治疗要点1423硝酸酯制剂硝普钠硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量扩张周围血管，减轻心脏负荷休息药物治疗四、临床分型（五）治疗要点硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗四、临床分型（五）治疗要点作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量β受体阻滞剂四、临床分型（五）治疗要点他汀类贝特类治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）调整血脂药物冠状动脉粥样硬化性心脏病目录冠心病概述12心绞痛3心肌梗死第二部心绞痛心绞痛除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。二、不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UA心绞痛（一）发病机制不稳定斑块斑块内出血斑块纤维帽出现裂隙表面有血小板聚集刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛心绞痛（二）临床表现原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛01020304心绞痛（三）治疗要点31254一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗心绞痛经皮穿刺腔内冠状动脉成形术心绞痛①疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关②活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关常用诊断/问题心绞痛经皮穿刺腔内冠状动脉成形术疼痛休息与活动心理吸氧疼痛观察用药减少或避免诱因心绞痛含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：心绞痛病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效硝酸甘油已过期失效或未溶解病情进展疼痛为其他原因，并非心绞痛01020304心绞痛控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：①面部潮红②头部胀痛③头晕、心动过速、心悸静脉滴注硝酸甘油的注意事项：心绞痛避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作活动安排心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。心绞痛健康指导合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力心绞痛冠心病幼龄化1234避免诱发因素病情自我监测指导用药定期复查冠心病概述过劳死中冠心病比例较大外出时随身携带硝酸甘油（或消心痛：硝酸异山梨酯片）以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。冠状动脉粥样硬化性心脏病目录冠心病概述12心绞痛3心肌梗死第一部分冠心病概述冠心病概述指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。亦称缺血性心脏病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease一、定义冠心病概述冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。

多发于40岁以上男性，脑力劳动者较多。国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势，当前已成为城乡居民的第一死因。冠心病概述发病率及死亡率心血管病作为危害人类健康的“第一杀手”，已波及全球，是许多富裕国家的主要灾难。自1940年，冠心病已成为美国和某些工业化国家的主要死因。由于冠心病的某些类型的诊断尚有一定困难，故通常以急性心肌梗死的发病率和死亡率来代表冠心病的发病和死亡，其中以死亡率更为常用。（1）国外冠心病概述发病率及死亡率冠心病发病率10年增加2-3倍；急性心肌梗死10年增加2倍以上；发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位2010年中国国家统计数据显示，中国超过40%的人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第一位。据世界卫生组织2011年的资料显示，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位（2）中国冠心病概述因心脏病不幸逝世的明星古月2005年7月2日在《四渡赤水》、《开国大典》、《重庆谈判》等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁。侯耀文2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效……马季2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世……冠心病概述冠心病幼龄化冠心病概述过劳死中冠心病比例较大大脑出血17.2%蛛网膜下出血18.4%其他29.1%大脑出血6.8%心肌梗塞9.8%心脏衰竭18.7%“过劳死”死因分析冠心病概述二、动脉粥样硬化斑块形成机制1内皮损伤及血小板对损伤的炎症反应2动脉平滑肌细胞增殖3脂质浸润三种学说：现代观念：内皮细胞损伤，血小板反应，脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。冠心病概述动脉粥样硬化斑块形成过程LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成冠心病概述冠心病概述三、病因主要危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常冠心病概述次要危险因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者冠心病概述冠心病的危险因素性别因素：男性大于女性，更年期后概率等同；年龄因素：高龄高发；遗传因素：有家族史者高出3～5倍。1、不可控制因素：冠心病概述冠心病的危险因素环境因素：北方高于南方，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者；血脂及血脂蛋白异常：高TC、高LDC-C是主要危险因素，低HDC-C是独立危险因素；高血压、糖尿病和糖耐量异常：60～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者本病较血压正常者高3～4倍。糖尿病者本病发病率较非糖尿病者高2倍。2、可控制因素冠心病概述冠心病的危险因素饮食结构及习惯：高盐、高脂、高蛋白饮食，吸烟、饮酒；高度肥胖：体重指数＝体重（kg）/身高（m）2，正常范围是18.5～24.9体力活动量少精神因素：生活节奏快，精神压力大；2、可控制因素冠心病概述冠心病的危险因素血同型半胱氨酸增高：同型半胱氨酸与低密度脂蛋白反应经吞噬细胞吞噬，细胞“破碎”沉积于血管壁，通过一系列反应并有副产物氧化放出，损伤血管壁后，平滑肌细胞分裂修补造成“疤痕”。同型半胱氨酸改变凝血因子水平，造成血小板聚集在血管壁的粥样硬化处等等。胰岛素抵抗2