2024提高治疗前肿瘤TNM评估率工作方案（修改版）

3提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率专项为显著提升肿瘤治疗前的临床TNM分期评估效率，优化肿瘤患者的规范化治疗路径，进而增强治疗效果与患者生存率，并坚决保障肿瘤专业医疗质量与安全，我们依据国家卫生健康委办公厅下发的《关于印发2024年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函[2024]40号）文件精神，紧密结合本院实际情况，精心策划并制定了以下工作方案。一、工作目标本方案旨在通过显著提升肿瘤治疗前临床TNM分期评估的覆盖率至90%，强化我院肿瘤诊疗的质量控制与管理体系，推动肿瘤诊疗向更加规范化、标准化迈进，全面提升医疗质量，确保每位肿瘤患者的生命安全得到最大保障。二、专项工作小组组建组长：肿瘤内科科主任

副组长：医务科科长

组员：涵盖肿瘤内科、普外科、乳腺甲状腺外科、胸外科、妇科、呼吸内科、消化内科、放射科、病理科、病案室等多学科骨干成员

工作秘书：***职责：负责整体方案的规划、执行与持续优化，强化院内肿瘤诊疗的规范化管理，确保年度改进目标的顺利实现。三、实施策略（一）精准分期评估方法鉴于恶性肿瘤种类的多样性，各科室医务人员需紧密参照国家卫生健康委、中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会等权威机构发布的最新肿瘤诊疗规范与指南，针对肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等重点监测癌种，实施精准的临床TNM分期评估。通过深入分析近5年本院恶性肿瘤发病数据，明确评估重点。（二）MDT团队建设与培训成立针对肺癌、乳腺癌、肝癌、消化道肿瘤等关键领域的MDT（多学科诊疗）专家团队，制定详尽的培训计划，强化医务人员及患者的健康教育，确保诊疗过程严格遵循最新规范、专家共识及指南，提升MDT诊疗的标准化与效率。（三）全面系统的分期检查要求主管医师在恶性肿瘤患者（特别是初诊患者）治疗前，除完成病理诊断外，还需依据病种分期检查项目进行全面细致的分期检查，包括但不限于体格检查、影像学检查、内镜检查、活检、手术探查等，确保TNM分期的准确无误。（四）多学科协作诊疗机制加强对非肿瘤专业科室的肿瘤诊疗管理，推行多学科协作诊疗模式，对疑难病例组织MDT会诊，确保每位患者都能获得最适合其病情的治疗方案。（五）分期诊断明确化患者入院时，若已完成基线分期检查，需在入院诊断中清晰标注TNM分期；若未完成，则入院后需尽快完成相关检查并修正诊断，明确分期后制定综合治疗方案。未明确分期前，原则上不推荐进行抗肿瘤治疗。（六）持续培训与质量改进每年至少举办一次肿瘤规范化诊疗培训，促进科室间交流与学习，运用PDCA等质量管理工具，深入分析影响TNM分期评估率的因素，制定并实施改进措施。（七）信息化监测与绩效管理依托医院信息化平台，建立健全肿瘤单病种诊疗监测及评价机制，明确质控指标数据采集流程，定期分析重点病种数据，将改进成效纳入绩效管理，形成有效的激励约束机制，确保各科室持续改进工作。通过上述措施的实施，我们将不断优化肿瘤诊疗流程，提升TNM分期评估率，为患者提供更加精准、高效的医疗服务。附件：1、重点癌种临床TNM分期评估策略2、肿瘤住院患者治疗前临床TNM分期评估检查表4重点癌种临床TNM分期评估策略（参考）重点癌种分期评估基本策略分期评估可选肺癌胸部增强CT头部增强MRI或增强CT颈部/锁骨上区B超或CT全身骨扫描胸、腹、盆增强CT上腹部增强MRI超声内镜全身骨扫描胸、腹部增强CT肝脏增强MRI全身骨扫描盆腔增强CT结直肠癌胸部增强CT腹部、盆腔增强CT或MRI肝转移患者）患者）CT或MRI增强CT全身骨扫描5乳腺癌腹部和颈部超声或增全身骨扫描头部增强MRI注：参考国家卫生健康委员会、中国抗癌协会、中国临床肿