输血指南解读

关于输血指南解读临床输血思路1：要不要输血？2：输什么？3：输多少？4：什么时候输？第2页,共41页，星期六，2024年，5月输血要面临3个问题1：如何更好地把握输血指征，做到合理用血。2：如何尽可能更好地提高患者携氧能力和/或凝血功能，做到成分输血，科学用血。3：如何尽可能地节约血液资源，减少不必要输血，做到安全用血。第3页,共41页，星期六，2024年，5月前言1995年美国麻醉医师学会(ASA)首次发布输血指南2006年美国麻醉医师学会(ASA)对1995版进行第一次修订并发布2000年中国国家卫生部发布我国《临床输血技术规范》（包括5个附件）

第4页,共41页，星期六，2024年，5月第5页,共41页，星期六，2024年，5月第6页,共41页，星期六，2024年，5月第7页,共41页，星期六，2024年，5月术前评估与准备术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的检查结果。术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林)，或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天，氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。

第8页,共41页，星期六，2024年，5月术前抗纤溶治疗不是常规，但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。促红细胞生成素(促红素)应该在特殊人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用，但促红素提高Hb浓度既昂贵又耗时(需几周)。入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数，但担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求，而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。术前应告知病人输血的利弊，并征求他们的意见。

第9页,共41页，星期六，2024年，5月第10页,共41页，星期六，2024年，5月

红细胞输血指征

Hb低于60g/L时应给予红细胞，尤其是急性贫血，Hb高于100g/L时则不必输用。至于Hb60~100g/L之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足时发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量，有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。Hb和Hct是输血指征的“眼睛”。第11页,共41页，星期六，2024年，5月监测和评估生命器官的氧合和灌注传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图，特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响，但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。输注由400ml全血制备的红细胞（既为2单位的红细胞悬液）一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03

第12页,共41页，星期六，2024年，5月第13页,共41页，星期六，2024年，5月

凝血障碍的处理

术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估手术野和行实验室检查；(2)血小板输注；(3)FFP输注；(4)冷沉淀输注；(5)使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂)；(6)使用重组活化Ⅶ因子(rⅦa)。这6项中既包括成分输血，又包括辅助治疗。

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1.肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图(TEG),D-二聚体(D-Dimers)和凝血酶时间(TT)。

第15页,共41页，星期六，2024年，5月第16页,共41页，星期六，2024年，5月止血过程第17页,共41页，星期六，2024年，5月正常凝血机制肝素DIC与肝脏失代尝鉴别第18页,共41页，星期六，2024年，5月第19页,共41页，星期六，2024年，5月第20页,共41页，星期六，2024年，5月2.血小板输注血小板功能正常的外科或产科病人，血小板计数如高于100×109/L不是输注血小板的指征，但大量失血时低于50×109/L就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少，血小板计数小于50×109/L的病人也可以进行。接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板计数不低，但已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者，也是输血小板的指征。

第21页,共41页，星期六，2024年，5月血小板计数在50×109~100×109/L之间是否需要治疗(包括预防性治疗)，应该根据血小板功能是否有障碍，或有进行性出血，以及出血进入闭合腔(如大脑或眼睛)的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜，以及血栓形成性血小板减少性紫癜)，预防性输注血小板不仅无效也没有指征。成人输用一个治疗量(10u)血小板，大约可提高血小板数7.5×109~10×109/L。

第22页,共41页，星期六，2024年，5月“内科输血指南”规定，血小板输注指征：1、血小板计数＞50×109/L一般不需输注

2、血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注

3、血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI（校正血小板增高指数）值。为什么呢？

（免疫因素与非免疫因素）

第23页,共41页，星期六，2024年，5月第24页,共41页，星期六，2024年，5月注：CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）×体表面积/输入血小板总数(×1011)，输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞10者为输注有效。例如，某病人输血小板前后计数分别为20、75×109/L，体表面积为1.8m2，输了一治疗量血小板总数约为2.5×1011，那么，CCI=（75-20）×1.8/2.5=39.5，因此该次输注血小板是有效的。

第25页,共41页，星期六，2024年，5月3.FFP输注指南指出，PT、INR、APTT正常不是输注FFP的指征，其使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和凝血因子缺乏:(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍；(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70ml/kg)时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗华法林治疗；(4)纠正已知的凝血因子缺乏;(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。指南强调，FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度，应防止滥用FFP扩容。FFP通常10~15ml/kg即可，紧急拮抗华法林5~8ml/kg即足。(1.新鲜与普通冰冻成分区别，如因子Ⅴ、Ⅷ？；2：血浆中凝血因子只要达到正常的30%就基本能使凝血功能正常，提示？）

第26页,共41页，星期六，2024年，5月4.冷沉淀输注出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl（国内0.8g/L，1g/L）不必输注冷沉淀。输注指征是:(1)有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80~100mg/dl者;(2)大量输血发生大量微血管出血的病人;(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原浓度在100~150mg/dl之间，应视出血情况的风险而定。患血管性血友病(vonWillebrand)的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150~250mg纤维蛋白原，每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。

第27页,共41页，星期六，2024年，5月第28页,共41页，星期六，2024年，5月5.药物治疗

大出血时，文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。第29页,共41页，星期六，2024年，5月6.重组活化Ⅶ因子(rⅦa)大量微血管出血中，有多个个案报告在标准治疗失败后，rⅦa是有效的急救药物。机制：1：组织因子依赖途径2：血小板表面依赖途径价格约：7000元/支（人民币）每次2-3支第30页,共41页，星期六，2024年，5月应记住：全血实际并不全1:输全血只能补充红细胞和血浆（包括稳定的凝血因子）2:缺少血小板和不稳定的凝血因子，而且增加血液循环负荷和副反应及各种传染病等第31页,共41页，星期六，2024年，5月输血不良反应包括

1.细菌污染:血制品的细菌污染以血小板最常见,也是输血死亡的首要原因。因为血小板在20℃~24℃室温下储存可增加细菌生长的危险。如病人在输入血小板后6小时内发热,有可能是污染的血小板引发的败血症。

第32页,共41页，星期六，2024年，5月2.输血相关性急性肺损伤(TRALI):是输血数小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应，从而导致非心源性肺水肿。TRALI是输血相关死亡第二大死亡原因，但多数病人在96小时内可以恢复。

第33页,共41页，星期六，2024年，5月3.感染性疾病是输血治疗的另一主要不良反应。输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼罗河病毒(WestNile)都可以使用核酸技术检出，但疟疾、锥虫病(Chagas)、严重急性呼吸综合征(SARS)和变异型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)还无法检测。

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4.输血反应全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应的症状，并可能将溶血反应的体征，如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因，而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见的体征(包括发热、寒战或荨麻疹)。

第35页,共41页，星期六，2024年，5月参考临床输血技术规范几点意见：①红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量第36页,共41页，星期六，2024年，5月②无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白＞60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以保证足够的氧输送。

第37页,共41页，星期六，2024年，5月③手术患者在血小板＞50×109/L时,一般不会发生出血增多．血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要．手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。

第38页,共41页，星期六，2024年，5月④只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的3