病历查询授权书哪里可以做

病历查询授权书哪里可以做合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就病历查询事项达成如下协议：第一条授权范围甲方在此明确授权乙方，代表甲方向相关医疗机构查询甲方的病历信息。乙方仅能在此授权范围内代为办理相关事宜，超出授权范围的任何事情，乙方无权代表甲方办理。第二条授权期限本授权书自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自授权书生效之日起计算。除非双方另有约定，否则本授权书有效期届满后自动失效。第三条授权事项乙方代表甲方查询的病历信息包括但不限于：住院记录、诊断证明、检验报告、手术记录、药物过敏史、既往病史等。第四条授权方式乙方应向医疗机构提供甲方的有效身份证件、本授权书及其他必要的文件，以证明乙方有权利查询甲方的病历信息。第五条保密义务乙方对在查询过程中获得的甲方病历信息予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露、透露或者公开甲方的病历信息。第六条责任承担乙方在办理病历查询过程中，如因乙方的原因导致甲方病历信息泄露、损坏或者丢失的，乙方应承担相应的法律责任。第七条争议解决本授权书签订过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第八条其他约定1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本授权书具有同等法律效力。3.本授权书自双方签字盖章之日起生效。甲方（盖章）：__________日期：__________乙方（盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方有效身份证件2.乙方授权委托书3.医疗机构提供的病历信息4.病历查询授权书5.补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.乙方超出授权范围代办事项2.乙方未能保密甲方病历信息3.乙方在办理病历查询过程中导致甲方病历信息泄露、损坏或丢失4.双方未能友好协商解决纠纷5.双方未按约定签订补充协议三、法律名词及解释：1.授权范围：乙方代表甲方查询病历信息的范围2.授权期限：授权书有效期的规定3.授权事项：乙方代表甲方查询的病历信息内容4.保密义务：乙方对甲方病历信息的保密责任5.违约行为：违反合同约定的行为6.争议解决：解决合同纠纷的方式和途径四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方提供的身份证件不齐全或不符合要求解决办法：甲方应提供有效的身份证件，确保信息真实、完整2.问题：医疗机构不配合查询病历信息解决办法：乙方应与医疗机构沟通，提供授权书及相关证明，确保查询顺利进行3.问题：乙方泄露、损坏或丢失甲方病历信息解决办法：乙方应加强信息安全管理，如有泄露等情况，及时采取补救措施，并承担相应责任4.问题：双方在纠纷解决过程中无法达成一致解决办法：按照合同约定的争议解决方式进行，必要时可寻求法律途径解决五、所有应用场景：1.甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息2.甲方授权乙方代表其查询病历