发热病例研讨演示模板

基础医学院病生教研室

发热人体结构与功能学目录第一节概述第二节病因和发病机制第三节代谢与功能的改变第四节防治的病理生理基础重点难点熟悉了解掌握发热、过热、内生致热源的概念、发热的原因和发病机制体温正负调节中枢的部位；发热激活物与内生致热源的种类；主要发热中枢正负调节介质的功能；发热的时相与分期发热时机体代谢与功能的改变及其临床意义和发热的处理原则第一节概述一、正常体温的相关概念正常体温:正常人：腋窝温度为36.0～37.4℃舌下温度为36.7～37.7℃直肠温度为36.9～37.9℃高级中枢：视前区下丘脑前部

（preopticanteriorhypothalamus,PO/AH）次级中枢：延髓、脊髓体温调节中枢正常成人体温相对恒定在37℃左右；一昼夜上下波动不超过1℃；

极端气温（严寒或酷暑）中，体温的变化也不超0.6℃大脑皮层也参与体温的行为性调节

调定点（setpoint，SP）学说：

机体根据一个设定的温度值对产热和散热过程进行调节，使体温相对稳定在设定的温度值，这个温度值称为调定点。PO/AHT>37℃体温正常散热

产热

产热

散热

调定点37℃T<37℃二、体温升高(Elevatedtemperature)

由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高。发热(Fever):发热机制图过热（hyperthermia）癫痫大发作，甲亢某些全麻药中暑，汗腺缺乏症下丘脑损伤出血，炎症产热过度散热障碍体温调节中枢功能障碍被动性体温升高体温>调定点发热和过热的比较发热过热病因有致热原无致热原发病机制调定点上移调定点无变化防治原则针对致热原物理降温体温升高调节性体温升高被动性体温升高体温升高的分类体温升高=发热第二节

病因和发病机制一、发热激活物二、内生致热原（endogenouspyrogen，EP）三、发热时的体温调节机制（一）

致热信号传入中枢（二）

中枢调节介质重置体温调定点（三）

体温调定点重置后体温的变化时相一、发热激活物发热激活物（pyrogenicactivator）是指各种能够刺激机体某些细胞产生致热性细胞因子的物质

发热激活物作用于产内生致热原细胞，使其产生和释放内生致热原(endogenouspyrogen,EP），EP作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢介质的作用下，使调定点上移，引起机体产热增加和散热减少，从而引起体温升高。发热激活物产EP细胞EP体温调定点上移

产热↑散热↓体温升高下丘脑发热激活物的种类外致热原（微生物及其产物）体内产物（非微生物发热激活物）

(Categoryofpyrogenicactivator)（一）外致热原

1.细菌（1）

革兰氏阳性细菌（2）

革兰氏阴性细菌（3）

分枝杆菌2.病毒3.真菌4.螺旋体5.疟原虫一、发热激活物葡萄球菌链球菌白喉杆菌致热成分：全菌体，外毒素可溶性外菌素致热外毒素白喉毒素(1)革兰氏阳性细菌(2)革兰氏阴性细菌大肠杆菌淋球菌致热成分：内毒素

(endotoxin,ET)主要成分为脂多糖(LPS)O-特异侧链核心多糖脂质A(LipidA):致热性和毒性的主要成分(3)分枝杆菌

（结核杆菌）全菌体及细胞壁中所含的肽聚糖、多糖和蛋白质致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素流感病毒SARSsevereacuterespiratorysyndrome2、病毒

新冠病毒致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质口腔白色念珠菌感染白色念珠菌3.真菌致热成分：代谢裂解成分和外毒素钩端螺旋体梅毒螺旋体4、螺旋体致热成分：裂殖子和疟色素间日疟原虫疟原虫的裂殖子5、疟原虫（二）体内产物1.抗原抗体复合物：2.类固醇:

如睾丸酮中间代谢产物—本胆烷醇酮。3.

体内组织的大量破坏：大手术后、X线或核辐射等。发热感染性发热由病原微生物引起非感染性发热由病原微生物以外因素引起二、内生致热原

产EP的细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。

白细胞介素-1（interleukin-1,IL-1）

肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF）

白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）干扰素（interferon,IFN）

其他白细胞介素-2（IL-2）、巨噬细胞炎症蛋白（MIP-1）、睫状神经营养因子（CNTF）、白细胞介素-8（IL-8）、内皮素（一）种类(二)内生致热原的产生和释放

单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞淋巴细胞、肿瘤细胞等。

EP的产生和释放是一个复杂的细胞信息传递和基因表达的调控过程，包括产EP细胞的激活、EP的产生和释放。产EP的细胞：LPSLBPsCD14LPS-sCD14CD14R内皮细胞经典的产EP细胞的活化方式产EP细胞的激活LPSLPS结合蛋白产EP细胞Toll样受体激活NF-κB启动基因转录,EP表达三、发热时的体温调节机制

（一）体温调节中枢

正调节中枢负调节中枢POAH（热敏神经元，冷敏神经元）等中杏仁核（medicalamygdaloidnucleus，MAN）腹中隔（ventralseptalarea，VSA）弓状核（二）EP信号进入体温调节中枢的途径（2）通过终板血管器作用于体温调节中枢

(organumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)（1）通过血脑屏障直接进入中枢（可饱和转运）（3）通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号(肝巨噬细胞周围）EP巨噬细胞巨噬细胞POAH神经元POAH神经元第三脑室视上隐窝视神经交叉毛细血管OVLT区（三）发热中枢调节介质

EP不是引起调定点上升的最终物质，可能是EP首先作用于体温中枢，引起发热中枢介质的释放，继而引起调定点的改变。

发热中枢介质：1.正调节介质:引起发热的中枢调节介质2.负调节介质:对抗体温升高的中枢调节介质。(1)前列腺素E(PGE)(2)Na+/Ca2+比值(3)环磷酸腺苷(cAMP)(4)促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)(5)一氧化氮(NO)1.正调节介质（中枢发热介质）PGE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等对许多EP引起的发热有解热作用。前列腺素E(prostaglandinE,PGE)脑内注入PGE能引起体温上升；EP引起发热时，脑脊液中PGE含量明显升高；EP在体外与下丘脑组织一起培养时能诱生PGE；▪

NaCl

脑内

发热▪

CaCl2

脑内

降温

同时，CSF中cAMP

▪降Ca2+剂（EGTA）脑内发热

同时，CSF中cAMP实验表明：EP下丘脑Na+/Ca2+cAMP调定点可能是多种致热原引起发热的重要途径。Na+/Ca2+比值环磷酸腺苷（cAMP）外源性cAMP注入动物脑内能迅速引起体温上升在EP等引起的发热时，脑脊液中cAMP含量明显升高，且与发热效应呈明显正相关，但过热时cAMP含量无明显变化；EP等引起的双相热期间，脑脊液及下丘脑中的cAMP含量与体温呈同步性双相变化。cAMP被认为是重要的发热介质的主要依据有：外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂(减少cAMP分解）增强，或被磷酸二酯酶激活剂（加速cAMP分解）减弱；▪中枢注入CRH

脑温，结肠温度；▪

IL-1，IL-6可使离体、在体下丘脑释放CRH；▪

IL-1，IL-6引起的发热，可被CRH受体拮抗剂或抗体阻断。▪在发热动物的脑室内注射CRH使已升高的体温下降促肾上腺皮质激素释放激素

(corticotropinreleasinghormone，CRH)

一种新型的神经递质，广泛分布于中枢神经系统。一氧化氮(nitricoxide，NO)

通过作用于PO/AH、OVLT等部位，介导发

热时的体温升高；通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致

产热增加；抑制发热时负调节介质的合成和释放2.负调节介质（内生致冷原）发热时体温极少超过41℃，即使大大增加致热原的剂量也难超过此限，表明体内必然存在自我限制发热的因素。负调节介质包括：精氨酸加压素(AVP)、黑素细胞刺激素(α-MSH)、脂联蛋白A1(annexinA1)

白细胞介素-10它们的存在可限制体温升高或使体温降低。

精氨酸加压素（argininevasopressin,AVP）

▪脑内注射AVP

解热▪不同的环境温度，解热作用对体温调节的效应器产生不同的影响▪降低AVP

增强致热原的致热效应黑素细胞刺激素（

-melanocyte-stimulatinghormone,

-MSH）▪EP性发热时，脑内

-MSH含量增高▪EP发热时，在脑室中隔区注入

-MSH解热▪阻断

-MSH，再给IL-1致热发热高度明显增加，时间延长▪解热作用与增强散热有关

脂联蛋白A1（annexinA1)

一种钙依赖性磷脂结合蛋白，体内分布广泛，

主要存在脑、肺等器官。糖皮质激素解热依赖脑内脂联蛋白－1的释放。给大鼠中枢内注射脂联蛋白－1，可明显抑制EP

的发热效应。

白细胞介素-10（interleukin-10,IL-10)

主要由T淋巴细胞产生。IL-10能够抑制活化的T细胞产生细胞因子。IL-10能抑制LPS诱导的各种动物的发热反应。体温调节中枢+:POAH－:MAN

VSA

＋调节介质PGENa+/Ca2+cAMP/CRHNO＋/-调节介质:CRH－调节介质AVPα-MSHAnnexinA1IL-10(1).发热激活物(2).产EP细胞EP

（3）.调定点

(N=37℃

，成为冷刺激

)

骨骼肌紧张、寒战

皮肤血管收缩（4）.产热(4).散热

体温

[升温反应]发热的发病学原理（致热信号传入途径：血脑屏障/OVLT/迷走N）(运动N)(交感N)代谢四、体温调节的方式及发热的时相调定点理论：体温调节=恒温器的调节体温调节体温偏离温度感受器控制系统效应器调控

调定点【体温调节机构针对其调控体温】把中心温度维持到与调定点相适应的水平

热限(febrileceiling)

发热(非过热)时，体温升高很少超过41℃，通常达不到42℃，这种发热时体温上升的高度被限制在一定范围内的现象称为热限(febrileceiling)。热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温无限上升而危及生命具有极其重要的意义。发热的时相和特点⒈体温上升期

⒉高温持续期（高峰期、稽留期）

⒊体温下降期（退热期）

交感神经（+）运动神经（+）皮肤血管收缩，血流减少皮温降低，散热减少骨骼肌紧张、寒战，物质代谢加强产热增加产热大于散热中心体温升高1.体温上升期⑴体温逐渐或迅速升高⑵原因及热代谢特点：调定点上移，中枢发出指令发冷或畏寒鸡皮疙瘩2.高温持续期体温升高到与SP相适应,在此高水平上波动热代谢特点及症状体征产热与散热均高于正常，二者基本平衡。由于温度升高，冷刺激解除，寒战停止，并出现散热反应。皮肤血管较为扩张，血流增多皮温升高有酷热感水分蒸发加强皮肤、口唇较为干燥3.体温下降期体温：SP、T恢复正常。热代谢特点：

激活物、EP及发热介质消除

SP正常

血温高于SP

POAH的温敏神经元发放频率增加

交感神经(-)

皮肤血管扩张

血温高

发汗中枢(+)

散热大于产热

体温下降

及时补充水分，防止大量出汗导致脱水

发热时相及其热代谢特点：１.体温上升期产热

散热２.高温持续期产热

散热３.体温下降期产热

散热常见的热型第三节

代谢与功能的改变一、物质代谢的改变糖代谢：糖分解代谢↑，糖原贮备↓，乳酸↑脂肪代谢：脂肪分解↑，脂肪贮备↓，酮症、消瘦蛋白质代谢：蛋白质分解↑，负氮平衡维生素代谢:

消耗增多；特别是维生素B和C。水、电解质代谢:体温上升期:尿量明显减少。高热持续期:皮肤、呼吸道水分蒸发。 体温下降期:尿量恢复、大量出汗。二、生理功能的改变2.循环系统：HR↑（T↑1℃→HR↑18次/min)

BP:体温上升期略有升高；高峰期和退热期轻度下降

1.中枢神经系统：烦躁、谵语、幻觉

小儿高热易出现热惊厥3.呼吸系统：呼吸深快4.消化系统：消化液分泌↓，酶活性↓三、防御功能的改变(一)对机体抗感染能力的影响抗感染能力增强适当发热使免疫细胞功能和白细胞吞噬活性增强。EP使循环内铁的水平降低，从而使微生物的生长受到抑制。高温可将热敏感病原微生物灭活。抗感染能力减弱过度高热降低免疫细胞的功能，抑制NK细胞活性；抑制多核白细胞和巨噬细胞趋向性和吞噬功能。(二)对肿瘤细胞的影响EP具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用，同时肿瘤细胞难以耐受高热，因此，发热疗法已用于肿瘤的治疗中。(三)急性期反应(acutephaseresponse)

机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应。包括：急性期蛋白合成增多;

血浆微量元素浓度的改变;

白细胞计数的改变。发热对机体的利弊：利：有利于机体抵抗感染，清除对机体有害的致病因素弊：增大组织消耗，增加器官负担;高热易致代谢旺盛的器官受损;高热易致畸形;使身体不适，甚至功能障碍发热有利有弊，但如何看待发热的利弊，长期以来不但在理论上存在着争议，在医疗实践中更是一个看似简单，但实际上却常常颇难应对的两难问题。第四节

防治的病理生理基础治疗原发病一般性发热的处理：补充足够的营养物质、维生素和水。对于不过高的发热(＜40℃)，又不伴有其他严重疾病者，可不急于解热，由于发热能增强机体的某些防御功能，还是疾病的信号，过早解热会掩盖病情，延误原发病的诊断。必须及时解热的病例1．高热（>40℃）病例2．心脏病患者3．妊娠期妇女4.解热措施（1）药物：水杨酸类，类固醇，中草药（2）物理降温本章小结发热是指当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高，超过正常体温的0.5℃发热的原因很多，发生机制比较复杂，通常发热是由发热激活物作用于机体，激活产生内生致热原细胞产生和释放内生致热原，后者经过后续环节引起体温调定点的上移，外周组织器官产热增加，散热减少，体温升高与调定点水平相适应发热组织器官代谢与功能的改变

稽留热稽留热:多为高热，体温持续在39～40℃上下达数日或数周，24小时内波动范围不超过1℃，主要见于大叶性肺炎，伤寒的发热极期等。

驰张热驰张热：亦为高热，但波动范围较大，24小时内体温相差达2℃以上，体温低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、严重结核病或化脓性疾患等。间歇热：体温骤然升至39℃以上，经若干小时后降至正常，间歇数小时或数日后又突然上升，如此反复多次，见于疟疾等。

间歇热

波状热波状热：体温逐渐升高达39℃或更高，数日后逐渐下降至低热或正常水平，如此反复多次，体温曲线呈波浪型，见于布氏杆菌感染等。

回归热回归热：体温骤升达39℃以上，数日后又骤然下降至正常水平，发热期预无热期有规则地交替出现，见于回归热，何杰金氏病等。

不规则归热不规则归热：发热无规律，见于结核病、支气管肺炎、感染性心内膜炎或癌肿等引起的发热。发热概念：机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热(fever）。正常体温和生理变化正常人体温相对恒定在36~37℃正常体温在不同的个体间稍有差异，并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有差异。

一般上午稍低，下午稍高，一日间体温波动不>10C，否则也属异常。当体温升高，P增加。发生机制

1.

致热源性发热是主要原因，

外源性和内源性两大类。（1）外源性致热源：

产生并释放内源性致热源微生物病原体及其产物炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物中性嗜酸性粒细胞单核-吞噬细胞系统

发生机制

（2）内源性致热源血-脑屏障体温调节中枢

交感神经皮肤血管及竖毛肌收缩

散热运动神经骨骼肌紧张性增高或寒战

产热

白细胞介素肿瘤坏死因子干扰素发热发生机制2.非致热源性发热：①体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等；③引起散热减少的疾病，如心力衰竭、广泛性皮肤病等。病因

1.感染性发热(infectivefever)

各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起发热。2.非感染性发热（noninfectivefever）：

无菌性坏死物质吸收；抗原抗体反应；

内分泌与代谢障碍；

皮肤散热减少；体温调节功能失常；自主神经功能紊乱

临床表现

（一）分度：以口腔温度为标准1．低热37.3℃~38℃2．中度发热38.1℃~39℃3．高热39.1℃~41℃4．超高热41℃以上提示：腋温＜口腔温度0.2~0.4℃

肛温＞口腔温度0.3~0.5℃（二）发热的临床过程与特点

：体温上升期：产热＞散热

皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升

骤升型：体温