手术室管理制度

手术室管理制度一、手术室工作制度1．手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则，执行手术室各项规章制度和职责，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。2．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械、药品未经护士长同意一律不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。3．手术室内应有无菌物品存放柜，放置有序，每周进行灭菌处理，标明物品种类及消毒日期，消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。4．手术前后必须详细清点手术器械、敷料等数目。使用手术包前应查对灭菌有效日期及灭菌标准，灭菌物品有效期7天。手术完毕后及时清除污物，洗刷地面，清洗手术器械、手套、敷料，消毒手术室。5．冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器，用过后进行消毒灭菌，一次性物品消毒后毁形处理。6．每日手术前用消毒液擦洗床面、台面、灯具及地面。7．手术室应每周彻底清扫一次，定期作细菌培养（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。8．手术室对施行手术的人员应作详细登记，做好统计工作。9．手术室内禁放各类私人物品，如茶杯，书报等。10．受术者进入手术室前应更换清洁鞋，并核对姓名、年龄、手术名称、部位等，防止差错。11．凡与手术无关人员不能随意进入手术室，如确实需进入参观、学习人员，应经手术室负责人同意后方可进入，听从手术室人员安排，不得影响手术人员的工作。二、手术室管理制度1．手术室护士在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风，刻苦耐劳的敬业精神和较强的反应能力及责任心。2．建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度，每天空气消毒2次，每月空气细菌培养1次，每日术毕清洁、消毒手术间。3．严格执行各项规章制度和岗位职责及参观制度，严格执行各项无菌技术操作规程，严格区分无菌手术间及感染手术间，标识明显。4．严格执行查对和交接班制度，特别是手术部位的核实，器械、敷料及一切用品数量的清点和完整性的核对。输血必须经2人核对后方可执行，按要求写好手术护理纪录，防止差错事故发生。5．严密观察病情，注意安全护理，防止因护理不当引起的压伤、烫伤、电灼伤和坠床等。6．准确及时留送病理标本并登记。7．做好手术器械保管、维修、清点工作，建立登记制度，对贵重仪器要求专人保管和清洗、消毒、包装。8．急救器械和药物按要求定位放置，每班清点，保持性能良好，护士能熟练掌握使用方法和操作程序。9．消毒物品与未消毒物品分别放置，标志要明确、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后规范放置。三、手术室接送病人制度1．根据患者手术时间核对病室、床号、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。2．检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、更换衣服、患者签字。3．检查手术所需用物是否准备齐全，如病历、X光片、特殊用药，并带入手术室。4．接台手术提前30分钟电话通知有关科室作准备，待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。5．手术结束后将患者随同病房用物送回病房，并与病房护士当面交接，普通手术由巡回护士、护工一起护送患者，全麻或危重病人应由术者及麻醉师随同护送。6．接送病人时注意病人安全，若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，并与主刀医生联系，待完善术前准备后由病房护送至手术室。四、无菌操作制度1．在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2．执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3．夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4．进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌物品。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。5．无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6．无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7．无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8．无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9．消毒物品（如呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。10．治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期（如1个月）进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11．无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的1／2～1／3，消毒液每周更换2次。12．输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为污染性医疗垃圾单独收集。13．抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。14．各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。五、手术室消毒隔离制度1．医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2．诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3．无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。4．病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5．换下的污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。6．有严重感染的手术病人的被服等物品应单独安置。7．病人出院、转科或死亡后必须做好床单元终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。8．凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要及时处理。9．传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。10．无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。11．各门诊、病区等工作场所医务人员下班前，均应进行手等部位清洁和消毒。12．一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。六、手术室消毒药械的管理制度1．医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。2．医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的企业资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3．医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。4．设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5．医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、配制人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。6．科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7．使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。七、手术室一次性使用无菌医疗用品管理制度1．医院购入的一次性无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品。2．各科所用的一次性无菌医疗用品必须统一由采购部采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。3．医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。4．各科使用的一次性无菌医疗用品或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。5．设备科要建立一次性无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。6．设备科应设置一次性无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。7．一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地≥20～25cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。8．临床使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效，产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染科和采购部门报告。9．使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和采购部。10．医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染科，不得自行做退、换货处理。11．使用后的一次性医疗用品必须按照机构《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。八、手术室参观制度1．凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意。2．参观者需遵守手术室的各项规章制度。3．参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入。4．参观者只可参观指定的手术，不得任意进入其他手术间。5．参观者应遵守无菌原则，距离手术区域33.3cm以上。6．参观者离开手术间前应将参观用物归原。7．凡是直系亲属手术，一律不准参观。8．参观人员必须严格控制人数，为每台2～3人。9．除机构人员能上台手术外，其余（包括国内专家）人员一律需医院领导批准，方可进入手术室。九、手术室的安全制度1．按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。2．接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧。术中放置体位符合人体各部位的生理功能。术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。3．术中用药要严格三查七对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。4．剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用时进行登记。5．易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。6．值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。7．专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车，安全运输患者。8．如发生意外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。十、手术后重症监护治疗制度（一）收治范围重症监测室属一级监测治疗性质，其主要任务为术后监测治疗，亦收治外科系统其他需严密监测治疗的病人。1．胸外大手术及体外循环手术的病人；2．颅内大手术病人；3．其他大手术或手术时间过长、术中病情变化较剧（包括出现循环聚停）而需求后严密监测治疗者；4．一般手术但病人有严重心、肺、肝、肾等并发症，而需术后严密监测治疗的病人；5．危重的急症手术病人；6．外科系统新开展的重大手术，确需在本室条件下予以严密监测治疗的病人。（二）收治程序1．凡属前述择期性大手术或病人有严重并发症，由原病室医师在送手术通知单前直接与本病室住院医师或值班医师联系，以便做好病床安排，如果确实无床位，请原主管医师考虑：（1）调整手术日期；（2）术后是否可以不入本室，仍按期手术，对已联系好的病人，请在送手术通知单时注明“术后入ICU”。2．凡由于术中的原因或危重的急症手术而需入本室监测治疗者，由麻醉者（包括指导医师，必要时征求咨询医师意见）与术者共同商定后，由术者负责通知。3．凡进入本室行手术监测治疗者，参加手术的主管医师及麻醉医师与本病室的医师做好交接班。病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师共管。共管的办法是：由原主管医师与监测室医师共同开出第一次医嘱。监测治疗室医师根据病人具体情况进行监测和治疗，原主管医师每日至少应在上下午去访视和检查病人各一次，了解术后情况，及时提出处理意见。4．遵守各项规章制度，对各种记录表格的填写，要求做到及时、准确、项目完整、字迹工整。5．仪器设备及药物等由专人负责，保持备用状态。6．由于本室的工作性质及病床限制，病人在本室接受监测治疗的时间一般最长不超过72小时，一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定即应转回原病室（或病室监护室），继续观察治疗，具体转出时间由本室主治医生与原主管医师协商决定后，由原主管医师通知原病室好接收病人的准备工作，并按时接回病人。十一、手术安全核查制度1．手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2．本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3．手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4．手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共