办理查询病历的授权委托书

办理查询病历的授权委托书合同编号：__________授权委托书1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：__________________5.电子邮箱：__________________1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：__________________5.电子邮箱：__________________鉴于：1.甲方为办理查询病历事宜，需授权乙方代表甲方进行相关操作；2.乙方愿意接受甲方的委托，代表甲方办理查询病历事宜。为确保双方合法权益，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：一、授权范围1.乙方代表甲方向相关医疗机构办理查询病历事宜；2.乙方有权获取甲方病历资料，并用于授权范围内的查询；3.乙方在授权范围内行使权利时，应遵循相关法律法规和医疗机构的规定。二、授权期限本委托书的授权期限为______年，自双方签订之日起计算。除非双方提前终止本委托书，否则授权期限自动续约______年。三、授权事项1.乙方有权代表甲方查询、复印、获取病历资料；2.乙方有权代表甲方办理与病历相关的其他事宜。四、乙方的义务1.乙方在授权范围内行使权利时，应保证病历资料的真实性、准确性和完整性；2.乙方应妥善保管甲方的病历资料，不得泄露、转让或用于其他用途；3.乙方在授权期限内行使权利，应遵循相关法律法规和医疗机构的规定。五、双方的权益保障1.甲方有权随时解除本委托书，解除方式为书面通知乙方；2.乙方在授权期限内未按约定行使权利，甲方有权要求乙方承担违约责任；3.乙方在授权范围内行使权利，如发生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份；2.本委托书的修改、补充必须采用书面形式，经甲乙双方签字盖章生效；3.本委托书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________甲方代表（签名）：______________乙方代表（签名）：______________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.授权委托书正本2.授权委托书副本3.医疗机构查询病历证明4.授权人身份证明5.被授权人身份证明6.授权范围确认函7.授权期限确认函8.权利保障确认函9.违约行为确认函10.争议解决确认函二、违约行为及认定：1.乙方未在授权范围内行使权利2.乙方泄露、转让或用于其他用途甲方的病历资料3.乙方未遵循相关法律法规和医疗机构的规定行使权利4.甲方未按约定解除委托书5.甲方未按约定提供必要协助和信息6.甲方未按约定支付相关费用7.双方未按约定协商解决纠纷三、法律名词及解释：1.授权方：指办理查询病历事宜的一方，具有权利委托乙方代表其行使权利。2.被授权方：指接受甲方委托，代表甲方办理查询病历事宜的一方。3.授权范围：指乙方代表甲方办理查询病历事宜的权利范围。4.授权期限：指本委托书有效期限，自双方签订之日起计算。5.病历资料：指与甲方健康状况相关的医疗记录和信息。6.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务或履行义务不符合约定。7.争议解决：指双方在合同履行过程中发生的纠纷通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式予以解决。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在授权范围内行使权利时，遇到医疗机构拒绝提供病历资料。解决办法：乙方应向医疗机构说明授权委托书的有效性和相关法律规定，要求医疗机构配合提供病历资料。2.问题：乙方在授权期限内未按约定行使权利。解决办法：甲方有权书面通知乙方解除委托书，并要求乙方承担违约责任。3.问题：乙方泄露、转让或用于其他用途甲方的病历资料。解决办法：甲方有权要求乙方立即停止侵权行为，并承担相应的法律责任。4.问题：双方在授权期限内发生纠纷。解决办法：双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方为办理查询病历事宜，需要授权乙方代表其行使相关权利。2.乙方愿意接受甲方的委托，代表甲方办理查询病历事宜。3.