呼吸内科护理疑难病例讨论(精制手工图文)

一例重症肺炎合并酮症酸中毒汇报人：xx

患者的病例讨论目

录01病例简介02转入查体03患者诊断04感染指标及治疗药物方案05治疗结果06问题、讨论01病例简介主诉家属诉患者于6天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，5天前出现呼吸反应差，液间上述症状仍无明显好转。基本信息刘某，男，43岁，广东人，住院号：xxx

身高：175cm,

体

重

73kg,2019-11-27

于院外转入ICU患者基本信息及主诉患者六天前感冒后气短，有点咳嗽，痰黄，发热。他五天前来电反应差，晚上以上症状仍无明显改善。于是到xx市第三人民医院急诊科就诊，考虑为酮症酸中毒，双侧重

症肺炎，部分炎症实变。转入我院ICU继续治疗。既往史发现”糖尿病“4年，未

予正规治疗，否认”高血压、冠心病“病史。个人史有长期酗酒习惯，近一周

未喝酒，家族史无特殊现病史02转入查体心界不大，心率88次/

分，律齐，未闻及病理

性杂音肝脾肋下未及肝区无叩击痛脊柱四肢无畸形，生理反

射存，病理反射未引出生理反射存在病理反射未引出双侧胸廓对称，双肺呼吸

音粗，可闻及湿性啰音腹软，未及包块，无压痛，无反跳痛移动性浊音(-),肠鸣音

存肝区无叩击痛，双肾

区无叩击痛，双下肢无浮肿。T38.3℃P

88次/分R

18次/分BP110/77mmHg发育正常，营养中等双侧瞳孔等圆等大，转入查体11.23(院外)静脉血细胞分析：白细胞23.6*10^9/L个，中性粒细胞比率80.5%个，CRP121.99mg/L

个血糖23mmol/L个，血气分析pH:7.12↓胸部CT、肺动脉CTPA提示：1、双侧重症肺炎并部分炎性实变，2、左侧

少量胸腔积液，3、未见肺栓塞征象。化验结果03患者诊断诊断计划21.

完善相关检查，如三大

常规检查、心脏彩超、

心功能、胸腹水、下肢

血管B超检查、血尿痰

培养、药敏等检查。2.

暂时给予机械通气、

亚胺培南西司他丁、万

古抗感染、化痰、护胃

、营养支持等对症治疗1、重症肺炎2、酮症酸中毒3、糖尿病主要问题3控制肺部感染诊断患者诊断04感染指标及治疗药物方案转入天数血常规最高

PCTng/ml体温

C反应蛋白mg/L℃病原学结果胸片结果抗感染药物治疗方

备注案D1WBC:10.6*10^9/L

N%:68PCT:0.25相关病原学结果阴性两肺多发浸出，

考虑炎症可能

大，右侧少量

胸腔积液亚胺培南西司他丁(1g

q8h)+万古霉素(50万单位q8h)D2WBC:12.7*10^9/L

N%:71.739.9万古霉素浓度

：3.34ug/mlD3WBC:10.0*10^9/L

N%:60.438.7PCT:0.06C反应：59.3两肺多发浸出，

右肺病灶较前

增多，左肺病

灶较前减少D4WBC:9.02*10^9/L

N%:62.438.5亚胺培南西司他丁(1g

q8h)+利奈

唑胺(0.6gq12h)+伏立康唑(200mgq12h)万古霉素浓度

：5.25ug/mlD5WBC:12.2*10^9/L

N%:74.437.5PCT:0.08感染指标及治疗药物方案转

入

天

数血常规最高体温℃PCTng/mlC反应蛋白mg/L病

原

学

结

果

胸

片

结

果

抗

感

染

药

物

治

疗

方

案

备注D6WBC:11.3*10^9/LN%:69.538.0D6:病原学

检查回报：

巨细胞病毒PP65抗原阳性两下肺野

浸出较前

减少亚胺培南西司他丁(1gq8h)+利奈唑胺(0.6gq12h)+伏立康唑(200mgq12h)+更昔洛韦(0.25gq12h)D7WBC:11.8*10^9/LN%:72.1无发热D8WBC:10.0*10^9/LN%:74.6无发热PCT:0.06C反应：28.8伏立康唑

浓度：0.94ug/mID9WBC:8.4*10^9/LN%:65.9无发热C反应：12.5两下肺散

在多发炎症，以中

下肺为著哌拉西林他唑巴坦(4.5gq6h(0.6gq12h)+伏立康唑(200mgq12h)+更昔洛韦(0.25g

q12h)D10WBC:8.6*10^9/LN%:68无发热给予转出感染指标及治疗药物方案丙泊酚注射液盐酸右美托咪定注射液(因患者出现躁动，2017.11.29更改

镇静剂医生考虑是镇静剂的原因)马来酸咪达唑仑注射液镇静镇痛方面药物治疗血糖控制方面重组人胰岛素注射液其他药物治疗方案盐酸氨溴索注射液注射用泮托拉唑钠法莫替丁片化痰护胃方面营养支持方面肠内营养乳剂(TPF-D)肠内营养乳剂TPF-F肠外营养(

给以肠外营养，考虑患者胃潴留吸收差，营养供给差不利于酮体

排除药物治疗其他药物治疗方案转入天数「-谷氨谷氨转氨总胆红素血肌酐酰转肽酶酶U/L

umol/L

umol/L

U/L尿酮体mmol/L血糖mmol/L血气分析

pH(测定)D157.234.62.24812+11.837.384D2611+9.177.445D354.436.12.32693.97.687.47D4721+7.997.525D5721+8.107.524D643.632.211.81+7.459D7651+7.767.438D844.925.39.0631+9.997.443D9611+6.047.419D1010.557.442肝肾功能及其他相关指标05治疗结果1.感染方面，治疗期间未出现阳性病原学结果。感染治疗逐步改善，感染得到控制。2.血糖：给予胰岛素微泵控制血糖，尽量将血糖控制在8-10mmol/I之间。治疗期间血糖控制基本合理。

但尿酮仍呈阳性。3.治疗第10天，患者病情好转，转入普通病房继续治疗。安全性方面治疗期间，患者肝肾功能正常，但因使用非苯二氮卓类镇静药而出现烦躁不安，停药后恢复正常，未发生其他药物相关不良反应。疗效方面治疗结果06问题、讨论问题1、酮症酸中毒发病机制及处理?问题2、抗感染方案是否合理?问题3、

ICU常用镇静药物及使用注意事项?问题、讨论答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)

是糖尿病的急性并发症。这是由于血糖急剧升高导致胰岛素严重缺乏而引起的酸中毒。简单来说，如果没有足够的胰岛素，身体就会开始分解脂肪以获得

能量，从而产生酮体。

正常情况下，酮体通过肾脏随尿液排出体外。

在

DKA中，酮体产生得太快，肝脏和肾脏没有时间消耗它们。酮体储存在血液中，导致血液呈酸性。它是人类在饥饿状态下的重要能量来源。问题1:酮症酸中毒发病机制及处理?问题、讨论答：根据《中国高血糖危象诊治指南》(2012),DKA

的治疗原则是：尽快

补液恢复血容量，纠正脱水，降低血糖，纠正电解质和酸碱失衡，积极寻找和消除诱因，预防并发症，降低死亡率。主要治疗方法包括

:补液、胰岛素、钾、碱、磷酸盐治疗。给病人补充人血白蛋白，胰岛素控制血糖，10%氯化钾补钾，二磷酸果糖补磷。当DKA患者的血浆葡萄糖达到11.1mmol/L时，可减少胰岛素输入，此

时应补充葡萄糖进行静脉补液。

之后，需要调整胰岛素给药速度和

葡萄糖浓度，以将血糖水平维持在8.3和11.1mmol/L(DKA)

之间，以

及DKA患者的血酮。转院后第7天，患者血糖7.76mmol/L,出现胃潴留。考虑到胃肠功能

较差，给予肠内营养的患者吸收较差，故调整为肠外营养。低血糖不

利于酮体的消除。问题1:酮症酸中毒发病机制及处理?问题、讨论答：患者2017年11月21日首次入院外医院时，感染指标较严重，为社区获

得性重症肺炎。转院时体温39.9℃,白细胞10.6*10^9/L。

胸

部X光

检查显示双肺有多处浸润。,无病因学依据。根据《中国急重症

肺炎临床实践专家共识》(2016年),重症肺炎患者应立即给予适当

的经验性初始抗生素治疗。当无法确定重症肺炎的致病菌时，建议

使用广谱抗生素治疗。通常建议进行经验性初始治疗，使用药物组

合来覆盖可能的致病菌。因此，最初给予亚胺培南和西司他丁覆盖

杆菌和万古霉素覆盖球菌是合理的。问题2抗感染方案是否合理?问题、讨论答

：治疗第四天，考虑到万古霉素血药浓度低，利奈唑胺改为抗球菌。病人的血气分析显示氧合比以前低了。考虑到患者真菌感染的高危因素，加用伏立康唑进行抗真菌治疗。根据《重症患者侵袭性真菌感染诊治指南(2007)》,ICU

患者发生IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危重，病情复杂；(2)广泛应用有创监测和治疗方法；(3)广谱抗菌药物的应用；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；(5)糖皮质激素和免疫抑制剂广泛应用于临床；(6)器官移植广泛开展；(7)肿瘤形成、治疗/放射疗法、HIV

感染等。导致患者免疫功能低下；(8)随着ICU诊疗水平的不断提高，重症患者在Icu的生存时间和住院时间延长。患者符合(1)、(3)、(4),可经验性使用抗真菌药物，根据病原学结果和感染指标进行调整。问题2抗感染方案是否合理?问题、讨论答：治疗第6天病原学检查报告巨细胞病毒PP65抗原阳性，加用更昔洛韦抗病毒治疗是合理的。治疗第9天，患者感染指标较治疗前有所改善，且未出现细菌病原学结果。因此，治疗逐渐降级，停用亚胺培南-西司他丁，并使用哌拉西林-他唑巴坦4.5g

q6h。

从抗菌

谱考虑，哌拉西林他唑巴坦比亚胺培南西司他丁窄，品种合

理，但抗菌强度比以前有所增加，因此用药频率不合理。经过积极治疗，患者感染指标逐渐好转，伏立康唑血药浓度在治疗范围内，未出现抗感染药物相关不良反应。抗感染方案基本合理。问题2抗感染方案是否合理?问题、讨论答：常用镇静药物：苯二氮卓类：咪达唑仑非苯二氮卓类：丙泊酚、右美托咪定咪达唑仑：易在体内蓄积，肥胖患者较瘦者更易蓄积，其持续作用时间延长的风险更高。低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。问题3ICU常用镇静药物及使用注意事

项?问题、讨论答：丙泊酚：

见效快，醒得快间断输注丙泊酚可能引起剂量依赖性和输注速率依赖性低血压，因此需要持续输注。大剂

量长期输注可引起代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭等严

重并发症，这就是丙泊酚输注综合征。

外周静脉给药容易

引起疼痛。癫痫患者使用本品时有惊厥的危险。右美托咪定：最常见的不良反应是低血压、心动过缓和口干。其对心率和血压的影响大于咪达唑仑，对休克和血流动力学

不稳定的患者慎用。问题3ICU常用镇静药物及使用注意事

项?问题、讨论以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈◆直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。265◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10

秒钟以上20次/组，2-3组/天。