妊娠期高血压患者的麻醉管理

妊娠期高血压患者的麻醉管理汇报人：1病例一

患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显啰音，入室血压为180／120mmHg，SPO290％，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297％。在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO283％～86％，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静推，地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91％，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80％，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。病例二

患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53×109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150／120mmHg，SPO296％，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，同时产科医师在局麻下切皮，待婴儿取出后给予顺式阿曲库铵20mg，舒芬太尼20ug，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。“妊高症”——产科麻醉所不能回避的“钢锯岭战役”01妊高症与先兆子痫02病理生理机制03麻醉的相关问题042016年ASA产科麻醉指南1妊娠期高血压定义与分类抖音微信妊娠期高血压定义

是一种多器官疾病，特点是多发于妊娠20周以后，其病因不明，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。产妇发病率约为8%。是产科母亲死亡的主要原因。病因不明，多种学说（子宫、胎盘缺血缺氧学说；肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说；免疫学说；DIC学说以及其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说）。

大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足(正常情况下即非先兆子痫者，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加；而在先兆子痫,血栓素的作用占优势）。妊娠期高血压分类妊娠期高血压子痫前期

轻度

重度子痫HELLP综合征慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压临床表现≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。妊娠期高血压分类妊娠期高血压子痫前期

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重度子痫HELLP综合征慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压临床表现BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。妊娠期高血压分类妊娠期高血压子痫前期

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重度子痫HELLP综合征慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压临床表现BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。妊娠期高血压分类妊娠期高血压子痫前期

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重度子痫HELLP综合征慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释妊娠期高血压分类妊娠期高血压子痫前期

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重度子痫HELLP综合征慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。妊娠期高血压分类妊娠期高血压子痫前期

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重度子痫HELLP综合征慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。2妊娠期高血压病理生理机制基本病理变化：全身小动脉的痉挛

外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通透性增加全身小动脉的痉挛蛋白尿肾小球滤过率下降水肿肾血流量降低肾小管重吸收增加多器官功能障碍01心血管系统02呼吸系统03肝脏04肾脏05凝血系统06神经系统1.在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.2.尽管充盈压正常,而且身体总含水量增加(全身水肿).但血管内容量仍然减少(在严重PIH，30-40%).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程.

3.先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低.心血管系统气道水肿;应用较小的气管导管(6.5)

肺水肿危险增加;70%发生在产后呼吸系统右上腹疼痛严重重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、periportal出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30%)约20%严重先兆子痫发生HELLP综合征肝脏肾血流&GFR下降由于血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿小球毛细血管内皮肿胀、内皮蛋白沉积产后肾功能迅速恢复肾脏全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见,但仅10%不到病人血小板计数<100,000.可发生DIC,特别是伴有胎盘剥脱时凝血过程症状:头痛，视觉改变，抽搐.“头痛”：组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化；高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。“视觉改变”：小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。“抽搐”：可发生子痫性（非神经源性的）抽搐。神经系统3妊娠期高血压麻醉的相关问题“镇静”AND“分娩”经典的产科处理麻醉处理原则01解痉02降压03镇静04合理扩容05必要利尿首选“硫酸镁”—作用机理：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。—用法用量：静脉给药，首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25％硫酸镁60ml加于10％葡萄糖液1000ml中静脉滴注。（滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量15～20克）—特别注意：“镁离子中毒”（血清镁离子浓度超过3mmol）表现（4个）：膝反射减退或消失（最早出现）；尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。—对症处理：10%的葡萄糖酸钙10ml静推。解痉减少肺水肿或脑出血的发生最近研究显示，收缩压的降低可以减少子痫的发生54%发生脑出血的产妇死亡,均有收缩压>155mmHg,仅12%舒张压>105mmHg.必要时使用有创监测—特别注意：“硝苯地平”可以使用,但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压；—特别注意：对于难以控制的高血压:可以使用“硝酸甘油”或“硝普钠”。但硝普钠用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒，通常需要有创动脉压监测。—特别注意：ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用。降压苯二氮卓类（安定、咪达唑仑），丙泊酚、右美托咪定注射液……镇静原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿（14字方针）指征：血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血浆粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌症：心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。常用药物：全血、血浆、白蛋白、平衡液及低右。合理扩容如需利尿，何时“必要”？—过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。药物：速尿、甘露醇等。必要利尿4妊娠期高血压2016年ASA产科麻醉指南2016年ASA产科麻醉指南1、预防误吸行择期手术的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时，2h内禁止摄入清亮液体（摄入的液体种类较液体容量更有意义）。2、无痛分娩配备处理紧急出血的物品，包括大口径静脉输液管、加温的液体、库存血、液体加压装置和自动输液装置。注意保持体温。紧急情况下，输注与产妇血型一致的血液或O型血；若库存血不足，或病人拒绝输注库存血，则输注自体回收血。2016年ASA产科麻醉指南3、剖宫产术的麻醉子宫持续左倾位；椎管内麻醉（使用笔尖式脊麻穿刺针）优于全身麻醉。静脉液体预充或补液与麻醉同时进行均能减少剖宫产术脊麻后产妇低血压的发生（无需为补液至相应的液体容量而推迟脊麻的操作）。若产妇无心动过缓，推荐使用去氧肾上腺素，改善胎儿酸碱平衡状态。椎管内注入阿片类药物优于间断静脉注射阿片类药物。2016年ASA产科麻醉指南4、紧急出血配备处理紧急出血的物品，包括大口径静脉输液管、加温的液体、库存血、液体加压装置和自动输液装置。注意保持体温。紧急情况下，输注与产妇血型一致的血液或O型血；若库存血不足，或病人拒绝输注库存血，则输注自体回收血。2016年ASA产科麻醉指南5、紧急气道椎管内麻醉前准备基本的气道设备（特别注意声门上的气道设备）及相关的药物。气管插管失败后，面罩加压给氧并按压环状软骨或使用声门上气道设备（如喉罩、插管型喉罩和喉通气管）维持通气；通气失败或不能唤醒病人时切开气道。2016年ASA产科麻醉指南6、心肺复临产分娩室应准备基础生命支持和高级生命支持相关设备。若心跳骤停，启动标准复苏程序；持续保持子宫左倾体位；若母体4分钟内未恢复有效循环，即刻行剖宫产术。5妊娠期高血压结论妊娠期高血压结论先兆子痫是妊娠期严重的多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解；它以全身内皮细胞功能失调为特征，全身小动脉的痉挛为表现；病因仍然不明.无有效的预防措施.分娩是唯一的有效医疗措施；现证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物.妊娠期高血压结论硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛，以及部位麻醉用于C/S有诸多好处，并被优先选用.在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险：可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍；全麻存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用;低剂量的阿斯匹林不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症.危重病人有创监测的必要性.妊娠期高血压患者的麻醉管理汇报人：1口腔颌面外科麻醉术后的护理Nursingcareafteranesthesiainoralandmaxillofacialsurgery汇报人：1目录Contents1全身麻醉的定义2口腔颌面外科全麻3颌面外科术后的护理01全身麻醉的定义单击添加节标题单击添加节标题单击添加节标题单击添加节标题全身麻醉(generalanesthesia)简称“全麻”，是指麻醉药作用于中枢神经系统并抑制其功能，使病人全身疼痛消失的麻醉方法。当麻醉药物在体内分解或排出后，病人逐渐清醒，不留任何后遗症。全身麻醉的定义ADDRELATEDTITLEWORDS抖音微信02口腔颌面外科全麻单击添加节标题单击添加节标题单击添加节标题单击添加节标题01030402手术失血过多口腔颌面部血管丰富，某些手术如血管瘤、神经纤维瘤及恶性肿瘤切除术，创伤大，时间长，出血多，应精确估计失血量，及时补充血容量，加强生命体征的监测，防止休克的发生。小儿与老年病人多口腔颌面外科手术的病人中，小儿、老年者占较大比例。小儿除如、呼吸道感染，且喂养困难，易致营养不良以及可能合并其他系统的畸形等，应选择合适的麻醉方法，并做好必要的抢救准备，老年人患恶性肿瘤者多，由于慢性消耗，往往体质较差，且常并发其他疾病如高血压、。麻醉与手术互相干扰由于口腔颜面外科的手术区域多数邻近口腔、鼻腔，而麻醉的操作与观察也在口、鼻部位，因此，手术与麻醉在一定程度上可能互相干扰。由于手术与麻醉操作占据头面部，紧急情况的处理常较普通外科手术的全麻更为困难。维持气道通畅比较困难口腔颌面外科病人因疾病因素导致张口受限或完全不能开口，给麻醉诱导和气管内插管带来了一定的困难和危险；呼吸道的分泌物、消化道的呕吐物不易吸出，可能引起呼吸道梗阻、窒息或发生吸入性肺炎等。因此，对口腔颉面外科病人的麻醉诱导用药和方法的选择必须谨慎。口腔颌面外科全麻ADDRELATEDTITLEWORDS03颌面外科术后的护理特点单击添加节标题单击添加节标题单击添加节标题单击添加节标题口腔颌面部手术多数涉及到口底、咽部、舌、颈部等紧邻上呼吸道上端区域，术后常有窒息情况发生，直接危及患者生命。保持呼吸道的通畅防止术后窒息，对于口腔颌面外科全麻术后患者尤为重要。引发呼吸道梗阻引起窒息的原因及护理措施有以下几方面颌面外科术后的护理特点ADDRELATEDTITLEWORDS全麻术后因患者意识未能完全清醒，不能将口腔分泌物及时吐出，加上口腔术后伤口渗血和全麻术后患者呕吐，易导致吸入性和异物阻塞性窒息，因此全麻术后应去枕平卧6h，头偏向一侧，有利于分泌物流出，并及时用吸引器吸出口鼻内分泌物、呕吐物全麻手术因插管时可能会机械性损伤或刺激咽喉部并发喉头水肿，特别是婴幼儿，拔管前应常规用地塞米松5～10mg静脉推注，拔管后可雾化吸入以减轻局部水肿，并在床旁准备气管切开包，如出现吸气性呼吸困难，并出现三凹征，呼吸时出现鸽哨音，应立即作气管切开口腔颌面部手术涉及到咽部、口底、颈部手术，尤其是肿瘤切除术后用皮瓣修复的手术，可出现深部渗血，加上手术创伤可引起口底,咽部广泛性水肿。即使是舌下腺、颌下腺、甲状舌管囊肿切除术，术后也可能因局部出血导致血肿压迫呼吸道，引起窒息。分泌物堵塞引起的呼吸道梗阻全麻插管引起的喉头水肿肿胀及组织移位引起的窒息颌面外科术后的护理特点ADDRELATEDTITLEWORDS术后创面的观察与护理极为重要，它是保证伤口愈合效果的关键。颌面外科术后的护理特点ADDRELATEDTITLEWORDS010304全麻未醒时,若患者出现有规律的吞咽动作,应注意口内伤口是否有渗血,面部伤口外敷料是否有渗出。伤口局部的观察与护理术后患者通常取平卧位,头正中制动,切忌头部左右扭转,以免血管位置改变,造成牵拉、痉挛、血栓的制动。保持口腔清洁，常规口腔护理每天两次。移植皮瓣的观察与护理对于手术创面较大者,为了消灭死腔、引流分泌物多采用负压引流,可促进皮