一例多发多发伤患者的护理时间年

一例多发多发伤患者的护理汇报人：花轩月汇报时间：204X年01业务学习概念

多发伤同一机械致伤因素≥2个解剖部位或器官损伤≥1处损伤危及生命或并发休克复合伤≥2个致伤因素≥2个解剖部位或器官损伤≥1处损伤危及生命致伤因素交通事故40.2%治安事件26.7%工业外伤20.3%多发伤的特点伤因复杂伤情重，受伤范围广，易漏诊，难处理病情变化快感染率高MODS发生率高致残率，死亡率高多发伤的特点123出现在伤后数分内，为即时死亡死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂此类病人往往来不及救治出现在伤后6-48小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”如抢救迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡这类病人是抢救的主要对象治出现在伤后数天或数周死亡原因为严重感染或多脏器功能衰竭颅脑损伤颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位头皮损伤颅骨骨折脑损伤颅脑外伤的种类头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤按骨折形态：线形骨折，凹陷性骨折

颅骨损伤

颅盖骨骨折按骨折部位：颅前窝骨折颅底骨折颅中窝骨折颅后窝骨折

原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤）脑损伤脑水肿

继发性脑损伤硬脑膜外血肿

颅内血肿

硬脑膜下血肿

脑内血肿头皮外伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤颅盖骨骨折定义：常因暴力直接作用于颅盖骨所致其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之颅盖骨折有3种主要形态，线性骨折粉碎性骨折凹陷骨折颅底骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅盖部颅底部

定义：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折颅底骨折颅前窝骨折表现:为眶周及球结膜下淤血斑(熊猫眼)，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状颅底骨折-颅中窝骨折颅中窝骨折表现:为耳后乳突部皮下淤血斑，Battle征脑脊液鼻漏、耳漏常合并面神经、听神经损伤症状底骨折-颅后窝骨折颅后窝骨折表现：可出现乳突部及咽后壁淤斑，偶尔可合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状summary骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下嗅神经、视神经（熊猫眼征）颅中窝鼻漏、耳漏乳突区(Battle征)听神经、面神经、

颅后窝无乳突区、咽后壁少见颅内血肿根据血肿部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿--硬脑膜外血肿多为脑膜中动脉损伤所致表现：意识变化：中间清醒期，呈现昏迷→清醒→再昏迷剧烈头痛、频繁呕吐定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失颅内血肿--硬脑膜下血肿出血多来自挫裂的脑实质血管损伤表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：１、明显意识改变，但中间清醒期不明显２、受伤多为对冲伤３、腰穿有血性脑脊液颅内血肿--脑内血肿为脑实质出血所形成的血肿表现：１、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显２、意识障碍长３、病情多变，易形成脑疝格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）睁眼（E）语言（V）运动（M）项目评分项目评分项目评分自主睁眼4回答切题5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2言语混乱3疼痛躲避4无反应1仅能发声2刺激后反常屈曲3无反应1刺激后反常过伸2无反应1颅脑损伤的分型国际通用标准为格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）Teasdale和Jannet于1974年提出睁眼（E）、言语（V）、运动（M）反应评分细节化：E1V1M1、E4V1M4分型轻型--13～15分（伤后昏迷时间＜20分钟）中型--9～12分（伤后昏迷20分钟·6小时）重型--3～8分（伤后昏迷＞6小时，或者伤后24小时内意识再次恶化并昏迷＞6小时）治疗原则外科手术治疗--血肿清除/去骨瓣减压/脑室引流监测颅内压，并且采取积极措施控制颅内压的升高减轻脑水肿亚低温脑保护降低脑氧耗癫痫的控制其他营养镇静镇痛防止并发症：肺部感染，应激性溃疡，电解质紊乱等颅脑损伤的治疗原则—维持脑组织灌注脑灌注压定义脑灌注压=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）正常脑灌注压为70~90mmH平均动脉压=舒张压+1/3脉压差脑灌注压在70~80mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显思考？？1.中间清醒期常见于哪种颅脑损伤?

(N1)2.出现鼻漏的颅底骨折类型是？(N2)3.常见颅脑损伤的类型？(N3)02护理查房基本信息姓名：XXX性别：男性年龄：48岁住院号：491145入科时间：2018-08-26诊断急性重型颅脑损伤（右侧额颞部硬膜外血肿；颅底骨折并脑脊液鼻漏，右耳漏；额叶脑挫裂伤；额顶骨、眶骨开放性骨折）鼻骨、鼻中隔骨折上颌骨骨折右侧尺桡骨粉碎性骨折闭合性腹腔内脏损伤（小肠系膜多出破裂、腹膜后血肿、肝尾状叶裂伤）肺挫伤全身多处软组织损伤现病史08-2522:25患者因“车祸致头面部流血2小时”急诊就诊，收住神经外科08-2523:30患者全麻下行开颅血肿清除术+鼻部清创缝合+口腔颌面清创缝合整形术08-2604:30患者腹腔内抽出咖啡色液体，会诊后在手术室全麻下行“剖腹探查术+肝修补术+小肠修补术”，术后转入ICU进一步治疗08-2606:30转入ICU后予呼吸机辅助呼吸，甘露醇+甘油果糖脱水降颅压；美平抗感染；醒脑静醒脑；神经节甘脂营养脑细胞；溴已新化痰；奥美拉唑护胃；谷胱甘肽爆肝；地佐辛镇痛；丙泊酚镇静等治疗既往史、个人史、家族史既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史个人史：无家族史：否认家族遗传病史五方面睡眠：患者医源性镇静状态饮食：暂禁食，胃肠减压二便：保留导尿，尿量3200-4000ml/d；暂无大便嗜好：无烟酒等不良嗜好自理能力：自理能力评分0分入科评估T：36.1℃，HR：92次/分，SPO2：85%BP：88/54mmHg双眼肿胀，青紫，双侧瞳孔等大等圆，2mm，对光反应灵敏带入头部皮下引流管一根，引出暗红色血性液体经口气管插管，呼吸机辅助呼吸,A/C模式带入胃管，胃肠减压引出咖啡色液体带入右锁骨下CVC置管，置入13cm,予CVP监测右上肢石膏绷带固定，局部肿胀，末梢皮温暖腹部伤口纱布覆盖，无渗血；带入肝下及盆腔引流管各一根引出暗红色液体带入保留导尿管，尿流率监测，尿色清全身散在多处软组织擦伤实验室检查血气分析：PH

7.31；PaO2239mmHg;PaCO231mmHg血常规：RBC3.65×1012/L;HB110g/L血生化：ALT70.6U/L;AST372U/L;白蛋白18.4g/L凝血系列：D-二聚体5.31μg/ml；APTT57.6S重点关注问题8-26严密监测患者意识变化8-26气道护理8-26潜在并发症观察：腹腔再出血、应激性胃溃疡、

中枢性高热，骨筋膜室综合症8-26各导管的护理8-27皮肤护理8-27预防VTE发生8-26严密监测患者意识变化床头抬高30度，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿和头面部水肿，避免不必要的搬动Q1h观察神志瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，如有异常，立即报告医生遵医嘱使用甘露醇125mlQ8H静滴降低颅内压使用去甲肾上腺素，保证脑灌注，维持MAP≥90mmHg置患者头偏向右侧，便于脑脊液耳漏引流，头下垫无菌棉垫，及时清除外耳道血迹及污垢，禁止棉球堵塞耳道；禁止经鼻吸痰遵医嘱使用镇静镇痛,减轻脑氧耗常用镇静评估工具（RASS）

分值状态

临床症状+4有攻击性有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩0警觉但安静清醒自然状态-1嗜睡不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3中度镇静对声音有反应（但无眨眼）-4重度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS镇静目标0

--28-26气道护理妥善固定经口气管插管，准确记录置管刻度床头抬高30度观察记录患者的呼吸频率、节律及人机配合情况按需吸痰，注意无菌操作开启湿化，根据痰液性状调整湿化灌温度Q6H监测气囊压力，压力维持25-32cmH20口腔冲洗，口腔护理一天4次保持积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水；管路污染及时更换遵医嘱监测血气；调整呼吸机参数后及时记录医护共同评估导管留置必要性，争取早日拔管8-26潜在并发症观察观察记录腹腔及盆腔引流管的色质量，如引流量>100ml/h或突然增多，引流液鲜红色，汇报医生及时处理胃管给予胃肠减压，观察引流液的色质量，如颜色为咖啡色或鲜红色，汇报医生并留取标本监测患者的体温变化，如体温高给予冰块物理降温，必要时使用冰毯每日评估右前臂石膏绷带固定的松紧度，观察右手末梢的皮肤温度及肿胀程度，如有异常，汇报处理8-26各导管的护理各引流管二次固定，做好10cm标记，防止导管脱出保持各引流管引流通畅，避免扭曲打折，Q2H挤压引流管，观察引流液色质量留置尿管，会阴护理BID,搬运时夹闭引流管，防止逆流感染；导尿管每2周更换CVC置管用无菌透明贴膜妥善固定，观察穿刺处有无红肿、渗血；贴膜每周更换；Q8H冲管，使用时注意无菌操作头部皮下引流管、腹腔和盆腔引流管穿刺处如有渗血及时换药定期更换引流袋，注意无菌操作8-27皮肤护理每班做好压疮评估，及时预报高危压疮尾骶部及两侧髋部给予泡沫敷贴保护保持床单干燥无碎屑，使用透气性好的棉布垫于小横单之上，潮湿或污染及时更换Q2h翻身，观察皮肤受压情况，给予背部尾骶部按摩，促进血压循环加强营养支持治疗8-27预防VTE发生每日做好VTE评估双下肢抬高，促进回流；每班评估双下肢有无肿胀，必要时检测下肢周径(膝上下10CM,差别＞0.5CM时有意义）尽量避免下肢穿刺；避免在同一部位反复穿刺卧床期间1-2小时变换体位一次，避免膝下垫枕过度屈髋加强肢体被动锻炼：人工（踝泵运动）/机械（气压泵）

护理小结08-29患者病情趋于平稳，GCS评分13分（E4V4M5），双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反应灵敏，脑脊液鼻漏耳漏已停止经口气管插管已拔除，予鼻导管吸氧5l/min胃肠减压无血性及咖啡色液体引出右前臂石膏绷带固定处末梢循环好，皮温正常，肿胀减轻各引流管在为通畅，引流量减少，颜色淡黄色无压疮及VTE发生，予继续对症治疗一例多发多发伤患者的护理汇报人：花轩月汇报时间：204X年多发性外伤的急救与护理汇报人：花轩月汇报时间：20XX一、定义多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。二、病因机械性的钝力和利器两大类.钝力包括各种原因的撞击,如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出,平时我院多发伤的病因主要是交通事故。三、分类1.头颅伤颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。2.颈部伤颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。3.胸部伤可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。4.腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。5.骨盆等多处骨折由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。6.软组织伤四肢或全身广泛撕裂伤。四、病理生理致伤因素和临床特征:1.多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。2各种致伤因素引起不同的生理特征。3.机体应激反应剧烈:由于失血失液,导致低血量性休克,兴奋交感-肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,以保证心脑能得到较好的血液灌注。4.高代谢状态:主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。五、临床特点1.伤情变化快、死亡率高

由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。2.伤情严重、休克率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。4.伤情复杂、处理矛盾多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。六、多发伤的三个死亡高峰1.第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。2.第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3.第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。七.紧急救护原则一.急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下:V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。二.早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C=cardiac(心脏),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。（一）先处理后诊断、边处理边诊断（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1.通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，如果不能及时接触堵塞，任何抢救都无济于事。2.循环障碍①低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。②心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。③张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。④开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。⑤连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。3.出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，夜市致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：①检查伤口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。三.多发伤的进一步诊治多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。1.颅脑损伤的处理先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250ml。2.胸部损伤的处理①以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。②创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。③气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。④病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察