危重病人血糖监测与控制

危重病人血糖监测与控制血糖监测要点应激性高血糖（SHG）治疗策略应激性高血糖（SHG）相关知识主要内容高血糖严格控制的重要性血糖血浆中的葡萄糖称血糖其浓度的正常值一般在(80～120mg/dL)

血糖基础知识血糖的来源食物中糖类的消化、吸收肝糖原分解非糖物质转化血糖升高血糖的去路氧化分解成二氧化碳和水，并释放能量合成肝糖原、肌糖原转化成脂肪、某些氨基酸等血糖降低血糖基础知识B细胞分泌胰岛素作用促进细胞摄取葡萄糖并：（1）促进葡萄糖氧化分解（2）促进葡萄糖合成糖原（3）促进葡萄糖转化为脂肪等非糖物质胰岛素还能够抑制肝糖元的分解和非糖物质转化为葡萄糖A细胞胰高血糖素作用促进肝糖原分解及一些非糖物质转化为葡萄糖（使血糖水平升高）分泌血糖调节危重病人的血糖有变化吗？为什么？应激性高血糖（SHG）机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为应激。机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（SHG）即是其中之一。SHGWHO认为：无糖尿病史患者入院后随机测量2次以上空腹血糖≥6.9mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。区别：糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋白(HbAlc)增高，而应激性高血糖的HbAlc不高。危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变内源性糖生成增加：糖异生增加糖去路受阻：胰岛素抵抗葡萄糖利用降低

应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，→促分解激素↑糖异生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解胰岛素分泌相对↓→胰升糖素/胰岛素比例失调危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变内源性糖生成增加：糖异生增加糖去路受阻：胰岛素抵抗葡萄糖利用降低1、胰岛素分泌相对性的减少2、胰岛素抵抗(IR）3、外周组织对糖的利用障碍SHG肾上腺糖皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素分泌增多靶细胞对胰岛素的反应性降低对血管系统的危害对水、电解质的危害对神经系统的危害对免疫系统的危害SHG对机体的影响：对代谢系统的危害高血糖增加患者的感染机会高血糖组正常血糖组74例烧伤无糖尿病患者高血糖组正常血糖组2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较高血糖对病人预后的影响从多动物、人的实验均证明高血糖同病人的预后密切相关有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程度同预后相关有人认为创伤、感染后48小时内的血糖水平同预后关系密切面临问题？血糖应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖？21世纪重症医学领域的重大发现重症医学脓毒症集束化治疗脓毒症休克早期目标治疗ARDS新通气策略强化胰岛素治疗CRRT免疫营养强化胰岛素治疗？2001年比利时鲁文大学的VandenBerghe教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在（80-110mg/dl）降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（ICU）患者病死率由8%降至4.6%。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一。重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖高血糖低血糖血糖波动死亡风险低血糖对脑的主要影响脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。

最新研究表明:重症患者的轻中度低血糖与病死率相关,血糖越低、病死率越高。

低血糖发生后10分钟左右血糖升高要及时捕捉低血糖瞬间！！低血糖危害重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖高血糖低血糖血糖波动死亡风险当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖。血糖波动大的危害

泵治疗和多次胰岛素皮下注射血糖控制比较血糖比较72h050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)

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12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII低血糖血糖控制胰岛素治疗的关键

良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡（1）对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0mmol/L，就应开始胰岛素治疗;（2）对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.8～10.0mmol/L；（3）为达到并维持控制危重患者的血糖,首选微量泵输注胰岛素;（4）为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测危重患者高血糖治疗的新指南ICU应用短效胰岛素控制血糖指南一、初始剂量：初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入维持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入维持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入维持＞33.310uivBolus,6u/hr泵入维持ICU应用短效胰岛素控制血糖指南二、血糖监测

对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3～4次血糖值在4.1～6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3~4次维持在4.7～7.7mmol/L之间，改为每4小时一次。ICU应用短效胰岛素控制血糖指南三、胰岛素泵入维持剂量的调整

血

糖胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不变不变6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0

知道末梢血糖监测的注意要点吗？哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确瓶装试纸开封后有效期为3个月血糖仪要定期检查、清洁、校准。测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有机溶剂，以免损坏仪器。正确的清洁方法用棉签或软布蘸清水擦拭，再用干棉签擦干。血糖仪需要校准的情况：1第一次使用新购买的血糖仪2使用新一批试纸条时3当怀疑血糖仪或试纸条出现问题时4当测试结果未能反映出您感觉的身体状况时5血糖仪严重摔跌后6每6个月与检验科进行一次结果比对①末梢(手指)循环差：可采取温水洗手、垂手臂等；②采血的深度不够：根据自身情况采用不同的采血针头；③挤血的技巧没掌握：挤血用力处应在取血点至少0.5cm以上；挤血时可以看到出血点处的皮肤充血（如果距离出血点太近的地方用力挤血,血管被“压扁”了,怎么能挤出血来呢?