中医骨科肱骨近端骨折中医诊疗方案

中医骨科肱骨近端骨折中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》(ZY／T001．9—94)（1）有外伤史。（2）好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。（3）局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑，疼痛，压痛，功能障碍，可触及骨擦音和异常活动。（4）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版，2009年）（1）局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。（2）需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位，但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者，可采用经胸投射法拍片。（3）肱骨近端骨折的Neer分型：Ⅰ型：无移位或移位小于1cm或成角小于45°；Ⅱ型：解剖颈骨折（2部分骨折）；Ⅲ型：外科颈骨折（2部分骨折）；Ⅳ型：大结节骨折（2、3、4部分骨折）；Ⅴ型：小结节骨折（2、3、4部分骨折）；Ⅵ型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折）。（二）骨折分期及证候诊断1.症候诊断1.1血瘀气滞证：伤后1周一2周。血离经脉，局部瘀肿明显，疼痛较甚。瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。1.2瘀血凝滞证：伤后2周一4周。瘀血未尽，筋骨未复。1.3肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。2.分型2.1外展型骨折：比较多见。跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上传导至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离。多向内成角。2.2内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传到至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。2.3粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见严重，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松，导致肱骨近端断裂成几块。二、治疗方法（一）手法复位：适用于有移位的肱骨近端骨折。1.外展型骨折三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉。屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。2.内收型骨折外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。3.骨折合并关节脱位一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90°一150°，拔伸牵引10分钟一20分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之。二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患者腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下己摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。（二）外固定1.三角巾悬吊：适用于无移位骨折或不全骨折。2.超肩关节夹板固定：适用于复位后相对稳定骨折。固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板可在上端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫3—4今放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出位置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨近端骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。夹板固定时间约4周-5周，当骨折临床愈合后拆除。3.牵引：对移位明显的不稳定骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢骨牵引悬吊牵引3周，肩关节置于前屈位，其外展或内收角度视移位情况而定，牵引重量约2kg一4kg。4.外展支架固定：适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置在外展支架上。指导患者体位保持，病人卧姿时以三角垫置于患肢肘关节下，将患肩与上身保持同一平面，减小骨折再移位几率。（三）手术治疗：主要方法包括：经皮克氏针固定，钢板内固定、髓内钉固定、微创技术锁定钢板固定以及肱骨头置换手术。适用于骨折移位较大不能复位，或复位失败的病例。（四）药物治疗1.中药汤剂辨证内服（1）骨折早期治疗（伤后1-2周）治法：行气活血，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。基础方：当归12g川芎9g生地12g桃仁9g红花12g白芍12g荆芥12g防风12g功效：活血化瘀、消肿止痛用法：125ml2次/日口服。小孩和老年人适量减半。优化解读：骨折初期，骨断筋伤，血溢脉外，瘀血停滞。骨伤科疾病认为活血化瘀法具有不可替代的重要作用。“瘀血”既是骨伤疾病的致病因素，又是病理产物。临床根据发病的内外因素以及患者个体差异，制定出理气活血、益气活血、散寒活血等治法，辅以荆芥、防风等风药达到治血先治风，风行血自