《肿瘤患者常用静脉药物输注管理》征求意见稿

1肿瘤患者常用静脉药物输注管理本文件规定了肿瘤患者常用静脉药物输注管理的基本要求、操作要求、静脉治疗相关并发症及处理、职业防护和废弃物处理。本文件适用于各级各类医疗机构注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T313-2019GB39707-2020WS/T433-2023医护人员手卫生规范医疗废物处理处置污染控制标准静脉治疗护理技术操作标准GBZ/T213-2008血源性病原体职业接触防护原则3术语、定义下列术语及定义适用于本文件。3.1静脉输液intravenoustherapy将各种药物，通过静脉注入血液循环的治疗方法，常用工具包括：注射器、输液器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。3.2中心静脉导管centralvenouscatheter经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3.3经外周静脉置入中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheter经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。3.4输液港(植入式给药装置)implantablevenousaccessport完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。3.5无菌技术aseptictechnique在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技3.6药物渗出infiltrationofdrug静脉治疗过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。3.7药物外渗extravasationofdrug2静脉治疗过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。3.8药物外溢spillofdrug在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。3.9普通输液器generalinfusiondevice即非精密过滤输液器，是我国最早使用的一次性输液器，价格便宜，使用广泛。其使用纤维素滤膜,不能进行精确的孔径分级,使用超过一定量时,或遇酸遇碱后,纤维脱落产生大量不溶性微粒造成自污染。所以仅少数静滴化疗药物适合使用普通输液器。3.10精密过滤输液器precisioninfusiondevice精密过滤输液器滤膜选用核孔滤膜,具有双层过滤介质,纳污能力强、滤孔规则、均匀、过滤精度高、不产生异物脱落,对药液吸附性小等优点。因此对微粒可有效过滤,减少局部刺激,防止局部疼痛和静脉炎等方面具有明显的优势,对消除不良反应具有突出的功效。3.11避光输液器lightavoidanceinfusiondevice光照是影响药物稳定性的重要因素，光照可加速药物的氧化，引起药物光化降解，不仅降低了药物的效价，而且可产生变色和沉淀，严重影响药物的质量，甚至增加了药物的毒性。所以避光输液器通过在管路中添加可以吸收紫外线的避光剂，避免药物发生分解。3.12刺激性药物stimulatingdrugs一类能引起静脉或局部组织刺激性或炎性反应的化学药物。3.13发疱性药物pemphigousdrugs一类能引起皮肤、黏膜起疱、溃疡或坏死的化学药物，包括抗肿瘤药物和非细胞毒性药物，其中抗肿瘤药物种类比较多，主要包括蒽环类药物、植物碱类药物及抗肿瘤抗生素类药物。3.14静脉药物配置中心PharmacyIntravenousAdmixtureServices，PIVAS是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质的产品和药学服务的机构。3.15静脉输注顺序orderofintravenousinfusion静脉输注原则包括先快后慢、先盐后糖、先胶体后晶体，静脉输液通常用于一些重疾疾病的治疗，是抢救危重患者，维持患者体内环境平衡和酸碱代谢平衡的一种重要手段。3.16输液泵infusionpump输注泵是一种智能化的输液装置，是利用机械驱动力准确控制输液滴数或输液流速，保证剂量精准且安全进入患者体内的一种专用医疗设备。输注泵在临床的应用，大大提高了输注的准确性、安全性及护理质量。4缩略语3下列缩略语适用于本文件。PICC：经外周静脉置入的中心静脉导管（Acentralvenouscatheterplacedthroughtheperipheralvein）PORT：输液港（Infusionport）PIVAS：静脉药物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServices）CVC:中心静脉导管（Centralvenouscatheter)5基本要求5.1应在静脉药物配置中心洁净环境中完成静脉药物的配置和使用。静脉药物配置中心工作人员，应每三个月检查血常规，如有异常应轮换工作岗位。5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士，并应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训。5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。5.4定期更新抗肿瘤药物信息，包括新上市。药物禁忌症变更等，确保药物信息的准确性和时效性，对抗肿瘤常见药物静脉输注知识定期考核，同时加强抗肿瘤新药物的学习。6操作程序6.1基本原则6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种及以上方式的身份识别，询问过敏史。6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。6.1.3使用抗肿瘤药物时，应至患者床边，进行双人核对。6.1.4静脉输液应遵循无菌技术操作原则。6.1.5操作前后应执行WS/T313-2019规定，不应以戴手套取代手卫生。6.1.6静脉输注抗肿瘤药物前评估患者静脉情况，了解化疗方案，与患者沟通，签署知情同意书，建立合适的静脉通路。6.1.7根据输液器材质与药物之间相容性、孔径大小、是否避光等选择正确输液器6.1.8根据药物性质、患者年龄、身体状况等因素，做好预处理，安排输液顺序，设定合适的输注速度，必要时使用输液泵控制输液速度，合理使用心电监护。6.2操作前评估6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注通路和输液器。对于多周期治疗、药液PH小于5或大于9、高渗透性、血管活性药、刺激性、发泡性药物建议通过PICC或PORT进行输注，对拒绝置管患者签署知情同意书。6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，宜选择管径细管腔少的导管。6.2.3一次性静脉输液钢针可用于单次给药，腐蚀性药物、刺激性药物不应使用一次性静脉输液钢针。6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜持续静脉输注具有刺激性或发疱性的药物。6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血流动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血流动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.3穿刺应按照WS/T433-2023的要求进行操作。6.4给药前预处理6.4.1测量生命体征，用药前测量患者生命体征如：体温、脉搏、心率、血压、血氧饱和度等，如有异常及时告知医师处理并记录于护理记录单上。46.4.2指导患者禁冷，在使用铂类药物如“奥沙利铂”期间告知患者应做到四肢保暖，需“禁冷---禁铝”。6.4.3佩戴冰手（脚）套，白蛋白紫杉醇化疗易导致出现感觉神经毒性反应，为预防手脚麻木，在患者使用白蛋白紫杉醇化疗当天，输注药物期间穿戴冷冻手套和鞋套，减少手脚部位的血流量，降低毛细血管的通透性。6.4.4预防恶心、呕吐，对于高致吐风险的抗肿瘤药物，在输液前应根据药品说明书及相关指南的指引进行预处理用药。6.4.5预防药物过敏，抗肿瘤药物过敏反应在临床偶有发生，以铂类和紫杉类为首，一旦发生后果十分严重，因此在用药前需了解用药过敏史、预防性使用抗过敏药物、药液应现配现用，控制输液速度等。6.5输注过程中输液器的选择6.5.1普通型输液器：用于常规输液，包括营养液和药物输送。6.5.2精密过滤输液器：用于输注化疗药物、中药制剂、儿童、老年、心血管病患者、危重患者和长期需要输液的患者。根据临床需要选择不同孔径的精密过滤输液器。6.5.3避光输液器：药品说明书中要求输注过程需要避光的药物，建议使用避光输液器。6.5.4自动排气型输液器：具备自动排除气泡的功能，确保输液过程中不会有空气进入血管。6.5.5特殊药物选用输液器材质要求：考虑其材质成分与药物之间的相容性，注意有无输液器增塑剂析出隐患、是否会发生药物吸附等，故选择时应参照药品说明书推荐，如无推荐的，则结合药物特性根据有关指导原则选择。紫杉醇注射液不应接触聚氯乙烯塑料（PVC）装置、导管或器械。稀释的紫杉醇溶液应贮藏在玻璃瓶、聚丙烯瓶或（聚丙烯、聚烯烃类）塑料袋，应当采用不含PVC的输液器。6.6输注安全与监控6.6.1静脉输注应遵循无菌技术操作原则。6.6.2输注前至患者床边双人核对患者信息、药物名称、剂量等，确保无误。6.6.3给药顺序：抗肿瘤化疗方案的给药顺序应优先根据药品说明书及相关指南推荐，其次考虑三方面因素的影响：药物相互作用原则、细胞动力学原则、药物刺激性原则。6.6.4输注时间（滴速）：药物输注时间（滴速）可影响药物的稳定性与有效血药浓度，或引发不良反应的发生，建议严格参照药品说明书执行。必要时使用医用输液泵调节滴速。6.6.5输注过程中应密切监测患者的生命体征，应定时巡视，观察患者有无输液反应，对于化疗药物及首次输注的靶向药、免疫治疗药应常规给予心电监护。6.6.6药物渗出或外渗处理：输入刺激性、高渗透性液体、血管收缩药物、阳离子溶液、碱性溶液及化疗药物过程中，应注意观察穿刺周围以及沿着血管走行上下方部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。发生渗出或外渗，应根据药物性质及外渗程度进行治疗药物和治疗措施的选择。6.6.7护理记录单上记录患者输注的药物、健康宣教、生命体征、不良反应及处理措施等。6.6.8大部分抗肿瘤药物用药是遵循临床试验用法或参考体外研究结果，对于处于临床试验药物，应于临床实验员及主治医师沟通确认输液流程。6.7静脉导管的维护应按照WS/T433-2023的要求进行操作。6.8患者健康教育与指导6.8.1对患者进行药物输注的相关知识教育，使其了解药物的作用、可能的副反应及应对措施。6.8.2指导患者进行适当的运动、饮食等方面的调整，提高药物治疗效果和身体康复能力。6.8.3提供心理支持，帮助患者缓解焦虑、恐惧等不良情绪。6.9质量控制与评估6.9.1建立完善的质量控制体系，确保药物输注过程的质量和安全。6.9.2定期对药物输注过程进行评估和审计，发现问题及时整改。6.9.3收集和分析药物输注过程中的相关数据，为药物选择、配置和输注器的选择提供最优方案。7静脉治疗相关并发症及处理7.1静脉炎7.1.1应拔出留置针，可暂时保留PICC、PORT；及时通知医师，给予对症处理。7.1.2应抬高患肢，避免受压，必要时应停止在患肢静脉输液。7.1.3应观察局部及全身情况变化并记录。7.2药物外渗7.2.1一旦发生，立即停止药物推注或输注，保留注射针头；回抽残留的药物，回抽的血及液体量以3˜5ml为宜；在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂再拔针。7.2.2抬高患肢24～48h，避免局部受压，促进血液回流，减少局部组织肿胀。7.2.3根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷或50%硫酸镁湿敷。7.2.4观察渗出后外渗区域的皮肤衍射、温度、感觉等变化及置管侧关节活动和远端血运情况。观察时间不少于10d。7.3输液相关反应7.3.1发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。7.3.2密切观察病情变化并记录。7.3.3在使用抗肿瘤药物过程中，一旦出现过敏反应，无论是不是药物导致的，都应该先停止输注，观察患者的各项生命体征，如体温、心率、血压等，只有在过敏反应得到有效控制后，在医生的指导下才能考虑是否继续使用。7.3.4积极治疗：主要包括抗过敏、退热、升压、抗休克等治疗，在喉头水肿或休克的情况下，还可能需要采取气管切开、呼吸肌辅助呼吸等措施。7.3.5正确保留原有药液，根据药品特性及病人情况决定是否继续使用。8职业防护8.1针刺伤防护针刺伤防护操作应按GBZ/T213-2008执行。8.2抗肿瘤药物防护应按照WS/T433-2023的要求进行操作。9废弃物处理抗肿瘤药物输液器使用过程中产生的废弃物应按照GB39707-2020的规定处理。610附录A（规范性）本文件以药品说明书为依据，结合文献进行了如下总结（表1、2、3、4、5）表1临床肿瘤患者常用静脉使用避光输液器输注的药物感配制液4℃下使用PVC输液袋和表2临床肿瘤患者常用静脉使用精密过滤输液器输注的药物7表3临床肿瘤患者常用静脉使用普通输液器输注的药物表4临床肿瘤患者常用静脉药物输注时间8滴注反应，总剂量的5%应在成，总滴注时间90分钟。水至少30分钟以上表5临床常见抗肿瘤药物输注顺序9PCF、TPF(紫杉醇/多西他赛+顺铂+5FOLFIRI(伊立替康+5-氟尿嘧啶参考文献[1]谭志美,郑春茂,王安发,周西滢,成浩.临床常见静脉输注用抗肿瘤药物的输液器选择[J].肿瘤药学,2022,12(03):400-408.[2]何文萃.静脉用单抗类抗肿瘤药物的输液器选择[J].医药卫生，20227）.[3]某院静脉用抗肿瘤药物给药全程质量控制的实践探索[J].中国医疗管理科学.2023（4）[4]