《围手术期患者转运交接闭环信息管理要求》征求意见稿

1本文件规定了手术患者围手术期转运交接闭环信息管理要求，包括交接流程、信息系统要求、信息闭环管理、质量控制与持续改进。本文件适用于指导医疗机构对手术患者围手术期转运交接实施过程中的闭环信息管理规范以及信息系统的开发、使用、数据管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T34960.5-2018信息技术服务治理第5部分:数据治理规范3术语和定义下列术语及定义适用于本文件。3.1围术期从决定患者需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期，包括术前、术中和术后3个阶段。3.2手术患者转运患者术前从病房、急诊室、监护室等区域到手术室及术后从手术室到麻醉复苏室、病房、监护室的整个过程。3.3手术患者交接手术患者发生转运，医务人员对手术患者情况的交接过程。4缩略语下列缩略语适用于本文件。PDA：个人数码助理（PersonalDigitalAssistant）ICU：重症监护病房（IntensiveCareUnit）PC:个人计算机（PersonalComputer）PACU:麻醉复苏室（Post-anestheticcareunit）25手术患者围术期转运交接流程5.1概述手术患者围术期转运交接包括术前患者转运交接流程和术后患者转运交接流程。术前患者转运交接基本流程包括接患者通知、转运前准备、病房患者交接、等待间交接、入手术间前交接、入室后核对等环节；术后患者转运交接基本流程主要包括复苏室交接、转运前通知，回病房/ICU交接环节。5.2手术患者围术期转运交接流程手术患者围术期转运交接流程见图1、图2。图1入手术室转运交接流程36信息系统要求6.1工作流程应至少包括获取手术患者的手术安排信息，制定患者转运计划、实施患者转运任务，过程监控与质量效率评估环节。6.2信息系统宜为不同医务人员提供符合其工作场景的功能应用和适配终端。6.3信息系统包括手术室护士工作端、病房护士工作端、转运人员（有资质的医院工作人员）工作端、复苏室工作端、麻醉医生工作端、协同科室工作端。6.4转运交接相关医务人员使用各自的工作终端进行业务操作，终端系统可由医务部、护理部、信息科等部门联合管理。6.5各交接环节确认信息无误后由交接双方在PDA等工作终端上签字确认。6.6信息系统自动可记录各交接环节签字确认时间。6.7转运交接各环节记录的患者信息交接人签字信息自动存入电子化病历归档保存。7闭环信息管理7.1入手术室的转运交接47.1.1手术室护士确认需要转运至手术室的患者并通知转运人员。7.1.2将接送患者任务通知发送到病区工作站终端和转运人员工作终端。7.1.3转运人员接单，信息系统自动提示任务接收。7.1.4病房交接时转运人员与病房护士应使用PDA等工作终端扫描患者腕带，共同核对患者身份信息。患者身份识别应满足如下要求：——至少同时使用2种信息识别患者身份，如患者姓名、性别、出生年月、身份证号、住院病历号等，其中必须包含住院病历号。——至少同时使用2种方法识别患者身份，如开放式提问、使用PDA扫描腕带二维码、核对床头信息、核对腕带。7.1.5病房交接时转运人员与病房护士根据《手术患者转运交接单》（见附录A）的相关内容进行逐项核查，确认无误后双方在PDA等工作终端上签字确认。7.1.6转运环节应确保可追溯，包括转运人员、患者信息、接送目的地等。7.1.7转运环节应设置异常信息预警提示，如接送超时等。7.1.8入手术室交接时手术室责任护士与转运人员使用PDA等工作终端扫描腕带，共同核对患者身份信息。7.1.9入手术室交接时手术室责任护士与转运人员根据《手术患者转运交接单》的相关内容进行逐项核查，确认无误后双方在PDA等工作终端上签字确认。7.2出手术室的转运交接7.2.1患者出手术室前，手术室护士根据《手术患者转运交接单》的相关内容，使用PDA扫描腕带核对患者身份信息和其它相关信息(见附录B)并签字确认。7.2.2入PACU交接时，麻醉复苏室护士与手术室护士应使用PDA等工作终端扫描腕带核对患者身份信息及其它相关信息并确认签字。7.2.3出PACU交接时，麻醉复苏室护士与转运人员使用PDA等工作终端扫描腕带核对患者身份信息及其它相关信息并确认签字。7.2.4回病房/ICU交接时，转运人员与病房护士使用PDA等工作终端扫描腕带共同核对患者身份信息及其它相关信息并确认签字。7.2.5出手术室转运交接流程中每个环节交接双方应对异常信息进行及时核实与修正或补8质量评估与持续改进8.1应能追溯到每一项患者转运交接任务的执行情况，包括每个交接环节签名确认的信息内容和时间点。8.2可通过信息系统进行转运交接的过程与结果管控如个人工作量、工作时长等。8.3可定期查询转运交接工作量、质量、效率指标进行综合分析。8.4相关职能科室（包括但不仅限于医务处、手术室、麻醉科、信息科等）定期根据数据分析结果进行持续改进。5手术转运患者转运交接记录单手术患者转运交接记录单姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：□住院号□腕带过敏史□无□有□术前诊断手术标识：□正确标记□无需标记感染：□无□HIV□MDR□特异性感染意识：□清醒意识障碍：□嗜睡□昏睡□昏迷□非月经期□膀胱排空去除：□假牙□眼镜含隐形□金属物品□首饰□指甲油、口红皮肤：□完整□破损部位/状态/面积/：□过敏实验□备皮静脉通路：□无□外周静脉□中心静脉管路：□无□气管插管□胃管□尿管□其它：知情同意书：□手术□输血□麻醉手术带入：□病历□术中用药□病员服□影像学资料交接人员签名：6手术患者转运交接各环节核查交接内容患者转运交接各环节核查交接内容见图B.1。图B.1患者转运交接各环节核查交接内容7参考文献[1]张萍,苏泉冰,王军.《NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南（2023V1版）》更新解读[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(07):939-944.[2]中华护理学会手术室护理专业委员会，手术室护理实践指南[M].北京:人民卫生出版社，2023.[3]陈国立,奚慧琴,陈哲颖,等.手术室运营管理研究进展[J].护理研究,2023,37(23):4267-4271.[4]NYGAARDAM,HAUGDAHLHS,BRINCHMANNBS,etal.InformationconcerningICUpatients'familiesinthehandover-Theclinicians'《gameofwhi