病历委托书模板授权查阅病历

病历委托书模板授权查阅病历合同编号：__________甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗纠纷处理办法》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就甲方委托乙方查阅病历事项，达成如下协议：一、委托事项2.甲方授权乙方在必要时复制病历资料，以便于更好地进行医疗纠纷处理或保险理赔等事宜。二、查阅时间1.乙方应在甲方提出查阅请求后的__________个工作日内，到甲方指定的医院查阅病历。2.如乙方因特殊情况无法在规定时间内完成查阅，应提前向甲方说明原因，并协商延期。三、查阅方式1.乙方应按照甲方的要求，到医院的患者服务窗口或相关部门，出示本合同及有效身份证件，办理查阅手续。2.乙方在查阅过程中，应遵守医院的规章制度，不得损坏、泄露患者隐私等。四、查阅费用1.甲乙双方协商确定，乙方查阅病历的费用为人民币__________元整。2.乙方应在查阅前向甲方支付上述费用，甲方提供正式发票。五、保密条款1.乙方应对查阅的病历资料予以保密，不得向任何第三方透露患者信息及病历内容。2.乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。六、违约责任1.任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金。2.本合同的违约金计算方式为：违约方应支付的赔偿金=违约行为所造成的损失金额×违约方应当承担的赔偿责任比例。七、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。八、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年，除非一方提前终止本合同。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.病历资料2.有效身份证件3.赔偿金计算公式说明二、违约行为及认定：1.违反合同约定的查阅时间2.未按约定方式进行查阅3.泄露患者隐私或损坏病历资料4.未支付查阅费用5.未履行保密义务6.其他违反合同约定的行为三、法律名词及解释：1.合同法：《中华人民共和国合同法》2.医疗纠纷处理办法：《中华人民共和国医疗纠纷处理办法》3.病历：患者在医院就诊的详细记录，包括病史、检查报告、治疗记录、用药记录等4.查阅：甲方授权乙方查看病历资料的行为5.保密义务：乙方对查阅的病历资料予以保密，不得向任何第三方透露患者信息及病历内容6.违约金：违约方应支付的赔偿金，根据违约行为所造成的损失金额及违约方应当承担的赔偿责任比例计算四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方无法在规定时间内完成查阅解决办法：提前向甲方说明原因，并协商延期2.乙方损坏或泄露患者隐私解决办法：乙方承担相应的法律责任，支付赔偿金3.甲方未支付查阅费用解决办法：甲方在查阅前支付费用，否则乙方有权拒绝查阅4.双方发生争议解决办法：通过友好协商解决，协商不成的，向有管辖权的人民法院起诉五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查阅自己在医院的病历资料2.甲方为患者家属，需要查阅患者