河北慈善联合基金会“生命树”脑瘫救治项目贫困儿童救助申请材料

PAGEPAGE8“生命树”脑瘫救治项目患儿救助申报材料真实性声明本人提交（救助儿童姓名：________）如下材料：1.申请人授权声明2.“生命树”脑瘫救治项目患儿申请表3.身份证明4.家庭贫困经济证明5.家庭故事（详细填写家庭故事有助于您救助申请的通过）6.其它：（其他证明、材料可附在第6栏，如低保证明、残疾证复印件、同村人证明等）我保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人签字：___________________年______月______日电子邮箱或QQ:联系方式：申请人授权声明依据《民法通则》、《未成年人保护法》，申请人对“生命树”脑瘫救治组委会特别授权如下：一、申请人许可“生命树”脑瘫救治组委会公布患儿姓名、年龄、家庭住址、就读学校等个人信息用于公益策划和宣传。二、申请人许可“生命树”脑瘫救治组委会对患儿的照片、录像录音等个人资料享有永久使用权，但仅限于公益行为；三、申请人许可“生命树”脑瘫救治组委会将救助策划所拍摄的带有患儿及其家属的图片和照片授权并许可“生命树”脑瘫救治组委会用于各种媒介下使用;并同意根据公益用途进行合理的改动和加工。四、申请人同意“生命树”脑瘫救治组委会授权第三方将带有申请人肖像的影像资料、个人信息适当的运用文字或其它描述性语言的支持，用于募捐、新闻发布、公益宣传等法律许可的用途。五、以上授权期限为永久。授权使用范围包含但不限于报纸、宣传册、海报、电视、电影、互联网、电子终端产品、图书、杂志、期刊等。授权使用地域为世界范围；六、本授权条款均遵照中华人民共和国有关法律、法规及规章执行；我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。申请人签名：______________________年______月______日

“生命树”脑瘫救治项目患儿姓名性别民族照片粘贴处出生年月儿童身份证号监护人姓名监护关系户口所在地省市县村联系电话现居住地址工作单位脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神是否为早产儿□是□否有无癫痫□有□无做过的检查□CT□核磁共振生产时是否缺氧□是□否主要家庭成员情况姓名关系职业月平均收入家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受其他保险□无医疗保险当地执行团队审核意见审核人：公章年月日组委会审核意见及签章审核人：公章年月日患儿申请表备注：本申请表的递交与受理并不代表该申请表一定得到获批。身份证明患儿的身份证明：含儿童身份证号的户口本（页）或身份证复印件或出生证粘贴处（如患儿没有以上身份证明，请提供其他可证明材料）申请人（监护人）的户口和身份证明：户口复印件粘贴处（必填）身份证复印件粘贴处（必填）脑瘫的诊断证明复印件粘贴于本页目前治疗方法及每月治疗费用之前接受过的治疗（说明何时、何处、接受过何种治疗）家庭贫困经济证明请详细说明申请人家庭贫困情况及经济收入情况以上情况属实，特此证明。签字：联系方式：单位（盖章）：年月日1.本页由患儿所属单位、乡（镇）政府或街道居民委员会填写；2.如有低保证明，请将复印件一并附上。家庭故事1、提供家庭房屋照片3张，患者生活照1张；2、介绍家庭贫困原因（包括家庭经济收入来源和支出情况），孩子病情发现及求医过程。3、详细填写家庭故事有助于您救助申请的通过（如此页不够可另附信纸）。“生命树“脑瘫救治项目申请说明（本页以下不打印）

河北慈善联合基金会“生命树“脑瘫救治项目旨在为河北省内贫困脑瘫患儿提供医疗及救助款项，“生命树”脑瘫救治项目组委会作为该项目的省级执行机构，现接受贫困脑瘫儿童家庭的申请，相关事宜如下：

一、救助对象申请条件

1.12周岁（含）以下的脑瘫儿童；

2.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线的贫困家庭、单亲家庭或异地工薪家庭；

3.目前未接受来自政府、团体或个人所提供的康复或者医疗等大额救助（其救助额未超出所需康复费用的50%以上）；

4.愿意到“生命树”脑瘫救治组委会指定的爱心医院接受所提供的相关治疗；

二、救助形式

由“生命树”脑瘫救治组委会指定的爱心医院为每个被救助患儿量身制订治疗方案；组委会为每名患儿提供1—3万（不超过3万元）的救助款项，款项将按患儿治疗疗程（约半年时间）分期打入爱心医院账户。其他治疗费用需要患儿监护人自行承担。

三、申请原则

1．符合申请条件的儿童向我机构提出申请，并提交申请表和申请材料

2．出现下列情形之一者，取消受助资格：

（1）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭经济收入者或隐瞒本项目其他需申报信息者；

（2）经证实，受助家庭未按约定将救助款用于指定受助人的；

（3）非本人或非监护人或非照顾者代报申请的；

（4）其他不属于本项目补助范围的情形。

四、申请流程

(一)准备申请资料

1.填写申请表：登录河北慈善联合基金会官方网站（http://）下载申请表格，并按要求进行填写。

2.准备以下相应申请资料各一式两份，并填入申请表中：

（1）患者的户口或身份证明复印件；

（2）患者在县级以上医院的诊断证明或相关诊断的病历复印件；

（3）患者父母（或监护人）的户口证明和身份证复印件；

（4）当地村委、乡（镇）政府或街道居委会盖章的贫困证明；

(二)资料递交

申请材料准备好后，给组委会邮寄(地址：石家庄市新石中路375号金石大厦C座064邮箱)一式两份的纸质版申请资料或将填好的申报材料扫描成图片格式发至组委会邮箱（cishanlianhe@）。

(三)资料审核

组委会汇总申请资料后，将进行终审.审核通过后，组委会将在河北慈善联合基金会官网公示入选名单，接受公众咨询监督。

(四)成功申请，完善手续

公示无异议后，组委会将与已确定的受助儿童的监护人或其照顾者签订协议。

五、申请时间

本年度项目活动期限为2013年2月1日至2014年2月1日，申请时间为：2013年4月13日开始，至2013年6月12日17：00结束。申请人请在截止日期前将申请资料递交至组委会。

如果申请人在2013年6月30日之前还没有获得救助确认信息，则视为在本期未获得救助。

六、重要说明

1.组委会可接受脑瘫儿童家庭申请，请勿重复提交申请至其他机构，否则将取消受助资格；

2.救助的申请人必须为脑瘫儿童的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责；

3.申请表的递交并不代表已经获准得到补贴，由于资金有限，组委会将会按照家庭困难程度进行选择。

4.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，